卡氏肺孢子菌肺炎

卡氏肺孢子菌肺炎(PCP)武漢大學中南醫(yī)院放射科魯植艷當前1頁，總共77頁。命名關于卡氏肺孢子菌(以前稱卡氏肺囊蟲，卡氏肺孢子菌等）（pneumocystiscarinii，PC）的生物學分類目前還存在一些爭議，以往大多數(shù)學者依據(jù)抗原蟲藥物對卡氏肺孢子菌有效和具有孢囊?滋養(yǎng)體兩種形態(tài),認為卡氏肺菌應屬于原蟲當前2頁，總共77頁。命名近年來分子真菌生物學研究發(fā)現(xiàn):卡氏肺孢子菌線粒體的16s和5s核糖體RNA的核苷酸序列與真菌有更多的同源性?現(xiàn)代分子生物學技術的發(fā)展和應用,根據(jù)編碼18SrRNA基因序列測定、線粒體基因測序以及后續(xù)的許多其他基因分析都闡明PC應歸屬于真菌界。當前3頁，總共77頁。命名藥物研究證明,抗卡氏肺孢子菌的兩個關鍵靶酶即二氫葉還原酶和胸腺嘧啶合成酶的結(jié)構(gòu)與真菌相似，染色特性也類似真菌?2005年3月17日～21日中華醫(yī)學會感染病學分會在福建廈門召開了“全國首屆深部真菌感染學術會議”，會上北京協(xié)和醫(yī)院感染科王愛霞指出，卡氏肺孢子菌是一種真菌，不是原蟲，應更名為卡氏肺孢子菌。該菌感染者，稱卡氏肺孢子菌肺炎。當前4頁，總共77頁?？ㄊ戏捂咦泳窝祝≒CP）在美國，1/2的AIDS患者是因PCP就醫(yī)而被確診的PCP被認為是艾滋病標志性疾病當前5頁，總共77頁。歷史第一次證明可引起人類疾病在1951年,由卡氏肺孢子菌引起的人類疾病被命名為Pneumocystisjiroveci，但并未引起人們的重視。60年代后，那些先天性免疫缺陷，惡性腫瘤化療、器官移植接受免疫劑治療后所引起的免疫缺陷也可能發(fā)生PCP。到了上世紀80年代，PCP可以在以前健康的沒有使用過免疫抑制劑的男性中發(fā)現(xiàn)，進而人們發(fā)現(xiàn)了艾滋病。當前6頁，總共77頁。1981年以來，卡氏肺孢子菌肺炎已成為AIDS患者最常見的機會性感染,是AIDS致死的主要原因。在美國、澳大利亞和歐洲，PCP作為艾滋病標示性疾病，超過85%的HIV感染者一生都會受其影響；在非洲，尸檢發(fā)現(xiàn)PCP是艾滋病患者引起死亡的重要原因。當前7頁，總共77頁。生活史卡氏肺孢子菌為單細胞型，發(fā)育過程經(jīng)歷滋養(yǎng)體、囊前期、孢子囊三個階段。包囊為感染型，滋養(yǎng)體為繁殖型。自然界中存在的孢子囊被吸入肺內(nèi)，孢子從孢子囊釋放出，形成滋養(yǎng)小體，小滋養(yǎng)體逐漸增大成大滋養(yǎng)體，經(jīng)二分裂、出芽和接合生殖進行繁殖。當前8頁，總共77頁。當前9頁，總共77頁。臨床表現(xiàn)1.

流行型：主要發(fā)生于早產(chǎn)兒?營養(yǎng)不良的嬰幼兒,先天免疫缺陷的嬰幼兒。2.

散發(fā)型：現(xiàn)代艾滋病發(fā)病率高，繼發(fā)感染增多故又稱現(xiàn)代型，因發(fā)病與免疫功能低下有關也稱免疫抑制型?當前10頁，總共77頁。臨床特點呼吸困難、干咳和發(fā)熱是PCP的典型表現(xiàn)可伴有呼吸急促?鼻翼扇動和紫紺等,癥狀進行性加重,單純吸氧不能緩解,未經(jīng)治療的患者病死率幾乎為100%.體征較少,聽診多無異常.當前11頁，總共77頁。實驗室檢查痰液：通過對患者的痰液直接檢查是方便、安全而且無損傷,易于被病人接受的檢查方法。但由于PC感染者常表現(xiàn)為干咳，病人很少產(chǎn)生痰液,因而難以收到足夠的痰液標本，對于那些衰弱無力將肺底部痰液咳出者更影響痰液的陽性率，檢出率僅為5%～6%?當前12頁，總共77頁。導痰導痰可用Bigby法,即用超聲霧化器吸入高張鹽水(3%-5%氯化鈉)氣霧劑來誘發(fā)刺激病人咳嗽來獲得痰液,再將標本用2%的N—乙酰半胱氨酸(即痰易凈,粘液溶解劑)處理0.5～1小時后,離心5000r/min,10分鐘,取沉渣涂片?染色鏡檢?研究顯示此誘導排痰法陽性率也僅為10%～15%。當前13頁，總共77頁。誘導排痰法的檢出率受多種因素影響，如痰標本是否真正來自下呼吸道；痰標本的濃縮、消化等處理程序是否規(guī)范；染色的方法；技術人員識別菌體的能力。盡管如此，誘導排痰仍不失為診斷PCP的一種初步、快速、有效的無創(chuàng)檢查方法。當前14頁，總共77頁。纖支鏡檢查此項檢查主要包括支氣管刷檢支氣管沖冼經(jīng)支氣管肺活檢支氣管肺泡灌洗液(BAL)

纖維支氣管鏡等項檢查診斷PCP具有較高的準確性，且可重復進行。當前15頁，總共77頁。經(jīng)皮膚肺穿刺活檢：可在電視透視或CT監(jiān)視下，選擇病變明顯部位進行，包括針刺活檢組織技術和針吸引術。優(yōu)點是獲取標本的陽性較高,缺點是對病人均有一定的創(chuàng)傷性。開胸肺組織活檢:開胸肺活檢術能在直視下觀察肺組織的外觀，能選取病變明顯部位，因而是診斷率最高的一種。當前16頁，總共77頁。染色方法六胺銀染色法:主要用組織切片，痰液或BAL涂片。為檢查包囊的最好方法,包囊壁染成棕色或褐色,圓形或橢圓形；②姬姆薩染色(Giemsastain)：主要用于BAL涂片、肺組織印片和呼吸道分泌物；③甲苯胺藍染色,包囊壁染成紫紅色,圓形或橢圓形,囊內(nèi)小體不著色。包囊周圍背景為淡藍色,易于區(qū)分,操作簡便、快速；④免疫熒光法(immunofluorescent):免疫熒光法可提高檢測痰液的敏感性,但對于BALF無優(yōu)勢?當前17頁，總共77頁?？ㄊ戏捂咦泳窝祝≒CP）

環(huán)六亞甲基四氨銀染色當前18頁，總共77頁。卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）姬姆薩染色當前19頁，總共77頁?？贵w檢測:常用的方法有酶聯(lián)免疫吸附試驗?間接熒光抗體試驗和免疫印跡實驗(Westblot,WB)檢測血清特異性抗體,陽性率多為50%-90%。可將PC或其粗提物作為抗原,采用多種免疫學方法檢測痰液、肺組織或血清中的抗體。當前20頁，總共77頁?？贵w檢測價值由于PCP多見于免疫缺陷者,其產(chǎn)生抗體能力較低，而在健康人群中用免疫熒光法檢測,滴度≥1:40者占90%,抗體的檢測對卡氏肺孢子菌肺炎的早期診斷無應用價值,檢測抗體只能作為輔助診斷或流行病學調(diào)查乳酸脫氫酶(LDH)對排除PCP有一定價值當前21頁，總共77頁。當前22頁，總共77頁。PCP病理當人體由于獲得性免疫功能低下或缺陷時，卡氏肺孢子菌作為機會性感染病原體侵入AIDS患者肺部并主要停滯在肺泡間質(zhì)或肺泡腔內(nèi)病理學改變?yōu)榉伍g質(zhì)充血、水腫、肺泡間隔增寬，病變肺體積增大，呈灰褐色，外形呈不規(guī)則結(jié)節(jié)或刺狀當前23頁，總共77頁。當前24頁，總共77頁。PCP早期影像學表現(xiàn)可出現(xiàn)不典型浸潤，病變大多位于肺間質(zhì)內(nèi)，主要表現(xiàn)為肺紋理增多伴斑點狀或網(wǎng)狀改變，多存在于雙肺門周圍，此時易誤診為間質(zhì)性肺炎，但該表現(xiàn)出現(xiàn)時間較短，繼續(xù)觀察（3～4天后）可發(fā)展為典型性表現(xiàn)。5%～10%左右患者早期胸片可能表現(xiàn)為正常。當前25頁，總共77頁。當前26頁，總共77頁。當前27頁，總共77頁。PCP典型影像學表現(xiàn)雙肺小葉性肺泡和間質(zhì)浸潤，呈廣泛網(wǎng)狀或網(wǎng)結(jié)節(jié)狀影和/或磨玻璃影，病變多以肺為門為中心，在多數(shù)時候肺尖部及肺底部不出現(xiàn)病變。分布特征：其網(wǎng)結(jié)節(jié)病變沿小葉中心分布。當前28頁，總共77頁。PCP典型影像學表現(xiàn)發(fā)展特征：病變多以肺門發(fā)中心，逐漸向外帶擴散，最后成為彌漫性病變，Thomas報道病變也是以肺門為中心向外帶擴散。不同過程觀察，病變由下肺逐漸向上肺漫延。此兩種變化特征可作為確診的重要依據(jù)當前29頁，總共77頁。當前30頁，總共77頁。當前31頁，總共77頁。當前32頁，總共77頁。當前33頁，總共77頁。當前34頁，總共77頁。當前35頁，總共77頁。當前36頁，總共77頁。當前37頁，總共77頁。當前38頁，總共77頁。當前39頁，總共77頁。當前40頁，總共77頁。當前41頁，總共77頁?？斩椿蚰倚訮CP片絮狀滲出性改變或肺實變，伴多發(fā)性肺囊腫，病變主要分布在雙側(cè)肺門周旁及雙側(cè)中、下肺野，雙肺可能不對稱，與金黃色葡萄球菌肺炎類似。大多數(shù)囊腫形成是因為肺實質(zhì)破壞，囊腫的大小不一可能與部分阻塞及活瓣作用有關。當前42頁，總共77頁?？斩椿蚰倚訮CP病變中可能出現(xiàn)一些中到薄壁空洞肺組織被多發(fā)性氣囊或空洞代替其發(fā)生原因仍不清楚，也許可能使用AZT有關。這種類型感染常常是播散性疾病，常為早期表現(xiàn)。

當前43頁，總共77頁。此類病其組織學表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷，泡沫狀滲出物中含大量肺孢子菌。如出現(xiàn)厚壁空洞，常提示合并繼發(fā)性感染，特別是曲霉菌感染。當前44頁，總共77頁。當前45頁，總共77頁。當前46頁，總共77頁。當前47頁，總共77頁。彌漫型浸潤病變－卡氏肺孢子菌病肺炎女性31歲對稱分布兩下肺、肺門浸潤性實變和毛玻璃影當前48頁，總共77頁。肺大泡和氣胸PCP可以出現(xiàn)自發(fā)性氣胸和肺大泡等并發(fā)癥，肺大泡和薄壁氣囊典型的出現(xiàn)在病變5-6天時，直徑從0.5cm到6cm,在肺炎好轉(zhuǎn)后可持續(xù)存在，超過6個月后可逐漸好轉(zhuǎn)。肺大泡常常是多發(fā)的，胸膜下破裂的大泡治療常是較為困難的。當前49頁，總共77頁。肺大泡和氣胸CT發(fā)現(xiàn)HIV感染者患PCP可能出現(xiàn)前縱隔及肺尖部大泡和自發(fā)性氣胸。觀察肺大泡和肺氣囊發(fā)展極為重要，因為它可以預示患者是否會出現(xiàn)氣胸（包括自發(fā)性和診斷及治療過程中出現(xiàn)的）。這種氣胸處理比較困難，因為患者缺乏自身修復機制，常需要外科進行胸膜修補術。當前50頁，總共77頁。當前51頁，總共77頁?？斩椿蚩涨恍圆∽儯ㄊ戏捂咦泳〔∧行?8歲，咳嗽、氣短當前52頁，總共77頁。少見表現(xiàn)少數(shù)PCP患者可能出現(xiàn)非典型分布，極少數(shù)病例可能出現(xiàn)某一肺段或肺葉均勻一致的實變影。PCP肺部一葉或一段出現(xiàn)肺實變較為罕見。當前53頁，總共77頁。局灶浸潤性病變－卡氏肺孢子菌病性肺炎當前54頁，總共77頁。鑒別診斷當前55頁，總共77頁。CD4淋巴細胞計數(shù)帶狀皰疹結(jié)核口腔念珠菌病肺孢子蟲肺炎食管念珠菌病帶狀皰疹弓形體隱球菌當前56頁，總共77頁。當前57頁，總共77頁。實變鑒別診斷均勻性實變除了診斷PCP外還應考慮細菌性肺炎（如鏈球菌、嗜血桿菌、葡萄球菌等）一些少見感染（如軍團菌、諾卡氏菌）局限性實變可能繼發(fā)于卡波氏肉瘤KS當前58頁，總共77頁。少見表現(xiàn)-結(jié)節(jié)影PCP感染肺部可出現(xiàn)邊緣不光滑1-2cm小結(jié)節(jié)，可以出現(xiàn)雙肺不對稱、也可能出現(xiàn)單肺、或首先累及上肺。最初的改變可能難以作出診斷，但邊緣清晰的網(wǎng)結(jié)節(jié)陰影一般不會發(fā)生變化，可作為診斷PCP的有力證據(jù)。當前59頁，總共77頁。當前60頁，總共77頁。結(jié)節(jié)影鑒別肺部非霍奇金淋巴瘤淋巴細胞間質(zhì)性肺炎（LIP）巨細胞病毒感染（CMV）當前61頁，總共77頁。非霍奇金淋巴瘤肺部非霍奇金淋巴瘤出現(xiàn)的結(jié)節(jié)邊緣較PCP清晰，但鑒別診斷可能較為困難，淋巴瘤的病例比PCP更容易出現(xiàn)肺門及縱隔淋巴結(jié)增大、胸腔積液。

當前62頁，總共77頁。淋巴細胞間質(zhì)性肺炎（LIP）LIP主要發(fā)生在AIDS的孩子身上，它不象PCP一樣病情可迅速加重，常常是在PCP被排除后才考慮的。肺門與縱隔淋巴結(jié)腫大常可以在LIP病例見到，PCP一般難以觀察到淋巴結(jié)腫大。當前63頁，總共77頁。CMVCMV肺炎好發(fā)于肺底，最常見的是雙側(cè)間質(zhì)浸潤性病變?毛玻璃樣改變，網(wǎng)狀改變或網(wǎng)結(jié)節(jié)狀浸潤。這與PCP雙肺底及肺尖不多不受累明顯不同。薄層CT掃描表現(xiàn)：雙下基底段灶性實變或多發(fā)小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑常小5mm，也可見磨玻璃密度影?氣腔樣實變?CMV罕見肺部細胞病理改變，以致于CMV診斷通常是最后考慮的。當前64頁，總共77頁。弧立性結(jié)節(jié)肺部弧立性結(jié)節(jié)極少在HIV陽性感染者出現(xiàn)，如出現(xiàn)可能是感染性肉芽腫,多不會是PCP。

當前65頁，總共77頁。關于淋巴結(jié)腫大我院PCP患者均未發(fā)現(xiàn)肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，這可能PCP區(qū)別結(jié)核或KS重要影像學特征。淋巴結(jié)增大、胸腔積液在PCP病例中是非常罕見的，有人甚至認為出現(xiàn)變種情況可能排除PCP。當前66頁，總共77頁。當前67頁，總共77頁。當前68頁，總共77頁。當前69頁，總共77頁。當前70頁，總共77頁。治療后改變

如果診斷正確，PCP治療過程是穩(wěn)定，快速和有效的。在治療3-4天后部分肺