dic彌散性血管內(nèi)凝血

dic彌散性血管內(nèi)凝血第1頁/共87頁※正常凝血機(jī)制內(nèi)容摘要

※正常止血機(jī)制※常用凝血功能實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及藥物※彌散性血管內(nèi)凝血診斷及治療第2頁/共87頁正常止血機(jī)制第3頁/共87頁第4頁/共87頁第5頁/共87頁第6頁/共87頁的都是第7頁/共87頁第8頁/共87頁第9頁/共87頁正常止血機(jī)制止血指由出血開始到出血停止的整個(gè)過程。血管收縮血小板血栓形成纖維蛋白凝塊形成和維持第10頁/共87頁正常止血機(jī)制

第一期為血管期：當(dāng)微血管損傷后，血管平滑肌通過交感神經(jīng)的軸突反射使血管收縮（歷時(shí)15---30秒）。使血流緩慢以利于初期止血。〈TXA2，5-HT，ET-1，AGT〉內(nèi)皮損傷后所暴露出的膠原纖維，所釋放的組織因子為啟動(dòng)凝血過程奠定了基礎(chǔ)。單純血管收縮在止血中所起的作用是短暫的。第11頁/共87頁

第二期為血小板期：血管收縮，血流減慢有利于血小板的粘附反應(yīng)，聚集變性的血小板所釋放的血管活性物質(zhì)繼而又加強(qiáng)了血管收縮使血流更為緩慢，更有利于血小板的進(jìn)一步沉積與粘附。由于血小板的粘附，聚集變性，從而迅速形成血小板白色血栓。（3-7分鐘）正常止血機(jī)制

第12頁/共87頁第三期為血液凝固期：聚集變性的血小板因其膜發(fā)生改變，而為凝血過程提供了必需的磷脂表面（PF3），且在血流緩慢的情況下，各種已激活的凝血因子更易發(fā)生作用?？扇苄缘睦w維蛋白原變?yōu)椴豢扇苄缘睦w維蛋白，并交織成網(wǎng)，把松軟的血小板凝塊與血細(xì)胞纏結(jié)成血凝塊，同時(shí)血小板的突起伸入纖維蛋白網(wǎng)內(nèi)，血小板微絲和肌球蛋白的收縮使血凝塊收縮，血栓變得更堅(jiān)實(shí)血栓變得更堅(jiān)實(shí)，能更有效地起止血作用進(jìn)一步形成一個(gè)以血小板栓為核心的凝血塊，即紅色血栓，從而起到持續(xù)止血的作用。正常止血機(jī)制

第13頁/共87頁最終狀態(tài)第14頁/共87頁

第四期為血栓動(dòng)力學(xué)變化期（血管修復(fù)期）：凝血塊的收縮有利于血管裂傷的愈合，存在于血管壁的凝血塊反復(fù)地激活纖溶系統(tǒng)而使其自身被溶解。血管內(nèi)皮的再生使微血管基本上恢復(fù)正常狀態(tài)。正常止血機(jī)制

第15頁/共87頁損傷（血管內(nèi)皮）纖維蛋白血栓血小板膠原暴露粘附━聚集━釋放血小板血栓釋放組織因子內(nèi)凝途徑外凝途徑血管收縮血流緩慢體液神經(jīng)因素反射血管期血小板期凝血期止血凝血機(jī)理演示第16頁/共87頁血管內(nèi)皮的重要作用第17頁/共87頁血管內(nèi)皮細(xì)胞血小板激活血液凝固纖溶系統(tǒng)調(diào)節(jié)維持止血維持凝血血管內(nèi)皮的重要作用第18頁/共87頁血管內(nèi)皮產(chǎn)生的抗栓物質(zhì)第19頁/共87頁血管內(nèi)皮產(chǎn)生的促栓物質(zhì)第20頁/共87頁正常凝血機(jī)制第21頁/共87頁正常凝血機(jī)制凝血僅指血漿形成纖維蛋白凝塊這一過程。凝血酶原酶復(fù)合物的形成凝血酶原酶復(fù)合物激活凝血酶原變?yōu)槟改讣せ罾w維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白第22頁/共87頁

凝血是一個(gè)復(fù)雜的逐步擴(kuò)大的連鎖反應(yīng)進(jìn)程。凝血是一系列血漿凝血因子相繼被激活的過程，最終結(jié)果是生成凝血酶，形成纖維蛋白。參與凝血的因子很多，其名稱、作用途徑及是否依賴維生素K的情況見下表。正常凝血機(jī)制第23頁/共87頁凝血因子的名稱及特點(diǎn)因子同義名稱作用途徑依賴維生素KⅠ纖維蛋白原共同—Ⅱ凝血酶原thrombin共同+Ⅲ組織因子/TF外源—,內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)Ⅳ鈣離子全部—Ⅴ易變因子共同—VI不存在Ⅶ穩(wěn)定因子外源+Ⅷ抗血友病甲因子內(nèi)源—ⅨChristmas因子，AHFB內(nèi)源+第24頁/共87頁（續(xù)前表）注：PK、HMWK沒有編號(hào)，VI實(shí)際不存在因子同義名稱作用途徑依賴維生素KⅩStuart-Prower因子共同+Ⅺ血漿凝血活酶前加速素，抗血友病球蛋白C內(nèi)源—ⅫHegeman因子，接觸因子內(nèi)源—ⅩⅢ纖維蛋白穩(wěn)定因子共同—PK激肽釋放酶原內(nèi)源—HMWK高分子量激肽原內(nèi)源—凝血因子的名稱及特點(diǎn)第25頁/共87頁

瀑布學(xué)說

1964年提出凝血瀑布反應(yīng)(coagulationcascade)學(xué)說內(nèi)、外原性凝血途徑(intrinsic、extrinsiccoagulationpathway)；

共同途徑（commoncoagulationpathway)。第一階段：凝血活酶(thromboplastins)生成第二階段：凝血酶(thrombin)生成第三階段：纖維蛋白(fibrin)生成。

第26頁/共87頁內(nèi)源凝血系統(tǒng)外源凝血系統(tǒng)表面接觸（膠原，血小板凝聚）XIXIaCa2+++

VIII

XIIXIIaIXIXa+Ca2+++PF3血小板凝聚并釋放XXaPF3+V、Ca2++

+凝血活酶III,組織因子VII+Ca2++蛋白質(zhì)部分XXa+V、Ca2+++磷脂第一階段第27頁/共87頁凝血活酶凝血酶原（II）凝血酶（IIa）

第二階段第三階段XIII纖維蛋白原(I)纖維蛋白單體(Ia)可溶纖維性蛋白

不溶纖維性蛋白XIIIa

凝塊第28頁/共87頁解釋VIII因子和V因子是放大器，在VIII因子幫助下Ⅸ因子激活Ⅹ因子的速度增加一百萬倍；在V因子幫助下，Ⅹ因子激活Ⅱ因子速度可以提高30萬倍。如果凝血因子缺乏，整個(gè)凝血通路就會(huì)產(chǎn)生障礙，病人就容易出血，最常見的是VIII因子缺乏。Ⅱa的量最初很少，首先使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白，之后激活血小板、Ⅴ因子、Ⅷ因子，最后激活Ⅺ因子，從而循環(huán)，形成一個(gè)龐大的放大系，可催化纖維蛋白及誘發(fā)血小板聚集,使血栓迅速形成?？梢钥闯觫騛因子在血栓形成中起著重要作用活化后的血小板可在膜上表達(dá)凝血反應(yīng)需要的磷脂——血小板因子3(plateletfactor—3，PF3)，第29頁/共87頁ⅫaⅪaⅨa+Ⅷ,PF3,Ca2+Ⅹa+Ⅴ,PF3,Ca2+內(nèi)凝途徑外凝途徑凝血過程ⅢⅦaCa2+纖維蛋白原(Ⅰ)纖維蛋白(Ⅰa)凝血酶原(Ⅱ)凝血酶(Ⅱa)ⅩⅢ交聯(lián)纖維蛋白ⅩⅢa第30頁/共87頁ⅫaⅪaⅨaⅧ,PF3,Ca2+ⅢⅦaCa2+ⅩaⅤ,PF3,Ca2+凝血酶原(Ⅱ)凝血酶(Ⅱa)纖維蛋白原(Ⅰ)纖維蛋白(Ⅰa)凝血酶生成期凝血活酶生成期纖維蛋白生成期第31頁/共87頁ⅫaⅪaⅨaⅧ,PF3,Ca2+ⅢⅦaCa2+ⅩaⅤ,PF3,Ca2+凝血酶原(Ⅱ)凝血酶(Ⅱa)纖維蛋白原(Ⅰ)纖維蛋白(Ⅰa)APTTPTTT凝血酶原激活物3-8min8-10s第32頁/共87頁凝血完整過程第33頁/共87頁凝血機(jī)理的進(jìn)展

（1）

凝血因子已公認(rèn)為14個(gè)，增加的有PK（激肽釋放酶原）HMWK（高分子量激肽原）

。（2）

TF不僅激活外源性凝血途徑，還能激活內(nèi)源性凝血途徑。（3）

FXI被重新定位。傳統(tǒng)認(rèn)為FXI是由FXIIa激活的，目前認(rèn)為FXI是由凝血酶激活的。（4）

組織因子途徑抑制物（TissueFactorPathwayInhibitor,TFPI）被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)TF被激活形成TF/FVIIa復(fù)合物后，會(huì)被TFPI的天然抗凝物質(zhì)所抑制。TFPI有望成為一種新型的抗凝藥物。第34頁/共87頁抗凝機(jī)制

正常血管內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)細(xì)胞抗凝功能

抗凝血酶Ⅲ

（AT-Ⅲ）蛋白C系統(tǒng)抗凝因子組織因子途徑抑制物（TFPI）其它：肝素等第35頁/共87頁組織因子途徑抑制因子(TFPI)TFPI主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞（vascularendothelialcell，VEC）產(chǎn)生。目前認(rèn)為TFPI是體內(nèi)主要的生理性抗凝物質(zhì)，絲氨酸蛋白酶抑制物絲氨酸蛋白酶抑制物包括：抗凝血酶Ⅲ(antithrombinⅢ，AT—Ⅲ)、肝素輔因子Ⅱ(heparincofactor—Ⅱ，HC—Ⅱ)、蛋白酶連接素1(proteasenectin—1，PN—1)、C1酯酶抑制因子(C1esteraseinhibitor)、α1—抗胰蛋白酶(α1—antitrypsin，α1—AT)、α2—巨球蛋白(α2—macroglobulin，α2—MG)等。其中，AT—Ⅲ最重要第36頁/共87頁P(yáng)K：激肽釋放酶原；KK：激肽釋放酶；t-PA：組織型纖溶酶原活化劑；U-PA：尿激酶型纖溶酶原活化劑；PAI-1,2:纖溶酶原活化劑抑制物1，2：ATG-II：TAFI：纖溶酶激活纖溶抑制物第37頁/共87頁常用凝血功能指標(biāo)第38頁/共87頁幾個(gè)常用的凝血指標(biāo)PT：主要反映外源性凝血系統(tǒng)狀況其中INR常用于監(jiān)測(cè)口服抗凝劑。延長(zhǎng)見于先天性凝血因子ⅡⅤⅦⅩ缺乏及纖維蛋白原缺乏，后天凝血因子缺乏主要見于維生素K缺乏、嚴(yán)重的肝臟疾病、纖溶亢進(jìn)、DIC、口服抗凝劑等；縮短見于血液高凝狀態(tài)和血栓性疾病等。

第39頁/共87頁APTT：主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀況，常用于監(jiān)測(cè)肝素用量。增高見于血漿因子Ⅷ、因子Ⅸ和因子XI水平減低：如血友病A、血友病B及因子XI缺乏癥；降低見于高凝狀態(tài)：如促凝物質(zhì)進(jìn)入血液及凝血因子的活性增高等情況。

TT：主要反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白的時(shí)間。增高見于DIC纖溶亢進(jìn)期，低（無）纖維蛋白原血癥，異常血紅蛋白血癥，血中纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDPs）增高；降低無臨床意義。

幾個(gè)常用的凝血指標(biāo)第40頁/共87頁FIB：主要反映纖維蛋白原的含量。增高見于急性心肌梗死

減低見于DIC消耗性低凝溶解期、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎、肝硬化D-dimer：D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子XIII交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖溶過程標(biāo)記物。D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。當(dāng)纖維蛋白凝結(jié)塊（fibrinclot）形成時(shí)，在tPA的存在下，纖溶酶原激活轉(zhuǎn)化為纖溶酶，纖維蛋白溶解過程開始，纖溶酶降解纖維蛋白凝結(jié)塊形成各種可溶片段，形成纖維蛋白產(chǎn)物（FDP），F(xiàn)DP由下列物質(zhì)：X-寡聚體（X-oligomer）、D-二聚體（D-Dimer）、中間片段（Intermediatefragments）、片段E(FragmentE）組成。其中，X-寡聚體和D-聚體均含D-二聚體單位。第41頁/共87頁D-dimerD二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能。增高或陽性見于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)，如高凝狀態(tài)、彌散性血管內(nèi)凝血、腎臟疾病、器官移植排斥反應(yīng)、溶栓治療等。只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動(dòng)，D-二聚體就會(huì)升高。心肌梗死、腦梗死、肺栓塞、靜脈血栓形成、手術(shù)、腫瘤、彌漫性血管內(nèi)凝血、感染及組織壞死等均可導(dǎo)致D-二聚體升高。特別對(duì)老年人及住院患者，因患菌血癥等病易引起凝血異常而導(dǎo)致D-二聚體升高。第42頁/共87頁采用APTT和PT為篩檢試驗(yàn)的結(jié)果分析APTT和PT都正常除正常人外，僅見于遺傳性和繼發(fā)性因子XIII缺乏癥。獲得性者常由于嚴(yán)重肝臟疾病、肝臟腫瘤、惡性淋巴瘤、抗因子XIII抗體、自身免疫性溶血性貧血和惡性貧血等引起。APTT延長(zhǎng)伴PT正常多數(shù)是由于內(nèi)源凝血途徑缺陷所引起的出血性病癥，如血友病A、血友病B、因子XI缺陷癥；血循環(huán)中有抗因子VIII、抗因子IX或抗因子XI抗體存在；DIC時(shí)可見因子VIII、IX、XI減低，肝臟疾病時(shí)可見因子IX、XI減少，口服抗凝劑時(shí)可見因子IX減低、血管性血友?。╒WD）等。第43頁/共87頁APTT正常伴PT延長(zhǎng)多數(shù)是由于外源凝血途徑缺陷所引起的出血性疾病。如遺傳性和獲得性因子VII缺陷癥，獲得性者常見于肝臟疾病、DIC、血循環(huán)中有抗因子VII抗體存在和口服抗凝劑等。APTT和PT都延長(zhǎng)多數(shù)是由于共同途徑凝血缺陷所引起的出血性疾病。如遺傳性和獲得性因子X、V、凝血酶原（因子II）和纖維蛋白原（因子I）缺陷癥；獲得性者主要見于肝臟疾病和DIC，口服抗凝劑時(shí)可有因子X和凝血酶原減低。此外，血循環(huán)中有抗因子X、抗因子V和抗因子II抗體存在時(shí)，它們也相應(yīng)地延長(zhǎng)。臨床應(yīng)用肝素治療時(shí)，APTT和PT也都會(huì)延長(zhǎng)。采用APTT和PT為篩檢試驗(yàn)的結(jié)果分析第44頁/共87頁采用FDP和D－D為篩檢試驗(yàn)FDP和D－D均正常表示纖溶活性正常，表明臨床的出血癥狀，與原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶無關(guān)。FDP陽性伴D－D陰性理論上只見于纖維蛋白原被降解，而纖維蛋白未被降解，見于原發(fā)性纖溶亢進(jìn)，見于肝病、術(shù)后大出血、重癥DIC、纖溶初期、劇烈運(yùn)動(dòng)后、類風(fēng)濕因子陽性、抗Rh(D)抗體存在等第45頁/共87頁FDP陰性伴D－D陽性理論上只見于纖維蛋白被降解，而纖維蛋白原未被降解，見于血栓栓子自發(fā)性溶解。見于DIC、靜脈血栓、動(dòng)脈血栓和溶栓治療等。FDP和D－D均陽性表示纖維蛋白原和纖維蛋白同時(shí)被降解，見于繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，如DIC和溶栓治療。第46頁/共87頁DIC診斷及治療第47頁/共87頁傳統(tǒng)定義一般以MullerBerghdus在1995年論述為準(zhǔn)“DIC為一種獲得性綜合征，其特征是血管內(nèi)凝血導(dǎo)致血管內(nèi)纖維蛋白形成，在此過程中可伴有繼發(fā)性纖溶活化或伴有纖溶受抑制”第48頁/共87頁彌散性血管內(nèi)凝血概念2001年ISTH（血栓和止血國(guó)際協(xié)會(huì)）/SSC（標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)）DIC專業(yè)委員會(huì)提出：DIC是指不同原因所致血管內(nèi)凝血激活為特征的獲得性綜合征，其可以來自或引起微血管體系損傷。如果這種損傷嚴(yán)重，則可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征。本質(zhì)：是一種系統(tǒng)和微血管栓塞癥，一種血栓-出血性綜合征。其發(fā)生與凝血因子和血小板的激活以及凝血-抗凝-纖溶系統(tǒng)失調(diào)有關(guān)。第49頁/共87頁彌散性血管內(nèi)凝血診療指南(2006)

彌散性血管內(nèi)凝血是在某些嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)上，由特定誘因引發(fā)的復(fù)雜的病理過程。致病因素引起人體凝血系統(tǒng)激活、血小板活化、纖維蛋白沉積，導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)微血栓形成；繼之消耗性降低多種凝血因子和血小板；在凝血系統(tǒng)激活的同時(shí)，纖溶系統(tǒng)亦可激活，或因凝血啟動(dòng)而致纖溶激活，導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)。臨床上以出血、栓塞、微循環(huán)障礙和微血管病性溶血等為突出表現(xiàn)。第50頁/共87頁新概念的特點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)了微血管體系，DIC即可由微血管體系損傷而引起，亦可導(dǎo)致微血管體系的損傷不同原因所致的DIC終末損害為MODS，DIC只是各種疾病處于危重狀態(tài)的一個(gè)中間病理環(huán)節(jié)未強(qiáng)調(diào)纖溶為DIC的必備條件，因纖溶屬繼發(fā)性，且DIC早期多無纖溶現(xiàn)象

第51頁/共87頁病因感染：為DIC的主要病因（34-42%），如革蘭陰性桿菌敗血癥，重癥肝炎，流行性出血熱等嚴(yán)重感染惡性腫瘤：如肝癌，肺癌等病理產(chǎn)科：如羊水栓塞，重癥妊娠高血壓綜合征，胎盤早剝等創(chuàng)傷：如大面積外傷，燒傷等嚴(yán)重肝病其他：急性胰腺炎、輸血、ARDS、血管瘤第52頁/共87頁第53頁/共87頁彌散性血管內(nèi)凝血臨床表現(xiàn)出血傾向休克或微循環(huán)衰竭微血管栓塞微血管病性溶血原發(fā)病的臨床表現(xiàn)第54頁/共87頁出血DIC常見出血部位依次是：皮膚、消化道、陰道、口、鼻及泌尿道。DIC出血特點(diǎn)；自發(fā)性、多發(fā)性出血，部位可遍及全身。第55頁/共87頁DIC特殊體征出血點(diǎn)血泡周圍性紫癜爆發(fā)性壞疽外科傷口出血靜脈穿刺部位出血?jiǎng)用}滲血皮下血腫第56頁/共87頁

低血壓、休克或微循環(huán)衰竭

特點(diǎn)：①起病突然②出血傾向③多器官功能衰竭④頑固第57頁/共87頁微血管栓塞

因若廣泛的臟器栓塞，導(dǎo)致多器官功能衰竭則后果嚴(yán)重，搶救成功機(jī)會(huì)大減。肺微血栓表現(xiàn)呼吸淺快，低氧血癥；腎微血栓表現(xiàn)為少尿；腦組織受累表現(xiàn)為神志模糊、嗜睡與昏迷等。第58頁/共87頁DIC時(shí)各組織器官栓塞發(fā)生率組織器官血栓發(fā)生率%皮膚70腦60肺50腎50垂體后葉50腎上腺30心臟20腸系膜20第59頁/共87頁微血管病性溶血這種微血管病性溶血的臨床特點(diǎn)是：①多數(shù)缺乏典型急性血管內(nèi)溶血的表現(xiàn)；②進(jìn)行性貧血，或血紅蛋白進(jìn)行性下降；③紅細(xì)胞破壞；第60頁/共87頁臨床發(fā)展過程(StagesofDIC)高凝期

(Hypercoagulablestage)消耗性低凝期(Consumedhypocoagulablestage)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期(Secondaryfibrinolyticstage)第61頁/共87頁臨床表現(xiàn)出血：自發(fā)性、多發(fā)性、全身性或不能用原發(fā)病解釋的出血休克：微循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)栓塞：廣泛微血栓，多見于腎、肺、腦等臟器溶血：微血管病性溶血原發(fā)病的臨床表現(xiàn)第62頁/共87頁出血第63頁/共87頁DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)2001年全國(guó)第五屆血栓與止血會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)一般診斷標(biāo)準(zhǔn)1、存在易于引起DIC基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等2、有下列2項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：1）多發(fā)性出血傾向；2）不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；3）多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征；4）抗凝治療有效。第64頁/共87頁DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)3、實(shí)驗(yàn)室檢查符合下列標(biāo)準(zhǔn)（同時(shí)有三項(xiàng)以上異常）：1）PLT＜100×10E9/L或進(jìn)行性下降；2）纖維蛋白原＜1.5g/L或進(jìn)行性下降，或＞4.0g/L；3）3P試驗(yàn)陽性或FDP＞20mg/L或D-二聚體水平升高（性）；4）凝血酶原時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3秒以上或呈動(dòng)態(tài)變化或APTT延長(zhǎng)10秒以上；5）疑難或其他特殊患者應(yīng)有下列2項(xiàng)異常：凝血酶原片段1+2（F1+2）、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）或FPA水平升高；SFMC水平升高；PAP水平升高；TF水平增高（陽性）；或TFPI水平下降。第65頁/共87頁DIC治療之抗凝1，抗凝肝素（500-750iu/h）低分子肝素2，抗凝血酶；3，活化蛋白C；4，水蛭素；第66頁/共87頁DIC治療之替代治療1，新鮮全血2，新鮮冰凍血漿FFP；3，纖維蛋白原；4，血小板；5，其他凝血因子制劑：凝血酶原復(fù)合物；因子viii第67頁/共87頁DIC治療之其他1，抗纖溶2，溶栓3，中藥，激素，654-2，右旋糖苷第68頁/共87頁抗血小板藥物的機(jī)制

血小板粘附

血小板粘附于內(nèi)皮下暴露的膠原纖維上與血小板糖蛋白（GP）I有關(guān)，而VWF因子是它們中間的橋梁。

血小板聚集

指血小板之間相互的粘附作用，主要通過①ADP（二磷酸腺苷）途徑；（氯吡格雷）②前列腺素環(huán)過氧化物及TXA2途徑；（Aspirin）③PAF途徑；血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa對(duì)聚集起重要作用;（替羅非班）GPⅡb/Ⅲa能形成鈣離子復(fù)合物，在血小板膜上組成纖維蛋白受體。

第69頁/共87頁氯吡格雷其作用機(jī)制是抑制ADP與血小板ADP受體結(jié)合，從而通過改變糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體而防止血小板聚集。本品選擇性抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集和ADP參與的其他激動(dòng)作用的增強(qiáng)。氯吡格雷通過對(duì)血小板ADP受體不可逆的修飾作用，選擇性抑制ADP與血小板受體的結(jié)合。因此，正常血小板功能的恢復(fù)速度與血小板更新的速度一致（停藥后，血小板聚集功能和出血時(shí)間在5在內(nèi)逐漸恢復(fù)到基線水平）。第70頁/共87頁阿司匹林小劑量阿司匹林產(chǎn)生血栓素，有抑制血小板聚集的作用。阿司匹林的抗血栓作用機(jī)制是抑制血小板內(nèi)環(huán)氧化酶而起作用。它可抑制膠原誘導(dǎo)的二磷酸腺昔（ADP）、三磷酸腺昔（ATP）、5一輕色胺及血小板因子vwf的釋放而抑制血小板聚集。阿司匹林能與環(huán)氧化酶活性部分絲氨酸發(fā)生不可逆的乙酞化反應(yīng)，使酶失活，抑制花生四烯酸代謝，減少對(duì)血小板有強(qiáng)大促聚集作用的血栓素A。（TXA）的產(chǎn)生，使血小板功能抑制。環(huán)氧化酶的抑制，也抑制血管內(nèi)皮產(chǎn)生前列環(huán)素(PGI)，后者對(duì)血小板也有抑制作用。第71頁/共87頁阿司匹林然而血小板沒有合成環(huán)氧化酶的能力，故阿司匹林對(duì)血小板中環(huán)氧化酶的抑制作用是不可逆的，其作用可持續(xù)72小時(shí)以上，只有當(dāng)新的血小板進(jìn)人血液循環(huán)才能恢復(fù)。而血管內(nèi)皮細(xì)胞能通過DNA合成環(huán)氧化酶而較快恢復(fù)?？诜淮伟⑺酒チ趾?，血小板功能低下的狀態(tài)可持續(xù)7天左右。第72頁/共87頁肝素.肝素能夠與AT結(jié)合，催化滅活凝血因子Ⅱa,Ⅸa,Ⅺa,Ⅹa，這是肝素抗凝作用的主要機(jī)制。在沒有肝素存在的情況下，AT滅活凝血因子的速度非常緩慢，肝素可以和AT的賴氨酸部位結(jié)合，抗凝血酶的精氨酸反應(yīng)中心構(gòu)象發(fā)生改變，AT由慢性凝血酶抑制劑變?yōu)榭焖僖种苿瑴缁钅蜃拥乃俣瓤稍黾?000－2000倍，肝素和AT結(jié)合后可以脫落參與再利用第73頁/共87頁肝素肝素對(duì)因子IIa的滅活有賴于肝素-抗凝血酶-因子IIa三聯(lián)復(fù)合物的形成，這需要糖單位的數(shù)目達(dá)到18個(gè)或者以上，少于18個(gè)糖單位不能滅活因子IIa。因子Xa的滅活無需形成三聯(lián)復(fù)合物，少于18個(gè)糖單位的肝素仍可使因子Xa滅活。肝素分子多數(shù)在18個(gè)糖單位以上，對(duì)于因子IIa和Xa的滅活比例幾乎是一樣的；而低分子肝素一半以上的分子小于18個(gè)糖單位，不能滅活因子IIa，但仍能滅活因子Xa，因此，低分子肝素滅活因子Xa和因子IIa的比例為2~4/1。第74頁/共87頁低分子肝素低分子肝素對(duì)已經(jīng)與血小板結(jié)合的因子Xa仍有抑制作用，低分子肝素不易被血小板第4因子滅活，這樣，在富含血小板的環(huán)境中，低分子肝素比普通肝素更有效。低分子肝素對(duì)血小板功能影響減小，減少了因影響血小板功能而致的出血合并癥的發(fā)生，血小板減少癥罕見。第75頁/共87頁華法林華法林是雙香豆素衍生物，化學(xué)結(jié)構(gòu)為3-（a-苯基丙酮）-4-羥基香豆素。在試管內(nèi)無抗凝血作用，主要在肝臟微粒體內(nèi)抑制維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。維生素K能促使維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的氨基末端谷氨酸羧基化轉(zhuǎn)變成γ-羧基谷氨酸，羧基化能夠促進(jìn)維生素K依賴性凝血因子結(jié)合到磷脂表面，因此可以加速血液凝固。γ-羧基化需要還原型維生素K（維生素KH2）的參與。第76頁/共87頁華法林雙香豆素通過抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶的活性從而阻斷維生素KH2的生成，進(jìn)而抑制維生素K依賴性凝血因子的γ-羧基化作用。維生素K拮抗劑可以抑制抗凝蛋白C和S的羧基化。

華法林的抗凝效應(yīng)能被小劑量維生素K1（植物甲萘醌）所拮抗，大劑量維生素K1（通常大于5mg）可以抵抗華法林的作用達(dá)一周以上，因?yàn)榫奂诟闻K的維生素K1可以通過旁路而被維生素K環(huán)氧化物還原酶所還原。第77頁/共87頁抗凝藥物作用靶點(diǎn)總結(jié)普通肝素：有相似的抗Xa與IIa活性低分子肝素：法安明速碧林：抗Xa大于IIa活性水蛭素類：比伐盧丁

：只有抗IIa活性華法林：抗Xa與IIa活性利伐沙班：抗Xa活性第78頁/共87頁血小板分類及輸注分類特點(diǎn)保存方式及保存期作用及適應(yīng)證備注手工分離濃縮血小板（PC-1）由200ml或400ml全血制備。血小板含量為≥2.0×10/袋20~25ml≥4.0×10/袋40ml~50ml22±2℃（輕振蕩）24小時(shí)（普通袋）或5天（專用袋制備）作用：止血。適用：血小板減少所致的出血；血小板功能障礙所致的出血。需做交叉配合試驗(yàn)，要求ABO相合，一次足量輸注。機(jī)器單采濃縮血小板（PC-2）用細(xì)胞分離機(jī)單采技術(shù)，從單個(gè)供血者循環(huán)液中采集，每袋內(nèi)含血小板≥2.5×1011，紅細(xì)胞含量<0.41ml。規(guī)格：150~250ml/袋(同PC-1)（同PC-1）ABO血型相同（二）血小板

衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》2000年6月第79頁/共87頁血漿分類輸注新鮮液體血漿（FLP）含有新鮮血液中全部凝血因子血漿蛋白為6~8g/%；纖維蛋白原0.2~4g%;其他凝血因子0.7~1單位/ml規(guī)格：根據(jù)醫(yī)院需要而定。4±2℃24小時(shí)（三聯(lián)袋）作用：補(bǔ)充凝血因子，擴(kuò)充血容量。適用：補(bǔ)充全部凝血因子（包括不穩(wěn)定的凝血因子V、Ⅷ）；大面積燒傷、創(chuàng)傷。要求與受血者ABO血型相同或相容新鮮冰凍血漿（FFP）含有全部凝血因子。血漿蛋白為6~8g/%；纖維蛋白原0.2~0.4g%；其他凝血因子0.7~1單位/ml規(guī)格：自采血后6-8小時(shí)內(nèi)（ACD抗凝劑：6小時(shí)內(nèi)；CPD抗凝劑：8小時(shí)內(nèi)）速凍成塊規(guī)格：200ml,100ml,50ml,25ml，蛋白含量：-20℃以下一年(三聯(lián))作用：擴(kuò)充血容量，補(bǔ)充凝血因子。適用：補(bǔ)充凝血因子；大面積創(chuàng)傷、燒傷。要求與受血者ABO血型相同或相容37℃擺動(dòng)水浴融化衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》2000年6月第80頁/共87頁