從高血壓指南的更新看高血壓治療理念的再認(rèn)識(shí)陽江會(huì)_第1頁
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(優(yōu)選)從高血壓指南的更新看高血壓治療理念的再認(rèn)識(shí)陽江會(huì)當(dāng)前1頁,總共51頁。流行病學(xué)數(shù)據(jù)同樣顯示——中國(guó)高血壓患者降壓不達(dá)標(biāo)比率在60-70%

2009年中國(guó)高血壓控制狀況調(diào)查(CHINASTATUS)22個(gè)城市5186例高血壓患者

http://=434以140/90mmHg降壓目標(biāo)以130/00mmHg設(shè)為高危患者降壓目標(biāo)達(dá)標(biāo)率CONSIDER研究調(diào)查全國(guó)不同級(jí)別醫(yī)院52065例高血壓患者達(dá)標(biāo)率高危低危當(dāng)前2頁,總共51頁。國(guó)內(nèi)外高血壓指南相繼更新2010年1月,臺(tái)灣高血壓指南2009年ESH公布了高血壓治療指南再評(píng)價(jià)同年,日本2009高血壓指南發(fā)布中國(guó)2010年高血壓指南修訂版更新背后是對(duì)高血壓治療理念的再認(rèn)識(shí)當(dāng)前3頁,總共51頁。選擇降壓方案時(shí)需要從兩方面來考量-降壓達(dá)標(biāo)、更好保護(hù)靶器官歐洲高血壓治療指南關(guān)于制訂藥物降壓策略,從兩個(gè)角度進(jìn)行了闡述:?jiǎn)嗡巚s.聯(lián)合治療原因:大部分高血壓患者至少需要2種降壓藥物方能達(dá)標(biāo)目的:使更多患者降壓達(dá)標(biāo)降壓藥物的選擇原因:不同降壓藥物對(duì)于靶器官損傷和疾病的療效有所不同目的:選擇更恰當(dāng)?shù)乃幬?,更好保護(hù)靶器官From

2007

to

2009JournalofHypertension2007,25:1105–1187JournalofHypertension2009,27:2121–2158ESH/ESC

高血壓治療指南高血壓治療理念的再認(rèn)識(shí)當(dāng)前4頁,總共51頁。降壓達(dá)標(biāo)當(dāng)前5頁,總共51頁。收縮壓每降低2mmHg,心血管風(fēng)險(xiǎn)降低7-10%平均收縮壓降低2mmHg卒中風(fēng)險(xiǎn)降低10%缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)降低7%Lewingtonetal.Lancet2002;360:1903–13.61個(gè)前瞻性,觀察性研究的薈萃分析100萬患者1270萬人年當(dāng)前6頁,總共51頁。降壓是改善高血壓預(yù)后的有效手段:

近期研究結(jié)果BPLTTC.Lancet2003;362:1527-45.-4/3mmHgN=20,8880-5-10-15-20-25-30-23%-15%-16%-14%-15%心衰卒中冠心病全因死亡主要心血管事件危險(xiǎn)降低比例(%)當(dāng)前7頁,總共51頁。循證醫(yī)學(xué)證實(shí):降壓使患者獲益40多萬人,平均10年薈萃分析:診所血壓水平與腦卒中、冠心病事件的相對(duì)危險(xiǎn)性呈連續(xù)的、對(duì)數(shù)線性正相關(guān)1990年Verdecchia:動(dòng)態(tài)血壓平均值升高者有較高的心腦血管病發(fā)生率1994年MRFIT資料顯示:隨著血壓分級(jí)遞增,終末期腎臟?。‥SRD)發(fā)生率明顯增加1996年日本Okasama:24h平均收縮壓和白晝收縮壓水平比診所血壓水平與心腦血管病病死率具有更顯著相關(guān)性1997年中國(guó)13個(gè)人群和日本5個(gè)人群隨訪資料薈萃分析:亞洲人群診所血壓水平與腦卒中發(fā)生密切相關(guān),而且這種關(guān)系比西方人群更強(qiáng)1998年CHINESEJOURNALOFCARDIOLOGY2000

Vol.28

No.3

P.167-169當(dāng)前8頁,總共51頁。臨床研究證實(shí):降壓治療可以有效降低CV風(fēng)險(xiǎn)納入147項(xiàng)臨床研究的meta分析,在降低收縮壓0-30mmHg范圍內(nèi),高血壓患者CHD及腦卒中事件率逐漸呈線性降低,提示降壓達(dá)標(biāo)是降低CVD事件的基礎(chǔ)年齡分層年齡分層BMJ2009;338:b1665當(dāng)前9頁,總共51頁。WeberMA,etal.Lancet2004;363:2049-51.VALUE研究顯示早期降壓達(dá)標(biāo),更多CV獲益

早期達(dá)標(biāo)*顯著降低心血管事件1.00與未達(dá)標(biāo)者相比,p<0.05風(fēng)險(xiǎn)降低25%達(dá)標(biāo)患者n=10755未達(dá)標(biāo)患者n=4490100%100%100%100%75%55%79%64%*治療6個(gè)月,達(dá)標(biāo)定義為SBP<140mmHg致死/非致死性心臟事件致死/非致死性腦卒中全因死亡心衰住院風(fēng)險(xiǎn)降低45%風(fēng)險(xiǎn)降低21%風(fēng)險(xiǎn)降低36%當(dāng)前10頁,總共51頁。起始聯(lián)合治療在各大指南推薦中的地位進(jìn)一步提高絕大多數(shù)高血壓患者只有通過聯(lián)合治療才能使血壓得到有效控制,起始聯(lián)合治療可以獲益,尤其是那些高心血管風(fēng)險(xiǎn)人群。聯(lián)合治療應(yīng)被用于2、3級(jí)高血壓以及高風(fēng)險(xiǎn)人群(目標(biāo)血壓值低)聯(lián)合治療已成為降壓治療的基本方法,2、3級(jí)高血壓以及目標(biāo)血壓較低的高風(fēng)險(xiǎn)人群起始即可采用聯(lián)合治療,或用固定配比復(fù)方制劑2009年ESH高血壓治療指南再評(píng)價(jià)2010年臺(tái)灣高血壓指南2010中國(guó)高血壓防治指南單藥不達(dá)標(biāo)起始治療2-3級(jí)高血壓高危高血壓人群當(dāng)前11頁,總共51頁。任一單藥降壓幅度相似meta分析,354項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑降壓研究,圖為5類標(biāo)準(zhǔn)劑量降壓藥降低血壓幅度比較BMJ2003;326:1427–31SBPDBP-100-2-4-6-8與安慰劑相比Δbp(mmHg)噻嗪類利尿劑β受體

阻滯劑ACEIARB8.8CCB9.1噻嗪類利尿劑β受體

阻滯劑ACEIARBCCB5.75.9當(dāng)前12頁,總共51頁。血壓達(dá)標(biāo)需要多種藥物聯(lián)合治療PantelisA.Sarafidis,etal.JClinHypertens(Greenwich).2008;10:130-9.研究(收縮壓達(dá)到)抗高血壓藥物平均種類HOT(138mmHg)UKPDS(144mmHg)ALLHAT(138mmHg)INVEST(136mmHg)MDRD(132mmHg)ABCD(132mmHg)AASK(128mmHg)IDNT(138mmHg)RENAAL(141mmHg)01234“隨機(jī)臨床試驗(yàn)證明,大多數(shù)高血壓病人為控制血壓須用兩種或兩種以上降壓藥”“超過2/3的高血壓病人需兩種或兩種以上不同類別的藥物,而不是只用一個(gè)藥物來有效控制血壓”JNC7(2003)“越來越多的研究證據(jù)顯示,只有當(dāng)至少2種藥物聯(lián)合使用時(shí)才可有效控制血壓”ESH/ESC(2009)中國(guó)高血壓防治指南(2010)當(dāng)前13頁,總共51頁。聯(lián)合治療比單藥加倍額外降壓幅度提升4倍利尿劑?受體阻斷劑ACEICCB所有種類1.04(0.88-1.20)0.19(0.08-0.30)1.00(0.76-1.24)1.16(0.93-1.39)0.89(0.69-1.09)1.01(0.90-1.12)0.23(0.12-0.34)0.2(0.14-0.26)0.37(0.29-0.45)0.22(0.19-0.25)添加其他類型藥物(平均標(biāo)準(zhǔn)劑量)藥物劑量加倍(平均標(biāo)準(zhǔn)劑量)Wald,etal.AJM,2009,122(3):290-300.0.00.81.01.21.4收縮壓降低比例當(dāng)前14頁,總共51頁。MRLaw,NJWald,JKMorris,REJordan,BMJ.com2003;326:1427.30/15mmHg20/10mmHg10/5mmHg單藥只能降低10/5mmHg聯(lián)合治療:每增加一種藥,血壓降幅增加10/5mmHg當(dāng)前15頁,總共51頁。起始聯(lián)合治療第一大優(yōu)勢(shì):更早達(dá)標(biāo),更多獲益GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension.2009;27:2121-58.更早達(dá)標(biāo)更多獲益1 尤其對(duì)于高危患者,起始聯(lián)合治療可帶來獲益:心血管病事件可能在極短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn),應(yīng)立即開始保護(hù)性干預(yù)措施,盡早控制血壓達(dá)標(biāo)

降壓的保護(hù)效應(yīng)可在開始治療后的較短時(shí)間內(nèi)就出現(xiàn)起始聯(lián)合治療更大程度降低血壓,使患者血壓更早達(dá)標(biāo)當(dāng)前16頁,總共51頁。HansLithell,etal.JHypertens2003;21:875-86.SCOPE研究:

提早3個(gè)月降壓治療,非致死性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低達(dá)27.8%p=0.04一開始即降壓治療組n=24773個(gè)月后開始降壓治療組n=2460100%72.2%非致死性腦卒中(平均隨訪3.7年)風(fēng)險(xiǎn)降低27.8%當(dāng)前17頁,總共51頁。WeberMA,etal.Lancet2004,363(9426):2049-2051VALUE研究:

6個(gè)月內(nèi)降壓達(dá)標(biāo)顯著降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與未達(dá)標(biāo)者相比,p<0.05風(fēng)險(xiǎn)降低25%達(dá)標(biāo)患者n=10755未達(dá)標(biāo)患者n=4490100%100%100%100%75%55%79%64%注:達(dá)標(biāo)定義為SBP<140mmHg致死/非致死性心臟事件致死/非致死性腦卒中全因死亡心衰住院風(fēng)險(xiǎn)降低45%風(fēng)險(xiǎn)降低21%風(fēng)險(xiǎn)降低36%當(dāng)前18頁,總共51頁。起始聯(lián)合治療顯著縮短達(dá)標(biāo)時(shí)間

——復(fù)代文?起始聯(lián)合治療2周,收縮壓降低達(dá)22.5mmHgDHZappe,etal.JournalofHumanHypertension.2010;24:483-91.注:6周、前瞻性、多中心、雙盲對(duì)照研究:復(fù)代文?

160/12.5mg(n=213)坐位收縮壓變化基線治療2周后138.5mmHg-22.5mmHg坐位舒張壓變化-12.3mmHg85.9mmHg基線治療2周后平均達(dá)標(biāo)時(shí)間:2.8周161.0mmHg98.2mmHg當(dāng)前19頁,總共51頁。起始聯(lián)合治療的達(dá)標(biāo)率比單藥序貫或階梯療法更高M(jìn)ourad,etal.JHypertens.2004;22:2379-86.RossD.Feldman,etal.Hypertension.2009;53:646-53.注:達(dá)標(biāo)定義為血壓<140/90mmHg;單藥序貫:阿替洛爾起始,如需要轉(zhuǎn)換為氯沙坦,氨氯地平;階梯治療:纈沙坦加量,如需要與氫氯噻嗪聯(lián)合治療起始聯(lián)合單藥序貫階梯治療62%49%47%p=0.01p=0.00564.7%52.7%A+D起始聯(lián)合單藥起始治療p=0.026n=180n=176n=177n=802n=1246治療9個(gè)月治療6個(gè)月當(dāng)前20頁,總共51頁。WHICH聯(lián)合治療,選擇哪種SPC?當(dāng)前21頁,總共51頁。聯(lián)合治療的合理選擇療效:不同組分降壓機(jī)制不同,且彼此具有協(xié)同作用,藥代動(dòng)力學(xué)匹配安全性:降壓藥各組分能彼此抵消對(duì)方的不良反應(yīng)靶器官保護(hù)優(yōu)先選擇已知能降低長(zhǎng)期CV風(fēng)險(xiǎn)的藥物(組合)etal.JournalofAmeriacanSocietyofHypertension4(1)(2010)42-501+1>21+1<1當(dāng)前22頁,總共51頁?;颊?交感神經(jīng)系統(tǒng)阻力機(jī)制RAS阻力機(jī)制總體水鈉容量機(jī)制高血壓發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,常常需要多因素干預(yù)B.Waeber,March2007,withpermission患者1患者2當(dāng)前23頁,總共51頁。眾多指南推薦:多機(jī)制聯(lián)合治療當(dāng)前24頁,總共51頁。指南推薦的優(yōu)化降壓組合2009ESH高血壓指南再評(píng)價(jià):經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)終點(diǎn)研究證實(shí)的優(yōu)選聯(lián)合方案2010ASH高血壓聯(lián)合治療聲明:優(yōu)先推薦ACEI+利尿劑ARB+利尿劑ACEI+CCBARB+CCB2010中國(guó)高血壓指南:聯(lián)合治療優(yōu)先推薦血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者,起始即可采用小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療,或用小劑量固定復(fù)方制劑1,《中國(guó)高血壓防治指南》(2010修訂版);2,GradmanAH,etal.Combinationtherapyinhypertension.JAmSocHypertens,2010;4(1):42-50.3,GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension2009;27:2121-58.ACEI+利尿劑ARB+利尿劑CCB+利尿劑ACEI+CCBACEI+利尿劑ARB+利尿劑CCB+利尿劑ACEI+CCBARB+CCBCCB+β阻滯劑當(dāng)前25頁,總共51頁。選擇降壓方案時(shí)需要從兩方面來考量-降壓達(dá)標(biāo)、更好保護(hù)靶器官歐洲高血壓治療指南關(guān)于制訂藥物降壓策略,從兩個(gè)角度進(jìn)行了闡述:?jiǎn)嗡巚s.聯(lián)合治療原因:大部分高血壓患者至少需要2種降壓藥物方能達(dá)標(biāo)目的:使更多患者降壓達(dá)標(biāo)降壓藥物的選擇原因:不同降壓藥物對(duì)于靶器官損傷和疾病的療效有所不同目的:選擇更恰當(dāng)?shù)乃幬?,更好保護(hù)靶器官From

2007

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2009JournalofHypertension2007,25:1105–1187JournalofHypertension2009,27:2121–2158ESH/ESC

高血壓治療指南高血壓治療理念的再認(rèn)識(shí)當(dāng)前26頁,總共51頁。1:關(guān)注總體心血管危險(xiǎn)的理念不斷被強(qiáng)化所有患者不僅應(yīng)當(dāng)根據(jù)高血壓級(jí)別進(jìn)行分類,還應(yīng)當(dāng)根據(jù)總體心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分類總體心血管風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于高血壓治療的重要意義:治療決策均取決于起始的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果起始藥物治療的選擇開始降壓治療的血壓閾值和目標(biāo)血壓水平何時(shí)采用聯(lián)合治療是否需加用他汀和其他非降壓藥物治療高血壓治療理念的再認(rèn)識(shí)From

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高血壓治療指南JournalofHypertension2007,25:1105–1187JournalofHypertension2009,27:2121–2158當(dāng)前27頁,總共51頁。2:評(píng)價(jià)總體心血管危險(xiǎn)需要從兩方面著手--血壓水平、危險(xiǎn)因素/靶器官損傷/CVDJournalofHypertension2007,25:1105–1187血壓靶器官損傷與危險(xiǎn)因素高血壓治療理念的再認(rèn)識(shí)From

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高血壓治療指南當(dāng)前28頁,總共51頁。2:評(píng)價(jià)總體心血管危險(xiǎn)需要從兩方面著手-血壓水平、危險(xiǎn)因素/靶器官損傷/CVD2009年日本高血壓治療指南HypertensionResearch2009;32:6–107血壓靶器官損傷與危險(xiǎn)因素高血壓治療理念的再認(rèn)識(shí)當(dāng)前29頁,總共51頁。小結(jié):高血壓治療理念的再認(rèn)識(shí)兩個(gè)維度看問題、解決問題:兼顧血壓和靶器官損傷評(píng)價(jià)總體CV風(fēng)險(xiǎn)的兩個(gè)維度:血壓水平靶器官損傷制訂降壓方案的兩個(gè)維度:降壓達(dá)標(biāo)更好保護(hù)靶器官當(dāng)前30頁,總共51頁。

2010年美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)(ASH)高血壓聯(lián)合治療推薦

LessEffectiveAcceptablePreferredβ阻滯劑+利尿劑CCB(二氫吡啶類)+β阻滯劑CCB+利尿劑腎素抑制劑+利尿劑腎素抑制劑+ARB噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+β阻滯劑ARB+β阻滯劑CCB(非二氫吡啶類)+β阻滯劑中樞降壓藥+β阻滯劑A.H.Gradmanetal.JournaloftheAmericanSocietyofHypertension4(1)(2010)42–50當(dāng)前31頁,總共51頁。2010中國(guó)高血壓防治指南聯(lián)合治療推薦2010年中國(guó)高血壓防治指南優(yōu)先推薦2010年指南將聯(lián)合治療方案細(xì)分為優(yōu)先推薦、一般推薦和不常規(guī)推薦中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中華心血管病雜志2011年7月第39卷第7期:579-616一般推薦不常規(guī)推薦當(dāng)前32頁,總共51頁。眾多權(quán)威指南推薦:血壓>目標(biāo)值20/10mmHg時(shí)應(yīng)起始聯(lián)合治療中國(guó)高血壓防治指南2005:兩種藥物低劑量起始聯(lián)合是合理的ESH/ESC2007:2-3級(jí)高血壓患者以及總心血管危險(xiǎn)因素為高?;驑O高危的患者美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)2007:2型糖尿病患者,血壓>130/80mmHg臺(tái)灣2010:2-3級(jí)高血壓患者以及高風(fēng)險(xiǎn)患者加拿大(CHEP)2009:血壓超過目標(biāo)值20/10mmHgJNC72003:血壓超過目標(biāo)值20/10mmHg國(guó)家腎臟基金會(huì)腎臟疾病預(yù)后質(zhì)量倡議準(zhǔn)則K/DOQI2004:SBP高于目標(biāo)值20mmHg

(依據(jù)慢性腎病和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別)KeithNorris,etal.JClinHypertens.2007;9(12suppl5):5–14.當(dāng)前33頁,總共51頁??偨Y(jié)降壓達(dá)標(biāo)是降低高血壓患者CV風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ),二級(jí)及高危高血壓患者需要盡早血壓達(dá)標(biāo)血壓達(dá)標(biāo)需要多種藥物聯(lián)合治療達(dá)標(biāo)的同時(shí),應(yīng)兼顧更全面的靶器官保護(hù)當(dāng)前34頁,總共51頁。血壓的個(gè)體化管理

當(dāng)前35頁,總共51頁。

個(gè)體化降壓,更多獲益小劑量?jī)?yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑聯(lián)合應(yīng)用個(gè)體化增加降壓效果,減少不良反應(yīng)根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿和長(zhǎng)期承受力,選擇適合患者的降壓藥小劑量開始,根據(jù)需要,逐步增量使用每日給藥1次,有效平穩(wěn)控制24h血壓的長(zhǎng)效藥物,以有效控制晨峰血壓和夜間血壓在特定人群和患者,優(yōu)化降壓方案,能進(jìn)一步提高臨床獲益程度,此結(jié)果成為臨床選擇降壓方案的主要依據(jù)

中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616當(dāng)前36頁,總共51頁。個(gè)體化的降壓治療策略以達(dá)到治療目的1.個(gè)體化的初始治療2.個(gè)體化的降壓方案最大程度地降低長(zhǎng)期心血管疾病的總體風(fēng)險(xiǎn)降壓治療目標(biāo)3.個(gè)體化的降壓目標(biāo)值ManciaG,etal.JHypertens.2007;25(6):1105-87.當(dāng)前37頁,總共51頁?;诤喜Y個(gè)體化地選擇降壓藥物

——2007年ESH/ESC高血壓指南縮寫:LVH:左心室肥大;ISH:?jiǎn)渭冃允湛s期高血壓;ESRD:終末期腎病;ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;ARB:血管緊張素受體拮抗劑;CA:鈣拮抗劑;BB:β受體阻滯劑ManciaG,etal.JHypertens.2007;25(6):1105-87.亞臨床器官損害:臨床事件:LVHACEI、CA、ARB既往卒中任何降壓藥物無癥狀的動(dòng)脈粥樣硬化CA、ACEI既往心肌梗死BB、ACEI、ARB微量白蛋白尿ACEI、ARB心絞痛BB、CA腎功能不全ACEI、ARB心力衰竭利尿劑、BB、ACEI、ARB、抗醛固酮?jiǎng)┡R床情況:ESRD/蛋白尿ACEI、ARB、襻利尿劑ISH(老年人)利尿劑、CA外周動(dòng)脈疾病CA代謝綜合征ACEI、ARB、CA房顫糖尿病ACEI、ARB復(fù)發(fā)性ARB、ACEI妊娠CA、甲基多巴、BB永久性BB、非二氫吡啶類CA黑人利尿劑、CA當(dāng)前38頁,總共51頁?;诜N族差異實(shí)施個(gè)體化降壓治療HeFJ.,

etal.Hypertension.2009;54;482-488劉治全等.高血壓雜志.1998;6(1):30-4戚文航等.中華心血管病雜志.2007;5:457-60.王伊龍等.中國(guó)卒中雜志.2007;2(1):20-37中國(guó)高血壓患者的人種特點(diǎn)當(dāng)前39頁,總共51頁。鈣拮抗劑

適合中國(guó)高血壓患者的降壓藥物BrownMJ.BMJ.2006;332:833–6WangJGetal.HypertensRes2011.34:423–430LawMR,etal.BMJ2009;338:b1665CCBs更適合用于低腎素、鹽敏感性高血壓TitleinhereCCBs與其他降壓藥相比顯著降低高血壓患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)在亞洲人群中,CCBs降低SBP療效優(yōu)于其他降壓藥物鈣拮抗劑適合中國(guó)高血壓患者的降壓藥物CCBs聯(lián)合譜廣,適用范圍廣當(dāng)前40頁,總共51頁。指南推薦:鈣拮抗劑適用于有血管病變的高血壓患者中國(guó)高血壓防治指南2005ESH/ESC高血壓指南2007JSH高血壓指南2009老年高血壓*老年單純收縮期高血壓老年高血壓患者*頸動(dòng)脈粥樣硬化頸動(dòng)脈粥樣硬化腦血管疾病的慢性期心絞痛心絞痛心絞痛周圍血管病*冠狀動(dòng)脈粥樣硬化左心室肥厚單純收縮期高血壓*左室肥厚心動(dòng)過速*妊娠*妊娠婦女室上性心動(dòng)過速?黑人高血壓胡大一等.中華心血管病雜志.2010;38:(3):230-238.中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).

高血壓雜志

2005.13;(suppl):2-41.ManciaG,etal.JHypertens.2007;25(6):1105-87.OgiharatT,etal.HypertensRes,2009,32:3-107.中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616*二氫吡啶CCB;?維拉帕米,地爾硫卓中國(guó)高血壓防治指南2010老年高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓穩(wěn)定性心絞痛冠狀動(dòng)脈粥樣硬化左心室肥厚頸動(dòng)脈粥樣硬化周圍血管?。ㄈサ簦喝焉铮┊?dāng)前41頁,總共51頁。A:ACEI或ARB;B:β-受體阻滯劑;C:二氫吡啶類鈣通道阻滯劑;D:噻嗪類利尿劑;α:α受體阻滯劑;F:低劑量固定復(fù)方制劑確診高血壓?jiǎn)嗡幹委熉?lián)合治療血壓<160/100mmHg;或低?;颊哐獕骸?60/100mmHg;或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?;颊邔?duì)象:CADBC+AA+DC+DC+BF第一步FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BA+D+α第二步C+A+DC+A+BA+D+α可再加其他降壓藥,如可樂定等第三步

高血壓治療流程,CCB貫穿始終中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616當(dāng)前42頁,總共51頁。2010年AHA降壓聯(lián)合治療指南:

鈣拮抗劑是聯(lián)合降壓治療的核心藥物之一,適用范圍廣ACEI利尿劑β受體阻滯劑ARB鈣拮抗劑GradmanAH,etal.JAmSocHypertens.2010;4(1):42-50.優(yōu)選聯(lián)合可選聯(lián)合當(dāng)前43頁,總共51頁。CCB被多個(gè)國(guó)際指南推薦為

起始/聯(lián)合降壓治療的一線藥物JNC7ESC/ESH2007NICE/BHS2006WHO/ISH2003JSH2009CalciumChannelBlocker中國(guó)高血壓防治指南2010當(dāng)前44頁,總共51頁。鈣拮抗劑對(duì)心肌及房室傳導(dǎo)的作用差異較大

——2011年ACCF/AHA老年高血壓專家共識(shí)鈣拮抗劑對(duì)心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)、外周動(dòng)脈和冠脈循環(huán)的效應(yīng)存在較大的差異AronowWS,etal.J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineApr25,2011當(dāng)前45頁,總共51頁。非洛地平血管選擇性為118:1,

高于硝苯地平,負(fù)性心臟效應(yīng)更小非洛地平

:118:1硝苯地平:14:1地爾硫?

:7:1維拉帕米:1.4:1血管/心臟選擇性負(fù)性心臟效應(yīng)負(fù)性心臟效應(yīng):心肌收縮性減弱、心臟傳導(dǎo)阻滯LjungB.Drugs.1985;29Suppl2:46-58.一項(xiàng)大鼠體外模型研究。采用大鼠門靜脈作為血管標(biāo)本,心肌標(biāo)本則采用了大鼠左室乳頭肌。研究連續(xù)記錄大鼠門靜脈的自發(fā)收縮和乳頭肌肉收縮的步調(diào),之后把不同鈣拮抗劑加入器官池,并提高藥物濃度。以產(chǎn)生靜脈和乳頭肌50%抑制作用的藥物濃度的負(fù)對(duì)數(shù)值(PIC50)的比值代表其血管/心肌選擇性研究獲得了維拉帕米(1.4:1)、地爾硫?(7:1)、硝苯地平(14:1)和非洛地平(118:1)的血管/心肌選擇性當(dāng)前46頁,總共51頁。第一代鈣拮抗劑應(yīng)避免用于左室收縮功能異常患者

——2011年ACCF/AHA老年高血壓專家共識(shí)第一代鈣拮抗劑(硝苯地平、維拉帕米和地爾硫?)應(yīng)避免用于伴有左室收縮功能異常的患者。

AronowWS,etal.J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineApr25,2011當(dāng)前47頁,總共51頁。2007中國(guó)慢性心衰診療指南心衰患者合并高血壓或心絞痛而需要應(yīng)用鈣拮抗劑時(shí),可選擇氨氯地平或非洛地平。具有負(fù)性肌力作用的鈣拮抗劑(如維拉帕米和地爾硫蕈對(duì)心肌梗死后伴L(zhǎng)VEF下降、無癥狀的心衰患者可能有害,不宜應(yīng)用2007ESC慢性心衰診療指南鈣拮抗劑,尤其是地爾硫?和維拉帕米類的鈣拮抗劑不推薦用于收縮功能不全導(dǎo)致的心力衰竭患者,因?yàn)檫@類藥物禁忌與β受體阻滯劑聯(lián)合長(zhǎng)期的安全性數(shù)據(jù)提示,新一代的鈣拮抗劑(非洛地平和氨氯地平)對(duì)生存率呈中性影響,因此可考慮加用于β受體阻滯劑和硝酸類藥物無法控制的伴高血壓或心絞痛的心衰患者心衰患者合并高血壓或心絞痛而需要應(yīng)用鈣拮抗劑時(shí),可選擇非洛地平

——慢性心衰診療指南SwedbergK,etal.EurHeartJ.2005Jun;26(11):1115-40.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志.2007;35(12):1076.1095.

當(dāng)前48頁,總共51頁。V-HeFTIII研究:非

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