ecmo的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛

ecmo的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛第1頁/共45頁引言ECMO作為一項團隊工作，需要體外循環(huán)、外科、麻醉、ICU等多專業(yè)科室的共同參與?；颊咝枰?jīng)歷ECMO安裝、維持和撤出及調(diào)整心、肺功能和內(nèi)環(huán)境的搶救過程，對于ECMO患者來說，這些都是刺激源，會直接影響患者的身體和心理感受，所以必須對ECMO患者實施適度、適當、科學的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。第2頁/共45頁目錄一、目的與原則二、對藥代動力學及藥效學的影響三、策略及藥物選擇四、對器官功能的監(jiān)測與保護第3頁/共45頁一、目的與原則ECMO鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目的共有四個方面：目的①消除或減輕疼痛及軀體不適感。②幫助和改善患者睡眠。③減輕或消除焦慮、躁動及譫妄。④降低代謝速率。第4頁/共45頁一、目的與原則ECMO鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的原則：原則的核心是“度”字。度是平衡、兼顧、合理的意思。對于ECMO病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜要著重關注：三個度。第5頁/共45頁一、目的與原則ECMO鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的原則：第一個原則是——把握適度在達到臨床需要的麻醉、鎮(zhèn)靜效果的同時，對循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生最小的影響。第6頁/共45頁一、目的與原則ECMO鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的原則：第二個原則是——控制深度所選擇的給藥方式要簡單有效，要能最直接的控制好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的深度。第7頁/共45頁一、目的與原則ECMO鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的原則：第三個原則是——降低影響度盡量選擇對肝、腎功能影響小、消除不依賴肝腎功能，不影響其他藥物生物降解的藥物。第8頁/共45頁目錄一、目的與原則二、對藥代動力學及藥效學的影響的影響三、策略及藥物選擇四、對器官功能的監(jiān)測與保護第9頁/共45頁二、對藥代動力學及藥效學的影響ECMO與傳統(tǒng)體外循環(huán)系統(tǒng)是存在較大差別的。ECMO是密閉性管路系統(tǒng)，無體出血裝置。傳統(tǒng)體外循環(huán)則有儲血罐作為排氣裝置，是開放式管路。第10頁/共45頁二、對藥代動力學及藥效學的影響ECMO與傳統(tǒng)體外循環(huán)系統(tǒng)是存在較大差別的。ECMO管路多為肝素涂層材質，沒有相對靜止的血液。ECMO預充量比傳統(tǒng)體外循環(huán)小。第11頁/共45頁二、對藥代動力學及藥效學的影響ECMO與傳統(tǒng)體外循環(huán)系統(tǒng)是存在較大差別的。ECMO維持時間1~2周，長者可能會超過100天，而傳統(tǒng)體外循環(huán)一般不超過8小時。這些特點都會對藥代動力學及藥效學產(chǎn)生一定的影響。第12頁/共45頁二、對藥代動力學及藥效學的影響在實際治療和應用中，ECMO期間藥代動力學和藥效學將發(fā)生明顯的變化：機體血容量ECMO期間，由于機體血容量和分布容積的增加，為了維持特定有效地血藥濃度，需要增加藥物劑量。藥物吸附ECMO循環(huán)管路和膜肺對藥物的吸附作用。這一特點會影響血漿藥物濃度及藥物生物利用度。脂溶性越高，吸附作用越強。藥物形態(tài)平衡藥物進入循環(huán)后，很快與血漿蛋白結合。ECMO期間由于諸多血漿白蛋白下降、藥物的相互作用等，使藥物和蛋白的結合率下降，游離型藥物比例相應增加。第13頁/共45頁二、對藥代動力學及藥效學的影響在實際治療和應用中，ECMO期間藥代動力學和藥效學將發(fā)生明顯的變化：肝腎功能大多數(shù)藥物經(jīng)過機體肝臟、腎臟代謝。而ECMO患者的肝腎功能大多存在不同程度的損害，隨著ECMO時間延長，導致肝臟、腎臟代謝負荷加重。給藥途徑建議ECMO期間選擇經(jīng)機體靜脈系統(tǒng)給藥，特別是受ECMO循環(huán)管路吸附、隔離影響大的藥物。第14頁/共45頁目錄一、目的與原則二、對藥代動力學及藥效學的影響的影響三、策略及藥物選擇四、對器官功能的監(jiān)測與保護第15頁/共45頁三、策略及藥物選擇ECMO鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基本策略

與傳統(tǒng)的體外循環(huán)相比，ECMO用在手術后或沒有心血管手術的患者，ECMO維持和撤離刺激較小，但進行輔助、治療時間較長，維持階段保持患者自主呼吸，要求鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜深度較體外循環(huán)淺，降低較大的累積藥量對機體的影響。第16頁/共45頁三、策略及藥物選擇常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對ECMO的適用性：1.苯二氮卓類該類藥物對循環(huán)系統(tǒng)的副作用較小，但對某些低血容量，特別是小兒，可能會引起明顯的血壓降低。第17頁/共45頁三、策略及藥物選擇常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對ECMO的適用性：2.右美托咪定

具有中樞性抗交感作用，能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用。

雖然ECMO對右美托咪定有一定的吸附，但是通過調(diào)整輸入量，還是可以用于ECMO時的鎮(zhèn)靜。第18頁/共45頁高選擇性α2-腎上腺素受體激動劑右美托咪啶與α2和α1受體的親和力比率為1620:1作用于突觸前α2受體，負反饋調(diào)節(jié)突觸前遞質的釋放第19頁/共45頁作用機制KamibayashiT,etal.Anesthesiology,2000,93:1345–1349鎮(zhèn)靜、催眠---藍斑核抗傷害性感受---脊髓后角抗交感活性---中樞第20頁/共45頁激動腦橋和延髓的α2受體，抑制NE的釋放有效降低機體的應激反應，而無呼吸抑制高選擇性α2:α1=1620:1起效快分布半衰期6min，消除半衰期2hr可喚醒作用在藍斑核，引發(fā)并且維持自然非動眼睡眠

(NREM)，患者可喚醒，體現(xiàn)更好的合作性無呼吸抑制抗交感鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛激動中樞藍斑α2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用激動脊髓及脊髓、外周的α2受體的亞型而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用右美托咪定的特點第21頁/共45頁三、策略及藥物選擇常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對ECMO的適用性：3.阿片類藥物

嬰幼兒ECMO患者的鎮(zhèn)痛廣泛應用阿片類藥物。？？？？

第22頁/共45頁全新的阿片受體激動—拮抗劑IASP推薦首選鎮(zhèn)痛藥物之一國內(nèi)獨家專利保護產(chǎn)品國家醫(yī)保乙類第209號二類精神藥品，處方流程簡單分子式：C21H29NO分子量：477.56通用名:酒石酸布托啡諾，商品名：諾揚ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇第23頁/共45頁布托啡諾主要作用κ受體，對δ受體作用不明顯，對μ受體具有激動拮抗的雙重作用對κ、δ、μ受體激動作用強度比為κ：δ：μ=25：4：1布托啡諾對μ受體的激動-拮抗是相對于芬太尼而言的受體類型親和力內(nèi)在活性μ1受體芬太尼>布托啡諾芬太尼>布托啡諾μ2受體布托啡諾>芬太尼芬太尼>布托啡諾κ受體布托啡諾>>芬太尼布托啡諾>芬太尼當無芬太尼存在時，諾揚只激動κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用；當有芬太尼存在時，在激動κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的同時，由于諾揚對μ2受體的親和力強于芬太尼，從而表現(xiàn)出拮抗了芬太尼的μ2受體激動，減輕或消除呼吸抑制、軀體依賴、胃腸道抑制等副作用。ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇第24頁/共45頁給藥方式起效時間達峰時間半衰期i.v.3~5min30min3~4hi.m.10~15min30~60min3~4h1.BaseltRC:Dispositionoftoxicdrugsandchemicalsinman,5thed.FosterCity,CA:CTI,2000.2.DershwitzM,RosowCE,DiBiasePM,ZaslavskyA.Comparisonofthesedativeeffectsofbutorphanolandmidazolam.Anesthesiology.1991Apr;74(4):717-24.3.酒石酸布托啡諾注射液說明書鎮(zhèn)痛效能是嗎啡的5~8倍1，具有一定的鎮(zhèn)靜作用靜脈給予0.5mg產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用2藥代動力學3布托啡諾高效鎮(zhèn)痛、輔助鎮(zhèn)靜肝腎代謝主要在肝臟被代謝，70%～80%的藥物通過尿液消除，僅15%通過糞便消除。ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇第25頁/共45頁與芬太尼相比，布托啡諾鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果相當，但惡心嘔吐發(fā)生率更低患者類型：急診ICU嚴重創(chuàng)傷患者60例；隨機分為布托啡諾組和芬太尼組給藥方法：布托啡諾組先靜注10μg/kg負荷劑量，然后0.3mg/h維持；芬太尼組先靜注1μg/kg負荷劑量，然后0.03mg/h維持；兩組依據(jù)鎮(zhèn)痛評分及時調(diào)整劑量觀察指標：VAS評分和Ramsay評分；惡心、嘔吐、尿潴留、頭暈、瘙癢發(fā)生率結果：布托啡諾與芬太尼的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果相當。但布托啡諾組的患者惡心、嘔吐發(fā)生率更低。羅毅，劉路培，黃振宇等.布托啡諾在急診重癥監(jiān)護患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中的應用[J].重慶醫(yī)學2014,43(７):836-838ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇第26頁/共45頁布托啡諾呼吸抑制輕微且有封頂效應0通氣功能指標30min每次給藥15min后測呼吸參數(shù)基線水平3mg/70kg60min第一次給藥后+3mg/70kg第二次給藥后+3mg/70kg第三次給藥后+3mg/70kg第四次給藥后+3mg/70kg第五次給藥后90min120min150min研究顯示：靜脈注射布托啡諾劑量達到15mg/70kg的時候，呼吸抑制達到了封頂效應（天花板效應）0Respiratoryeffectsofhigh-dosebutorphanol.AcuteCare.8名志愿者，每隔30min按照3mg/70kg靜脈注射布托啡諾，通過CO2反應試驗測定呼吸抑制。ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇第27頁/共45頁布托啡諾不抑制胃腸蠕動，不易引起便秘A組：嗎啡5-8mg(50-80μg/mL)+0．125％羅哌卡因共100mlB組：布托啡諾5-8mg(50-80μg/mL)+0.9％生理鹽水共100mlC組：布托啡諾5-8mg(50-80μg/mL)+0.125％羅哌卡因共lOOmlD組：不采用術后鎮(zhèn)痛，感覺疼痛時肌注哌替啶50mg。E組：全靜脈麻醉組患者，術后鎮(zhèn)痛藥物成分同A組研究結果：布托啡諾術后惡心嘔吐發(fā)生率更低，對胃腸動力恢復影響更小。郎堡等.不同硬膜外鎮(zhèn)痛方法對上腹部手術后胃腸動力恢復的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2009,1(2):18-20ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇第28頁/共45頁布托啡諾在鎮(zhèn)痛的同時不影響免疫研究方法：10例外科手術患者，麻醉前抽取肘靜脈血樣，分離得到單個核細胞（PBMCs），隨機分為4組。B1、B2、B3組分別給予1ng/mL、10ng/mL、100ng/mL布托啡諾，C組為空白對照組。細胞培養(yǎng)48h后采用四色熒光流式細胞技術測定Th1、Th2細胞比例。注：*表示與C組比較，P<0.01**研究顯示：臨床相關劑量（1~10ng/ml）的布托啡諾對Th細胞分化無明顯影響，無免疫抑制。100ng/ml組在體外影響Th細胞分化，但遠超臨床上常規(guī)使用劑量胡志強.不同濃度酒石酸布托啡諾對T輔助淋巴細胞分化的影響.臨床麻醉學雜志.2013,29(7):646-748.ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇第29頁/共45頁布托啡諾在ICU鎮(zhèn)痛的臨床優(yōu)勢小結布托啡諾高效鎮(zhèn)痛、輔助鎮(zhèn)靜與芬太尼相比，布托啡諾鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果相當，但惡心嘔吐發(fā)生率更低布托啡諾呼吸抑制輕微且有封頂效應布托啡諾對oddis括約肌無影響，是膽胰疾病患者鎮(zhèn)痛的優(yōu)選布托啡諾不抑制胃腸蠕動，不易引起便秘布托啡諾在鎮(zhèn)痛的同時不影響免疫如此安全性更高的鎮(zhèn)痛藥物，您會不選擇嗎？ICU患者鎮(zhèn)痛的臨床新選擇第30頁/共45頁布托啡諾聯(lián)合右美托咪定在ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中的應用布托啡諾聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的臨床優(yōu)勢相比單用艾貝寧能彌補鎮(zhèn)痛效果的不足諾揚相比嗎啡、瑞芬等鎮(zhèn)痛藥物不需要紅處方，能減輕臨床工作量諾揚和艾貝寧聯(lián)用幾乎無呼吸抑制對消化道正常蠕動影響較小，不造成便秘和嗎啡和芬太尼家族相比對患者的血壓影響相對較小艾貝寧與諾揚聯(lián)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果完善，完全能達到臨床需求同時治療費用合理第31頁/共45頁布托啡諾聯(lián)合右美托咪定在ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中的應用布托啡諾聯(lián)合右美托咪定的臨床推薦方案右美托咪定（規(guī)格：2ml:200ug）：不推薦給予負荷劑量，直接給予維持劑量右美托咪定400ug+46ml生理鹽水，配成50ml溶液，微量泵泵注起始劑量0.7～1.0μg/kg/h，根據(jù)患者情況調(diào)整維持劑量在0.2~1.0μg/kg/h之間，維持鎮(zhèn)靜深度RASS評分為-2-～+1分布托啡諾（規(guī)格：2ml:4mg/1ml:1mg）：布托啡諾20mg加生理鹽水配成50ml溶液，微量泵/鎮(zhèn)痛泵泵注起始泵注劑量20～30ug/kg/h，根據(jù)患者情況調(diào)整維持劑量在10μg/kg/h～30μg/kg/h第32頁/共45頁三、策略及藥物選擇常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對ECMO的適用性：4.氯胺酮

氯胺酮存在誘導幻覺、分泌物增加及顱內(nèi)壓增高等危險，限制了其在ECMO中的應用。缺乏有力的資料證實該藥物在ECMO患者應用中的有效性和安全性。

第33頁/共45頁三、策略及藥物選擇常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對ECMO的適用性：5.異丙酚

異丙酚起效迅速、作用時間短，停藥后作用迅速消失。在ICU危重患者的鎮(zhèn)靜中占有重要地位。

但是，由于其高溶脂性可能降低中空纖維膜肺的使用壽命，所以不宜在ECMO中長時間使用。第34頁/共45頁三、策略及藥物選擇常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對ECMO的適用性：6.肌松藥

神經(jīng)肌肉阻斷劑雖然沒有鎮(zhèn)痛、催眠作用，但是其可直接降低機體代謝率，預防寒戰(zhàn)，降低非同步通氣等，在ECMO輔助治療的患者中具有重要作用。

但應盡可能縮短肌松藥物的使用時間。第35頁/共45頁目錄一、目的與原則二、對藥代動力學及藥效學的影響的影響三、策略及藥物選擇四、對器官功能的監(jiān)測與保護第36頁/共45頁四、對器官功能的監(jiān)測與保護鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對患者各器官的功能將造成一定影響，必須高度重視。在實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中要對患者進行嚴密監(jiān)測，已達到最好的個體化治療效果，最小的毒副作用和最佳的效價比。第37頁/共45頁四、對器官功能的監(jiān)測與保護（一）呼吸功能多種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物都可產(chǎn)生呼吸抑制要結合X平片評估ECMO患者肺功能恢復情況，密切觀察呼吸頻率、幅度、節(jié)律、呼吸周期比和呼吸形式。加強治療期間呼吸功能的監(jiān)測。加強護理及呼吸治療。預防肺部并