CFMS血栓彈力圖心內(nèi)科

CFMS血栓彈力圖心內(nèi)科第1頁(yè)/共58頁(yè)心血管醫(yī)療領(lǐng)域大型上市集團(tuán)公司介入耗材-診斷試劑-藥品-設(shè)備全產(chǎn)業(yè)鏈樂(lè)普醫(yī)療樂(lè)普科技專(zhuān)業(yè)——專(zhuān)注心血管領(lǐng)域開(kāi)發(fā)15年創(chuàng)新——技術(shù)、產(chǎn)品媲美進(jìn)口同類(lèi)產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)第2頁(yè)/共58頁(yè)目錄血栓彈力圖簡(jiǎn)介與常規(guī)凝血檢測(cè)的區(qū)別圖形與報(bào)告單臨床應(yīng)用第3頁(yè)/共58頁(yè)血栓彈力圖發(fā)展過(guò)程TEG發(fā)明(1948)肝移植采用TEG技術(shù)(’80s)198019902000心血管手術(shù)采用TEG技術(shù)(’95–’96)TEG?5000系統(tǒng)獲得專(zhuān)利(‘00)診斷樹(shù)獲得專(zhuān)利(’03)1995全院化應(yīng)用血小板圖獲得專(zhuān)利(‘04)成為肝移植標(biāo)準(zhǔn)化臨床治療手段TEG在55個(gè)國(guó)家使用國(guó)內(nèi)外核心期刊文章有近3000篇，其中中國(guó)人寫(xiě)的近200篇。國(guó)產(chǎn)西芬斯上市

(‘12)第4頁(yè)/共58頁(yè)血栓彈力圖國(guó)內(nèi)發(fā)展2007年6月：衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄》。2009年8月：上海醫(yī)保，費(fèi)用280元。TEG：上海近50家二、三級(jí)醫(yī)院；CFMS：新華、長(zhǎng)海、紅房子、市一、華東等。主要應(yīng)用科室：輸血、麻醉、神內(nèi)、神外、心內(nèi)、心外、普外、骨科、急診、ICU、產(chǎn)科、腫瘤科等。第5頁(yè)/共58頁(yè)血栓彈力圖功能用物理方法模擬人體內(nèi)環(huán)境下凝血、纖溶。迅速判斷患者是否存在高凝、低凝、纖溶亢進(jìn)，并分析形成原因。實(shí)現(xiàn)凝血因子啟動(dòng)、血小板聚集、纖溶的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，提供患者真實(shí)凝血全貌。第6頁(yè)/共58頁(yè)目錄血栓彈力圖簡(jiǎn)介與常規(guī)凝血檢測(cè)的區(qū)別圖形與報(bào)告單臨床應(yīng)用第7頁(yè)/共58頁(yè)凝血途徑第8頁(yè)/共58頁(yè)XIIIXIIIa可溶性纖維單體血小板聚集(GPIIb/IIIa+纖維蛋白原)強(qiáng)的血小板-纖維蛋白網(wǎng)纖維蛋白網(wǎng)弱的血小板血塊弱纖維蛋白血塊血小板聚集+纖維蛋白網(wǎng)血塊發(fā)展血小板被激活纖維蛋白原靜止的血小板凝血活酶血栓形成過(guò)程第9頁(yè)/共58頁(yè)常規(guī)凝血檢測(cè)項(xiàng)目活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）：檢測(cè)的是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，檢測(cè)到二因子激活纖維蛋白原結(jié)束凝血酶原時(shí)間（PT）：檢測(cè)的是外源性凝血系統(tǒng)，檢測(cè)到二因子激活纖維蛋白原結(jié)束纖維蛋白原（FIB）：主要反映纖維蛋白原的含量，不能反映纖維蛋白原功能凝血酶時(shí)間（TT）：主要反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白的時(shí)間血小板計(jì)數(shù)（PlateletTests）：只檢測(cè)血小板數(shù)量，不能反映血小板功能D-二聚體（D-Dimer）：只檢測(cè)纖維蛋白原降解中的二聚體，反應(yīng)的是纖維蛋白溶解中的一個(gè)側(cè)面纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）

：主要反映纖維蛋白溶解功能，無(wú)法區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)第10頁(yè)/共58頁(yè)常規(guī)凝血檢測(cè)PTAPTT纖維蛋白含量D-二聚體FDP血小板計(jì)數(shù)難以評(píng)估凝血全貌血液凝固過(guò)程啟動(dòng)血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成血凝塊增多最大血凝塊血凝塊降解血凝塊溶解損傷修復(fù)連續(xù)全貌全血檢測(cè)與傳統(tǒng)凝血檢測(cè)的區(qū)別第11頁(yè)/共58頁(yè)目錄血栓彈力圖簡(jiǎn)介與常規(guī)凝血檢測(cè)的區(qū)別圖形與報(bào)告單臨床應(yīng)用第12頁(yè)/共58頁(yè)原理示意圖懸垂絲杯蓋.36ml全血測(cè)試杯加熱元件，傳感器和控制器第13頁(yè)/共58頁(yè)反應(yīng)凝血的整個(gè)過(guò)程時(shí)間(min)探針旋轉(zhuǎn)振幅(mm)以普通檢測(cè)為例第14頁(yè)/共58頁(yè)主要參數(shù)名稱(chēng)解釋正常參考范圍R凝血時(shí)間反應(yīng)從凝血系統(tǒng)啟動(dòng)直到纖維蛋白凝塊形成之間的一段潛伏期，反應(yīng)凝血因子活性。5-10minK血塊動(dòng)力血凝塊強(qiáng)度達(dá)到20mm時(shí)的時(shí)間，主要反應(yīng)纖維蛋白原的功能和水平。1-3minAngle評(píng)估纖維蛋白塊形成及相互聯(lián)結(jié)（凝塊加固）的速度，反應(yīng)纖維蛋白原功能。53°~72°MA血塊強(qiáng)度即最大幅度，直接反映纖維蛋白與血小板通過(guò)Ga+/XIIIa相互聯(lián)結(jié)的最強(qiáng)的動(dòng)力學(xué)特性，代表纖維蛋白凝塊的最終強(qiáng)度，主要反應(yīng)血小板功能。50~70mmCI凝血綜合指數(shù)綜合凝血指數(shù),R,K,alpha,MA結(jié)合推算出CI=-0.6516Rc-0.3772Kc+0.1224Mac+-7.7922-3~3LY30血塊穩(wěn)定性MA出現(xiàn)后30分鐘血塊消融的比例（%）0-7.5%EPL預(yù)測(cè)纖溶指數(shù)MA出現(xiàn)后預(yù)計(jì)的血塊消融能力（%）0-15%常用參數(shù)及意義第15頁(yè)/共58頁(yè)異常圖形第16頁(yè)/共58頁(yè)報(bào)告結(jié)果及解讀項(xiàng)

目結(jié)果參考值R（凝血因子活性）若數(shù)值偏小，表示：凝血因子活性偏高

5~10minK（纖維蛋白原功能）若數(shù)值偏小，表示：纖維蛋白原功能偏高

1~3minAngle（纖維蛋白原功能）若數(shù)值偏大，表示：纖維蛋白原功能偏高

53~72degMA（血小板的功能）若數(shù)值偏大，表示：血小板的功能偏高

50~70mmCI（凝血綜合指數(shù)）＞3時(shí)高凝，＜-3時(shí)低凝

-3~3EPL（測(cè)量纖溶的指標(biāo)）＞15時(shí)纖溶亢進(jìn)

0~15%LY30（測(cè)量纖溶的指標(biāo)）＞8時(shí)纖溶亢進(jìn)

0~8%第17頁(yè)/共58頁(yè)姓名：陳XX性別：男年齡：

歲床號(hào)：

9床編號(hào)：01科室病區(qū)：

24住院/門(mén)診號(hào)：

910001**血樣類(lèi)型：檸檬酸抗凝血檢測(cè)科室：輸血科檢測(cè)類(lèi)型：CK（血栓彈力圖普通檢測(cè)）項(xiàng)

目結(jié)果參考值R（凝血因子活性，數(shù)值減小偏高）4.3↓5~10minK（纖維蛋白原功能，數(shù)值減小偏高）1.61~3minAngle（纖維蛋白原功能，數(shù)值增大偏高）67.355~78degMA（血小板的功能，數(shù)值增大偏高）65.751~69mmCI（凝血綜合指數(shù)，＞3時(shí)高凝，＜-3時(shí)低凝）1.9-3~3EPL（測(cè)量纖溶的指標(biāo)，＞15時(shí)纖溶亢進(jìn)）00~15%LY30（測(cè)量纖溶的指標(biāo)，＞8時(shí)纖溶亢進(jìn)）00~8%G（血凝塊力學(xué)強(qiáng)度）9.64.6~10.9kTEG檢測(cè)提示整體評(píng)價(jià)：凝血功能異常凝血因子功能：

偏高血小板功能：正常纖維蛋白原功能：正常纖溶系統(tǒng)：

正常采集時(shí)間：2014-04-03接收時(shí)間：2014-04-03檢測(cè)時(shí)間：2014-04-03報(bào)告時(shí)間：2014-04-03檢驗(yàn)者：XXX審核者：XXX復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院血栓彈力圖--普通檢測(cè)報(bào)告單實(shí)驗(yàn)室聲明：本實(shí)驗(yàn)結(jié)果只對(duì)所測(cè)標(biāo)本負(fù)責(zé)！第18頁(yè)/共58頁(yè)目錄血栓彈力圖簡(jiǎn)介與常規(guī)凝血檢測(cè)的區(qū)別圖形與報(bào)告單臨床應(yīng)用第19頁(yè)/共58頁(yè)血栓彈力圖種類(lèi)和用途種類(lèi)主要作用普通檢測(cè)1.評(píng)估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)（低凝、高凝）2.指導(dǎo)各種成分輸血和相關(guān)藥物使用3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)4.判斷維生素K拮抗劑、凝血酶抑制劑等藥物的療效（如華法令、比伐盧定、重組VII因子等）5.評(píng)估血栓幾率，預(yù)防手術(shù)后的血栓發(fā)生肝素酶對(duì)比檢測(cè)1.評(píng)估肝素、低分子肝素、類(lèi)肝素的療效2.評(píng)估中和肝素后的效果3.判斷肝素抵抗血小板圖檢測(cè)1.測(cè)定各類(lèi)抗血小板藥物的療效2.評(píng)估再缺血事件的幾率3.評(píng)估纖維蛋白原活性第20頁(yè)/共58頁(yè)普通檢測(cè)的臨床應(yīng)用第21頁(yè)/共58頁(yè)解析高凝狀態(tài)出血血栓急性血栓風(fēng)險(xiǎn)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)分層檢測(cè)藥物療效第22頁(yè)/共58頁(yè)高凝血因子活性高凝建議治療：抗凝處理，如使用肝素第23頁(yè)/共58頁(yè)高血小板活性高凝建議治療：抗血小板藥物，如阿司匹林第24頁(yè)/共58頁(yè)高凝血因子合并高血小板活性高凝建議治療：抗血小板+抗凝處理第25頁(yè)/共58頁(yè)普通檢測(cè)的臨床應(yīng)用第26頁(yè)/共58頁(yè)解析低凝狀態(tài)——指導(dǎo)輸血出血血栓急性出血風(fēng)險(xiǎn)血制品管理再探查第27頁(yè)/共58頁(yè)用于輸血麻醉指南美國(guó)麻醉醫(yī)師聯(lián)合會(huì)-輸血指南-2006年——術(shù)中、術(shù)后失血和輸血的管理

凝血功能檢查包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間(PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT),還包括纖維蛋白原、血小板功能、血栓彈力圖、D-二聚體和凝血酶時(shí)間。中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉分會(huì)-圍手術(shù)期-輸血指南-2007年

——凝血功能包括血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT、INR以及血小板功能評(píng)估、血栓彈性圖、纖維蛋白原水平等以指導(dǎo)輸血。美國(guó)紅十字會(huì)-輸血指南-2010年——血栓彈力圖，ACT等床旁檢測(cè)能夠更好評(píng)估出血患者凝血功能，從而指導(dǎo)最合理用血，減少不必要的輸血。第28頁(yè)/共58頁(yè)指導(dǎo)臨床用血指南嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南-2013年——監(jiān)測(cè)凝血功能監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷后凝血病的常規(guī)指標(biāo)包括PT、APTT、纖維蛋白原和血小板計(jì)數(shù)。(1C)推薦應(yīng)用血液粘彈性檢測(cè)方法（血栓彈力圖）評(píng)估凝血病的特征和指導(dǎo)止血治療。(1C)PT、APTT只能檢測(cè)凝血初級(jí)階段，反映4%凝血酶的產(chǎn)生，因此常規(guī)檢測(cè)正常而凝血功能可能異常血栓彈力圖能夠檢測(cè)凝血酶抑制劑的影響，預(yù)測(cè)大輸血和血栓事件血栓彈力圖指導(dǎo)輸血節(jié)省血制品的使用——出血和凝血病處理

出血患者血栓彈力圖表現(xiàn)為功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原低于1.5一2.0g/L,應(yīng)輸注纖維蛋白原或冷沉淀。(1C)第29頁(yè)/共58頁(yè)指導(dǎo)用血，節(jié)約血制品TransfusedProductCost:30patientsbeforeTEG?monitoringvs.30patientsafterTEG?monitoring(DataobtainedfromHarrisMethodistHospital).總費(fèi)用減少58%第30頁(yè)/共58頁(yè)建議治療：如果病人在出血，排除肝素影響后輸入FFP凝血因子缺乏低凝第31頁(yè)/共58頁(yè)建議治療：如果病人在出血，輸入冷沉淀或FFP低纖維蛋白原水平低凝第32頁(yè)/共58頁(yè)建議治療：如果病人在出血，輸入血小板低血小板或功能不良低凝第33頁(yè)/共58頁(yè)普通檢測(cè)的臨床應(yīng)用第34頁(yè)/共58頁(yè)急診創(chuàng)傷患者，LY30增大，死亡率顯著增加LY30死亡風(fēng)險(xiǎn)比oddsratio>3%4>4%10>5%20>8%40經(jīng)多因素回歸分析，LY30增大是死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，早診斷早治療可以改善預(yù)后該院目前的處理方法：對(duì)于外傷后3h內(nèi)，Ly30>3%的患者即給予氨甲環(huán)酸。JTraumaAcuteCareSurg.2012;73(2):365-370診斷纖溶亢進(jìn)第35頁(yè)/共58頁(yè)區(qū)分纖溶亢進(jìn)AB原發(fā)性纖溶亢進(jìn)：使用6-氨基己酸繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)第36頁(yè)/共58頁(yè)原發(fā)性纖溶亢進(jìn)治療前后的比較Pre-amicarAfter-amicar第37頁(yè)/共58頁(yè)評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)McCrathDJetal.AnesthAnalg2005

普通外科患者(n=204)

心臟病患者(PCI術(shù)后)(n=173）Gurbeletal.“PlateletReactivityinPatientsandRecurrentEventsPost-Stenting”JAmCollCardiol2005;46:1820-1826高M(jìn)A是評(píng)估缺血事件最敏感的參數(shù)之一第38頁(yè)/共58頁(yè)評(píng)估華法林療效案例：用華法林治療的女性患者，在發(fā)動(dòng)車(chē)時(shí)突然發(fā)生血栓。第39頁(yè)/共58頁(yè)香豆素治療范圍:10-14minR值在10.3，華法林治療是有效的。MA值為76.2mm，說(shuō)明血小板活性過(guò)高。由于沒(méi)有進(jìn)行抗血小板治療，因而發(fā)生血栓。第40頁(yè)/共58頁(yè)評(píng)估比伐盧定療效第41頁(yè)/共58頁(yè)CFMS種類(lèi)和用途種類(lèi)主要作用普通檢測(cè)1.評(píng)估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)（低凝、高凝）2.指導(dǎo)各種成分輸血和相關(guān)藥物使用3.判斷維生素K拮抗劑、凝血酶抑制劑等藥物的療效（如華法令、比伐盧定、重組VII因子等）4.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)5.評(píng)估血栓幾率，預(yù)防手術(shù)后的血栓發(fā)生肝素酶對(duì)比檢測(cè)1.評(píng)估肝素、低分子肝素、類(lèi)肝素的療效2.評(píng)估中和肝素后的效果3.判斷肝素抵抗血小板圖檢測(cè)1.測(cè)定各類(lèi)抗血小板藥物的療效2.評(píng)估再缺血事件的幾率3.評(píng)估纖維蛋白原活性第42頁(yè)/共58頁(yè)肝素化的劑量難以把握，若劑量不足，很可能使病人出現(xiàn)深靜脈血栓等并發(fā)癥；若劑量過(guò)大，病人術(shù)后發(fā)生大出血的可能性會(huì)顯著增加；由于低分子肝素的安全范圍增加，臨床上很少檢測(cè)低分子肝素是否過(guò)量，但是臨床上發(fā)現(xiàn)固定LMWH的劑量10-13%的患者用藥不足，5-11%的患者用藥過(guò)量。Circulation，2004，110(12)：1658—1663.肝素類(lèi)藥物存在很大的個(gè)體差異性第43頁(yè)/共58頁(yè)評(píng)估肝素的療效R1：綠色=肝素酶R2：黑色=普通肝素未起效：R1=R2第44頁(yè)/共58頁(yè)肝素起效：2倍R1<R2<3倍R1R1：綠色=肝素酶R2：黑色=普通評(píng)估肝素的療效第45頁(yè)/共58頁(yè)肝素超標(biāo)：R2>20,或R2>3倍R1R1：綠色=肝素酶R2：黑色=普通評(píng)估肝素的療效第46頁(yè)/共58頁(yè)CFMS種類(lèi)和用途種類(lèi)主要作用普通檢測(cè)1.評(píng)估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)（低凝、高凝）2.指導(dǎo)各種成分輸血和相關(guān)藥物使用3.判斷維生素K拮抗劑、凝血酶抑制劑等藥物的療效（如華法令、比伐盧定、重組VII因子等）4.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)5.評(píng)估血栓幾率，預(yù)防手術(shù)后的血栓發(fā)生肝素酶對(duì)比實(shí)驗(yàn)1.評(píng)估肝素、低分子肝素、類(lèi)肝素的療效2.評(píng)估中和肝素后的效果3.判斷肝素抵抗血小板圖檢測(cè)1.測(cè)定各類(lèi)抗血小板藥物的療效2.評(píng)估再缺血事件的幾率3.評(píng)估纖維蛋白原活性第47頁(yè)/共58頁(yè)血栓出血544位患者對(duì)氯吡格雷的不同反應(yīng)性氯吡格雷反應(yīng)具有個(gè)體差異性JAmCollCardiol,2005,45:246-251.第48頁(yè)/共58頁(yè)抗血小板藥物存在很大的個(gè)體差異性AA抑制率ADP抑制率15.5%17.8%46.9%28.0%42.2%12%2011年，上海近2000例患者血栓彈力圖評(píng)估聯(lián)合抗血小板藥物通過(guò)對(duì)某醫(yī)院43例抗血小板藥表現(xiàn)低效和抵抗，且臨床未干預(yù)（調(diào)藥量、換藥、加藥）的病患近1年持續(xù)跟進(jìn)，發(fā)生再發(fā)狹窄、卒中、深靜脈栓塞等血栓事件的綜合統(tǒng)計(jì)率高達(dá)79%。第49頁(yè)/共58頁(yè)2011ACCF/AHA/SCAIPCI指南2012ACC/AHA

UA/NSTEMI最新進(jìn)展IIb對(duì)于臨床預(yù)后差的高風(fēng)險(xiǎn)患者，可以考慮血小板功能測(cè)定（證據(jù)水平C）對(duì)于UA/NSTEMI(或ACS以及PCI術(shù)后)接受P2Y12受體抑制劑的患者，如果檢測(cè)結(jié)果可以改善治療，可以考慮進(jìn)行血小板功能測(cè)試（證據(jù)水平B）抗血小板治療藥物國(guó)際指南歐洲心臟病學(xué)會(huì)：阿司匹林抵抗的發(fā)生率為10-20%；氯吡格雷抵抗的發(fā)生率為4.2-30%。Chest，2