臨時(shí)起搏器的護(hù)理

臨時(shí)起搏器的護(hù)理第一頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日病史W54床，尹小兵，男，27歲，因“活動(dòng)性喘悶，伴咳嗽、咳痰3天”于2012-01-0610:00收住我科?；颊?天前受涼后出現(xiàn)流涕，咳嗽、咳黃痰，起床后稍活動(dòng)即有喘悶不適，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予以靜滴抗感染藥物治療，現(xiàn)仍有咳嗽、咳白痰，低于一般體力活動(dòng)即感喘悶。自覺(jué)勞動(dòng)耐量明顯下降，來(lái)我院就診，門(mén)診心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩，三度房室傳導(dǎo)阻滯，HR50bpm；心臟彩超：左房飽滿，二尖瓣輕度血流返流，門(mén)診擬“胸悶待查”收住入院。數(shù)日來(lái)，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)胸痛及肩背部放射痛，無(wú)心慌出汗，無(wú)黑矇、暈厥，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)尿頻、尿急、尿痛。飲食睡眠一般，二便正常。否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。第二頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日臨時(shí)性起搏器（體外式起搏器）

第三頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日人工心臟起搏系指用特定的脈沖電流刺激心臟，使心肌除極，引起心臟收縮和維持泵血功能。心臟起搏是癥狀性緩慢性心律失常的有效治療方法，同時(shí)也是治療藥物難以控制的頑固性快速性心律失常或藥物治療有矛盾的復(fù)雜性心律失常的有效技術(shù)。此外，心臟起搏還用于心臟病的診斷、心臟電生理研究、麻醉、手術(shù)和心臟侵入性檢查的心臟保護(hù)。緊急心臟起搏常采用經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏或無(wú)創(chuàng)性體外心臟起搏。此外，尚有經(jīng)食管心臟起搏、經(jīng)胸腔心肌起搏和心外膜起搏等。第四頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日（1）單腔起搏器（心室或心房）：可作按需起搏，也可作固定頻率起搏?？烧{(diào)頻率為30～180次/min。用于緩慢型心律失常和超速抑制終止快速型心律失常。（一）類(lèi)型(2）雙腔起搏器（房室順序起搏）：主要用于心臟手術(shù)所致暫時(shí)性房室傳導(dǎo)阻滯，以維持正常心功能。沖動(dòng)后，自動(dòng)安排脈沖發(fā)放周期的反應(yīng)方式。又可分為觸發(fā)型同步起搏器（AAT，VVT）和抑制型同步起搏器（AAI，VVI），后者又稱(chēng)為按需起搏，目前應(yīng)用最多。第五頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日二）導(dǎo)線和電極臨時(shí)性起搏應(yīng)用雙極導(dǎo)管電極，金屬導(dǎo)線用抗折強(qiáng)度較高的不銹鋼，外部用塑料包鞘，質(zhì)地稍硬而有彈性，易經(jīng)靜脈插送。導(dǎo)管頂端電極（端電極或稱(chēng)陰極）為柱形平頭狀，容易拔除；另一電極（環(huán)電極或陽(yáng)極）距端電極lcm處，呈環(huán)狀。兩個(gè)電極的導(dǎo)線在導(dǎo)管內(nèi)相互絕緣。第六頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日導(dǎo)管電極可分為單極和雙極。一個(gè)電極接觸心臟，另一個(gè)電極接觸心臟以外的組織者稱(chēng)為單極起搏導(dǎo)線，兩個(gè)電極都接觸心臟者稱(chēng)為雙極起搏導(dǎo)線。起搏電極經(jīng)靜脈置人心腔，與心內(nèi)膜接觸稱(chēng)為心內(nèi)膜電極，為目前人工心臟起搏術(shù)中最常用的電極。心外膜電極需經(jīng)胸腔植入縫在心外膜上，現(xiàn)用于心臟外科手術(shù)病人。心肌電極呈線形或稍呈螺旋形插入或旋入心外膜下心肌，通常用于心臟手術(shù)后即刻出現(xiàn)心臟傳導(dǎo)阻滯的患者，若為暫時(shí)性阻滯，恢復(fù)后即可拔除第七頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日三）電源體外攜帶式起搏器供電的電池可隨時(shí)更換，一般無(wú)嚴(yán)格要求，可用9V的鋅汞電池或鋅錳電池。第八頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日臨時(shí)起搏的適應(yīng)癥各種原因引起房室傳導(dǎo)阻滯，如心肌梗死、急性心肌炎、洋地黃中毒、心臟外傷或外科手術(shù)。室上速、房撲藥物治療無(wú)效或禁忌電復(fù)律，可用超速抑制。室性心律失常、心室停搏、心電機(jī)械分離或尖端扭轉(zhuǎn)室速。心臟電復(fù)律生理檢查。預(yù)防性起搏、心臟介入性手術(shù)或外科手術(shù)有病竇。第九頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日二、臨時(shí)性人工心臟起搏適應(yīng)癥、起搏方式及安裝方法、并發(fā)癥臨時(shí)性人工心臟起搏屬短時(shí)應(yīng)用，通常使用雙極起搏導(dǎo)管電極，起搏器放置在體外，起搏電極放置時(shí)間一般不超過(guò)4周。第十頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日1、治療性起搏（1）緩慢心律，各種原因引起的房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏伴心源性腦缺氧綜合征（阿-斯綜合征）發(fā)作或近乎暈厥者。第十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日2)急性心肌梗死：①新發(fā)生的室內(nèi)雙支或三支傳導(dǎo)阻滯，作預(yù)防性起搏。②急性前壁心肌梗死出現(xiàn)二度Ⅱ型或三度房室傳導(dǎo)阻滯。③急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)藥物治療無(wú)效或伴有血流動(dòng)力學(xué)改變者。④?chē)?yán)重心動(dòng)過(guò)緩，竇性停搏伴低血壓、暈厥、心絞痛、末梢循環(huán)不良而阿托品不能糾正者。第十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日（3）各種原因引起Q-T間期延長(zhǎng)，并發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速。（4）原發(fā)性室速、室顫、心臟驟停。（5）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、心房纖纏、心房撲動(dòng)需行超速抑制治療。第十三頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日2、保護(hù)性起搏（1）有慢性心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙者進(jìn)行大手術(shù)、妊娠分娩、心血管造影時(shí)。（2）冠心病者行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、左室造影術(shù)、PTCA或瓣膜病患者行球囊擴(kuò)張瓣膜成形術(shù)時(shí)。第十四頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日（3）心肌病或疑有竇房結(jié)功能不全的心臟病患者行心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)或室上性心動(dòng)過(guò)速電復(fù)律時(shí)。（4）心律不穩(wěn)定患者在安置永久性心臟起搏或更換起搏器時(shí)。(5)已用大量抑制心肌的抗心律失常藥物又需電擊除顫時(shí)，可預(yù)先安裝臨時(shí)起搏器，以預(yù)防電擊后心臟靜止。第十五頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日6)心臟外科手術(shù):

1)預(yù)防性應(yīng)用：如三尖瓣下移畸形、房室共道永存、校正型大血管錯(cuò)位等，在房室交界區(qū)附近手術(shù)易損及傳導(dǎo)束，常在開(kāi)胸后作臨時(shí)起搏。

2)治療性應(yīng)用：先天性心臟病手術(shù)修補(bǔ)后出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩者，暫時(shí)用臨時(shí)起搏待局部水腫消退后撤除。第十六頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日3、診斷性起搏主要用于臨床電生理檢查。需要安裝臨時(shí)性人工心臟起搏器的常見(jiàn)病因有：急性心肌梗死、重癥心肌炎以及電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、麻醉、手術(shù)、電擊、雷擊、腎功能衰竭、心臟外科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用、治療性應(yīng)用等。第十七頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日(二)起搏方式及安裝方法

1、經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏：是目前最常用的人工心臟起搏方式。在緊急情況下，可以在無(wú)X線條件下，經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺法置入雙極起搏導(dǎo)管或帶有氣囊的漂浮起搏導(dǎo)管電極，在心腔內(nèi)心電圖監(jiān)測(cè)下進(jìn)行緊急床旁操作，可迅速有效地起搏。擇期的心內(nèi)膜起搏，首選股靜脈穿刺的方法進(jìn)行，其次選用鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈穿刺的方法。第十八頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日臨時(shí)右腹股溝靜脈或大隱靜脈切開(kāi)→下腔靜脈→右心房→右心室。第十九頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日在X線的電視監(jiān)視器下，將導(dǎo)管電極送達(dá)右心房。若導(dǎo)管電極不易進(jìn)入右心室時(shí)，可將導(dǎo)管電極在右心房形成一弧度，或退至下腔靜脈，使導(dǎo)管前段進(jìn)入肝靜脈形成弧度后再送至右心房進(jìn)入右心室心尖部肌小梁處。第二十頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日此時(shí)測(cè)定心腔內(nèi)心電圖，顯示QRS波為rS型，S-T段呈弓背向上抬高；證明電極位置良好后，測(cè)定起搏閾值，一般在1V以下，連接體外臨時(shí)起搏器。為了防止近期閾值升高，一般起搏器輸出電壓應(yīng)高于起搏閾值的2～3倍。右心室心尖部起搏的體表胸導(dǎo)聯(lián)心電圖應(yīng)呈左束支傳導(dǎo)阻滯型第二十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日2、心肌起搏：此法一般只在開(kāi)胸手術(shù)患者進(jìn)行緊急起搏或保護(hù)性起搏時(shí)應(yīng)用。電極為細(xì)銀絲狀，術(shù)者自行將前端略作輕度螺旋狀彎曲，穿縫在心肌內(nèi)，尾端留在胸部切口外，作體外臨時(shí)起搏。一旦終止起搏后，將導(dǎo)線拔除即可。第二十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日3、胸壁起搏（1）無(wú)創(chuàng)性胸壁起搏：電極為板狀。陰極放置在V3處，極板呈圓形，直徑為10.5cm；陽(yáng)性置于左肩胛角與脊柱之間，極板為長(zhǎng)方形，面積13cm×9.5cm。起搏脈沖寬度為40ms，起搏閾值視患者胸壁的厚薄而定，約40～80mA。此法操作簡(jiǎn)單方便；無(wú)需消毒和X線下操作，且無(wú)創(chuàng)傷。適用于心臟停搏緊急復(fù)蘇。其缺點(diǎn)是患者因較強(qiáng)的電刺激而感不適，并可有胸部肌肉抽動(dòng)、呃逆、局部皮膚灼熱性痛感。若起搏閾值不太高時(shí)，絕大多數(shù)患者可耐受。第二十三頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日4、經(jīng)食管左心房起搏：應(yīng)用特制的雙極專(zhuān)用電極（電極寬5mm，間距3～5cm）或普通的雙極起搏電極，經(jīng)鼻或口腔進(jìn)食管，置于左心房的部位，多用于診斷竇房結(jié)功能及進(jìn)行超速抑制終止快速心動(dòng)過(guò)速。5、經(jīng)氣管心臟起搏：第二十四頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日（三）并發(fā)癥及其處理1、心律失常：在安置心內(nèi)膜電極導(dǎo)管電極觸及心房壁或心室壁時(shí)，可因機(jī)械性刺激引起房性期前收縮（早搏）、短陣房性心動(dòng)過(guò)速、室性期前收縮（早搏）和室性心動(dòng)過(guò)速。一般將導(dǎo)管電極及時(shí)撤離心肌壁的接觸即可消失。如果導(dǎo)管撤離后仍頻繁出現(xiàn)這些心律失常，應(yīng)將導(dǎo)管電極游離在心腔中，停止操作片刻，待完全消失后再繼續(xù)進(jìn)行；若仍頻發(fā)，可靜脈給予相應(yīng)的抗心律失常藥物，待心律失?？刂坪笤龠M(jìn)行。第二十五頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日2、導(dǎo)管電極移位：是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，電極移位可導(dǎo)致間歇起搏或起搏完全失效。此時(shí)可通過(guò)雙極起搏導(dǎo)管之端電極測(cè)定心腔內(nèi)心電圖來(lái)判斷，若抬高的S-T段消失，說(shuō)明導(dǎo)管電極已脫離心內(nèi)膜的接觸，或在X線透視下檢查。若移位不顯著，可試行增大起搏電壓,或在無(wú)菌條件下將導(dǎo)管再送入數(shù)厘米，必要時(shí)在X線透視下重新定位放置。第二十六頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日3、膈肌刺激：主要由于導(dǎo)管電極插入位置過(guò)深，電極靠近膈神經(jīng)所致?；颊呖捎X(jué)腹部跳動(dòng)感或引起頑固性呃逆（打嗝），此時(shí)可將導(dǎo)管緩緩地退出少許，癥狀消失即可。第二十七頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日4、術(shù)后近期心臟穿孔：起搏導(dǎo)管過(guò)深可以穿破心肌至心包腔，患者覺(jué)左下胸痛、呃逆及起搏失效等。此時(shí)通過(guò)端電極記錄的心腔內(nèi)心電圖酷似體表V5導(dǎo)聯(lián)心電圖。如確認(rèn)穿孔時(shí)間不長(zhǎng)，可備好心包穿刺及搶救藥物，在X線透視下小心撤回電極，并密切觀察有否心包填塞；若穿孔時(shí)間長(zhǎng)，心肌在導(dǎo)管穿透處有機(jī)化現(xiàn)象，則導(dǎo)管撤離后，穿透處不易閉合，易造成心包填塞，需開(kāi)胸作心肌修補(bǔ)。第二十八頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日5、其他：如股動(dòng)-靜脈瘺、誤傷動(dòng)脈、出血或血腫以及穿刺部位感染，鎖骨下靜脈穿刺有時(shí)可引起氣胸等并發(fā)癥，只要熟悉解剖關(guān)系、操作仔細(xì)，就可減少這些并發(fā)癥的發(fā)生。第二十九頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日臨時(shí)起搏器的

護(hù)理第三十頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備（1）注意給患者保暖，防止受涼，協(xié)助患者取去枕平臥位，頭偏向右側(cè)，暴露頸部、左上肢、左上胸部;（2）連接好心電監(jiān)護(hù)儀，調(diào)好方向，便于手術(shù)時(shí)觀看，排除對(duì)監(jiān)護(hù)儀的各種干擾因素。（3）備齊手術(shù)用藥、穿刺導(dǎo)管、臨時(shí)起搏器等用物，同時(shí)準(zhǔn)備好搶救所需的儀器和藥品。（4）給患者持續(xù)吸氧，改善心臟缺血、缺氧。第三十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)中護(hù)理手術(shù)配合預(yù)防并發(fā)癥第三十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)后護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理（1）體位（2）飲