D二聚體臨床意義沈翀

D二聚體臨床意義沈翀第1頁(yè)/共29頁(yè)目錄靜脈血栓栓塞（VTE）D-二聚體常見(jiàn)問(wèn)題第2頁(yè)/共29頁(yè)靜脈血栓栓塞（VTE）第3頁(yè)/共29頁(yè)

VTE是一種常見(jiàn)的病癥，在發(fā)達(dá)國(guó)家，大約有400萬(wàn)人患有靜脈血栓癥。每年在普通人群的發(fā)生率為0.2%，臨床表現(xiàn)為深部靜脈血栓形成（DVT）以及它的主要的并發(fā)癥肺栓塞（PE）。靜脈血栓栓塞（VTE）靜脈中的血凝塊（血栓）形成DVTPE第4頁(yè)/共29頁(yè)深部靜脈血栓形成（DVT）主要由下肢大靜脈的血凝塊（血栓）的形成引起，并可能導(dǎo)致部分的或者完全的循環(huán)阻滯。深部靜脈血栓形成

肺栓塞PE是DVT主要的嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，主要由遷移到肺循環(huán)中的血凝塊引起。肺栓塞50%的具有DVT病史患者被檢測(cè)出無(wú)癥狀PE70%的確認(rèn)了PE癥狀的患者被發(fā)現(xiàn)有無(wú)癥狀的靜脈血栓形成第5頁(yè)/共29頁(yè)VTE風(fēng)險(xiǎn)因子強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)因子骨折（髖部或者小腿）髖關(guān)節(jié)或者膝關(guān)節(jié)置換大型普通外科手術(shù)大的創(chuàng)傷脊髓損傷中等風(fēng)險(xiǎn)因子關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)手術(shù)導(dǎo)管插入術(shù)（中央靜脈輸血導(dǎo)管）化療心臟充血或呼吸衰竭激素替代治療腫瘤口服避孕藥癱瘓發(fā)作妊娠/產(chǎn)后以前有VTE具有血栓形成傾向弱風(fēng)險(xiǎn)因子臥床>3天活動(dòng)性小（例如在轎車(chē)上或者飛機(jī)中的長(zhǎng)途旅行）年齡增加（>40歲）腹腔鏡手術(shù)肥胖妊娠/分娩前靜脈曲張第6頁(yè)/共29頁(yè)DVT常見(jiàn)癥狀腓腸肌部位的突然疼痛，受累及小腿的痛性痙攣和水腫VTE臨床癥狀PE常見(jiàn)癥狀胸痛，呼吸困難（呼吸短促）和/或者暈厥第7頁(yè)/共29頁(yè)VTE的診斷

侵入性技術(shù)：

診斷DVT和PE的金標(biāo)準(zhǔn)方法分別為靜脈造影術(shù)和肺血管造影術(shù)。

非侵入性技術(shù)：例如用于DVT的加壓超聲成像以及用于PE的螺旋CT肺血管造影術(shù)（CTPA）等。侵入性、昂貴且并不普及普及性、費(fèi)用及效率存在局限性第8頁(yè)/共29頁(yè)VTE有癥狀的患者其癥狀缺乏特異性，需要一種快速的、非侵入性且費(fèi)用合理的排除VTE的診斷方法VTE大部分（超過(guò)80%）的醫(yī)院急診科就診的患者，臨床表現(xiàn)為疑似靜脈血栓栓塞并沒(méi)有這一疾病。第9頁(yè)/共29頁(yè)>4分為高度可疑，≦4分為低度可疑分值DVT癥狀或體征3PE較其它診斷可能性大3心率>100次/分鐘1.54周內(nèi)制動(dòng)或接受外科手術(shù)1.5既往有DVT或PE病史1.5咯血16月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移1VTE臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表第10頁(yè)/共29頁(yè)排除肺栓塞診斷肺栓塞疑診肺栓塞病史、體格檢查、血?dú)夥治?、胸片、心電圖臨床判斷評(píng)價(jià)≤4分臨床判斷評(píng)價(jià)＞4分D-Dimer正常高排除肺栓塞CT肺動(dòng)脈造影正常陽(yáng)性急性肺栓塞的診斷流程第11頁(yè)/共29頁(yè)D-二聚體第12頁(yè)/共29頁(yè)D-二聚體

纖維蛋白單體與凝血酶激活因子Ⅷ交聯(lián)后的交聯(lián)纖維蛋白，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種終末降解產(chǎn)物，是特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物之一。

只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動(dòng)，導(dǎo)致繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)，D-二聚體就會(huì)升高。定義第13頁(yè)/共29頁(yè)自行聚合凝血酶激活因子Ⅷ交聯(lián)交聯(lián)纖維蛋白體內(nèi)發(fā)生凝血DIC，深靜脈血栓等凝血酶作用于纖維蛋白纖維蛋白α鏈上裂解出FPA，生成纖維蛋白Iβ鏈上裂解出FPB，生成纖維蛋白ⅡD-二聚體纖溶酶D-二聚體的形成分子量為19000，是交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物中最小的交聯(lián)片段第14頁(yè)/共29頁(yè)溶栓治療彌散性血管內(nèi)凝血肝腎臟疾病心肌梗死腦梗死創(chuàng)傷、腫瘤、感染等D-二聚體可能升高原因：第15頁(yè)/共29頁(yè)臨床應(yīng)用靜脈血栓栓塞（VTE）的排除性診斷；彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷；腦梗死的診斷及預(yù)后判斷；ACS的輔助診斷；肝臟疾病的輔助診斷及預(yù)后判斷；惡性腫瘤的輔助診斷、預(yù)后判斷及療效觀察；妊娠高血壓綜合征高凝狀態(tài)的診斷及檢測(cè)；外科手術(shù)患者的預(yù)后判定；溶栓治療的監(jiān)測(cè)第16頁(yè)/共29頁(yè)

D-二聚體在臨床上主要作用為陰性可以基本排除深靜脈血栓形成的可能，指南文獻(xiàn)高度推薦將D-二聚體和臨床評(píng)估作為疑似VTE診斷的首要步驟。研究表明，定量檢測(cè)D-二聚體對(duì)肺栓塞的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值均為100%。第17頁(yè)/共29頁(yè)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所CLSIH59-P指南：在低、中臨床危險(xiǎn)度峰值時(shí)，定量檢測(cè)D-二聚體用作靜脈血栓栓塞癥(VTE)的排除性診斷。歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）急性肺動(dòng)脈栓塞診斷和治療指南推薦使用D-二聚體檢測(cè)作為急診室肺栓塞診斷的篩選指標(biāo)。第18頁(yè)/共29頁(yè)為什么選擇D-二聚體作為VTE的標(biāo)志物？避免不必要的影像檢查和治療減少住院的時(shí)間或者轉(zhuǎn)院的需要?；颊吒惺埽罕苊馇秩胄圆僮飨嚓P(guān)的風(fēng)險(xiǎn)；避免與不必要的抗凝血治療相關(guān)的血管適應(yīng)癥。第19頁(yè)/共29頁(yè)DIC多種基礎(chǔ)疾病的共同病理過(guò)程，與多器官功能衰竭密切相關(guān)，是全身炎癥反應(yīng)的一部分。D-DD-二聚體在DIC診斷中，陽(yáng)性診斷率是100%，預(yù)測(cè)值為91%，特異性為97％，被認(rèn)為是目前診斷DIC最有價(jià)值的指標(biāo)之一。彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)第20頁(yè)/共29頁(yè)D-二聚體檢測(cè)目前臨床上幾種主要的測(cè)定方法，包括：自身紅細(xì)胞凝集法乳膠凝集法酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)熒光抗體檢測(cè)法免疫金標(biāo)法免疫金標(biāo)法操作簡(jiǎn)單、快速，適用于急診測(cè)定的優(yōu)點(diǎn)，又具有ELISA能夠準(zhǔn)確定量的特點(diǎn)，與ELISA比較具有顯著的相關(guān)性，同時(shí)不受膽紅素,Hb、纖維蛋白原、可溶性的纖維蛋白及FDP等干擾，但類風(fēng)濕因子、肝素及脂血等有一定的干擾。第21頁(yè)/共29頁(yè)D-二聚體常見(jiàn)問(wèn)題第22頁(yè)/共29頁(yè)D-二聚體1.基于陰性的D-二聚體結(jié)果排除疑似患者的VTE安全么？臨床實(shí)際是的，D-二聚體的結(jié)果陰性可以安全的排除VTE。但需注意一些限制條件：（1）用于解釋D-二聚體結(jié)果是否陰性的推薦臨界水平必須經(jīng)過(guò)合適的驗(yàn)證；（2）D-二聚體檢測(cè)效率只在疑似門(mén)診患者的VTE排除中有效。因此，根據(jù)患者的臨床實(shí)際來(lái)對(duì)陰性結(jié)果進(jìn)行解釋是至關(guān)重要的：臨床檢測(cè)前概率（PTP）；癥狀持續(xù)時(shí)間；之前進(jìn)行過(guò)抗凝治療。第23頁(yè)/共29頁(yè)2.是否陽(yáng)性的D-二聚體結(jié)果意味著我的患者有VTE？不是的，D-二聚體沒(méi)有VTE特異性，且在其他很多條件下都會(huì)升高，特別是：年齡較大妊娠腫瘤動(dòng)脈疾?。ü跔顒?dòng)脈疾病，休克等）彌散性血管內(nèi)凝血肝臟疾病感染炎癥第24頁(yè)/共29頁(yè)3.D-二聚體檢測(cè)能應(yīng)用在妊娠，腫瘤，以前有VTE或者老年（>70歲）的門(mén)診患者亞組中以排除VTE么？Answer可以。沒(méi)有數(shù)據(jù)顯示這些臨床條件會(huì)影響檢測(cè)的敏感性。盡管在不同的患者亞群中診斷率較低（排除比例可能會(huì)低到10%），但進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)仍然是值得的，因?yàn)樗熳x而且費(fèi)用低廉，并且仍可使1/10的患者避免影像學(xué)檢測(cè)。第25頁(yè)/共29頁(yè)不能，目前為止還不行。盡管有前瞻性的觀察研究顯示這很有希望，但延長(zhǎng)治療時(shí)間的益處可能會(huì)被出血風(fēng)險(xiǎn)的增加所抵消。D-二聚體作為一個(gè)很有希望的VTE復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因子，在鑒別低風(fēng)險(xiǎn)的患者時(shí)更為顯著，但引入常規(guī)的臨床實(shí)踐之前需要更進(jìn)一步研究進(jìn)行探討。4.可以將D-二聚體用于指導(dǎo)抗凝治療的持續(xù)時(shí)間嗎？第26頁(yè)/共29頁(yè)Answer

是的。D-二聚體很有可能用于動(dòng)脈血栓形成為臨床醫(yī)生提供有價(jià)值的輔