單純玻璃體出血臨床路徑及表單

PAGE1PAGE6單純玻璃體出血臨床路徑一、單純玻璃體出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為玻璃體出血行玻璃體切除或玻璃體切除聯(lián)合白內(nèi)障（包括IOL植入）術(shù)（ICD）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-眼科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-眼科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），《眼科臨床指南》（美國眼科學(xué)會(huì)編，中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)編譯，人民衛(wèi)生出版社）1.癥狀：視力突然下降。2.體征：眼底檢查玻璃體積血。3.眼部B超：無視網(wǎng)膜脫離。4.否認(rèn)糖尿病病史和外傷、手術(shù)史。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-眼科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-眼科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）玻璃體出血需行玻璃體切除術(shù)指征：1.難以吸收的玻璃體積血；2.保守治療無效或效果不滿意。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為6-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合單純玻璃體出血。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、血型；（2）肝腎功能、血糖，電解質(zhì)，凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖，X線胸片；（4）眼部B超、IOL度數(shù)測量、眼壓、角膜內(nèi)皮。2.根據(jù)患者病情需要可選擇行眼前節(jié)、眼底照像、OCT及FFA、VEP、ERG、UBM等檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。2.選用抗菌藥物滴眼液，預(yù)防性用藥時(shí)間可1-2天。（八）手術(shù)日為入院第2-5天。1.麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉，可行神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛。2.術(shù)中用藥：利多卡因、羅派卡因或布比卡因，平衡液，鹽酸腎上腺素，50%葡萄糖。3.術(shù)中用耗品：手術(shù)刀，輸血器，角膜、鞏膜縫線，IOL，玻切套包（玻璃體切割頭，灌注管路，穿刺套包，照明光纖），激光探頭，電凝線，醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠，超乳套包。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-7天。1.術(shù)后需要復(fù)查的項(xiàng)目：視力、眼壓、結(jié)膜鞏膜傷口、眼前節(jié)、視網(wǎng)膜相關(guān)檢查，根據(jù)患者病情變化選擇檢查項(xiàng)目。2.選擇用藥：（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物，用藥時(shí)間為1-3天；（2）抗菌藥物滴眼液；（3）非甾體類消炎藥、激素滴眼液；（4）散瞳劑；（5）酌情局部使用角膜營養(yǎng)因子滴眼液、局部或全身使用激素治療。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.眼壓正常范圍。2.視網(wǎng)膜平伏。3.傷口愈合好。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)前評(píng)估可疑視網(wǎng)膜脫離、糖網(wǎng)、外傷、晶體脫位、惡性青光眼等不進(jìn)入路徑。2.合并其他需處理的眼部疾病不進(jìn)入路徑。3.牽拉性或滲出性視網(wǎng)膜脫離者，不進(jìn)入路徑。4.伴脈絡(luò)膜脫離、先天性脈絡(luò)膜缺損、脈絡(luò)膜脫離等眼部異常，不進(jìn)入路徑。5.術(shù)中可能需打激光或者剝膜等處理，不屬于變異。6.出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥（脈絡(luò)膜驅(qū)逐性出血，鞏膜穿孔，眼內(nèi)炎等），變異。7.需行全麻手術(shù)者不進(jìn)入路徑。二、單純玻璃體出血臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為單純玻璃體出血（ICD-）行玻璃體切除或玻璃體切除聯(lián)合白內(nèi)障（包括IOL植入）術(shù)（ICD-）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作詢問病史及體格檢查,包括裂隙燈下眼底檢查、三面鏡檢查完成病歷書寫開化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估初步確定手術(shù)方式和日期術(shù)眼抗菌藥物滴眼液清潔結(jié)膜囊對(duì)側(cè)眼檢查并制定治療方案上級(jí)醫(yī)師查房完成必要的相關(guān)科室會(huì)診調(diào)整全身用藥，控制血壓、血糖等裂隙燈下眼底檢查住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論，上級(jí)醫(yī)師查房記錄等簽署手術(shù)同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書抗菌藥物滴眼液清潔結(jié)膜囊重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：眼科二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食抗菌藥物滴眼液非甾體類消炎藥散瞳劑裂隙燈下眼底檢查必要時(shí)測血壓、降血壓藥物臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、糞常規(guī)，血型，血糖、肝腎功能，電解質(zhì)，凝血功能，感染性疾病篩查心電圖，胸片眼部B超、IOL度數(shù)測量、眼壓、角膜內(nèi)皮、淚道沖洗眼前節(jié)、UBM、眼底像（必要時(shí)）OCT、FFA、角膜內(nèi)皮、VEP、ERG、驗(yàn)光（必要時(shí)）長期醫(yī)囑：同第一日臨時(shí)醫(yī)囑：（術(shù)前一日）常規(guī)準(zhǔn)備明日在神經(jīng)阻滯麻醉下行玻璃體切除或聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)術(shù)前洗眼、剪睫毛術(shù)前一小時(shí)充分散瞳術(shù)前肌注鎮(zhèn)靜藥術(shù)中備藥：氧氟沙星眼膏、地塞米松磷酸鈉、氯化鈉溶液10ml、局部麻醉藥物、腎上腺素、平衡液、50%葡萄糖等主要護(hù)理工作□入院宣教（環(huán)境、規(guī)章制度、治療、檢查、用藥等）□入院護(hù)理評(píng)估(詢問病史及查體)□執(zhí)行醫(yī)囑□生命體征監(jiān)測、觀察眼部情況□體位介紹：臥床休息、減少活動(dòng)、保持裂孔最低位□飲食宣教，指導(dǎo)患者進(jìn)食營養(yǎng)豐富、易消化吸收食物完成護(hù)理記錄□指導(dǎo)患者盡快適應(yīng)病區(qū)環(huán)境□執(zhí)行醫(yī)囑□完善各項(xiàng)檢查□健康宣教：術(shù)前、術(shù)中注意事項(xiàng)□生活護(hù)理：皮膚清潔□完成術(shù)前護(hù)理記錄病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：4-10天時(shí)間住院第2-5天﹡（術(shù)日）住院第3-6天（術(shù)后1日）主要診療工作手術(shù)：有手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌可手術(shù)治療術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房向病人及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房裂隙燈下眼底檢查注意眼壓，傷口，玻璃體腔、視網(wǎng)膜住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：眼科術(shù)后二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食抗菌藥物滴眼液激素滴眼液非甾體類消炎藥散瞳劑小牛血或貝復(fù)舒（必要時(shí)）特殊體位（必要時(shí)）全身使用糖皮質(zhì)激素，護(hù)胃藥，鈣劑裂隙燈下眼底檢查換藥qd必要時(shí)全身用抗菌藥物必要時(shí)測血壓、降血壓藥物長期醫(yī)囑：同術(shù)后當(dāng)日眼部換藥qd臨時(shí)醫(yī)囑：如眼壓高，應(yīng)用降眼壓藥物如炎癥反應(yīng)重，局部注射糖皮質(zhì)激素主要護(hù)理工作□執(zhí)行醫(yī)囑□觀察患者病情變化，注意有無眼痛情況□指導(dǎo)并觀察術(shù)后正確體位的執(zhí)行□心理與生活護(hù)理□健康宣教：術(shù)后注意事項(xiàng)（飲食、用藥等）□完成術(shù)日護(hù)理記錄□執(zhí)行醫(yī)囑□觀察患者病情變化□指導(dǎo)并觀察術(shù)后正確體位的執(zhí)行□心理與生活護(hù)理□健康宣教：用眼衛(wèi)生知識(shí)□完成術(shù)后第一日護(hù)理記錄病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名﹡注：如入院前已按要求完成部分術(shù)前檢查，則手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間可適當(dāng)縮短。時(shí)間住院第4-7天（術(shù)后2-5日）住院第6-10天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房裂隙燈下眼底檢查注意眼壓、傷口、玻璃體腔、視網(wǎng)膜住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫如果眼壓增高、低，或玻璃體再出血?jiǎng)t進(jìn)行相應(yīng)處理必要時(shí)測血壓、降血壓藥物上級(jí)醫(yī)師查房裂隙燈下眼底檢查注意眼壓、傷口、玻璃體腔、視網(wǎng)膜住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫根據(jù)術(shù)后傷口、玻璃體腔、視網(wǎng)膜情況，并發(fā)癥是否控制等決定術(shù)后出院時(shí)間完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷材料向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關(guān)注意事項(xiàng)，如：復(fù)診時(shí)間等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：同術(shù)后當(dāng)日根據(jù)并發(fā)癥情況予相應(yīng)治療眼壓增高：倍特舒，布林佐胺，蘇為坦玻璃體混濁：碘制劑等必要時(shí)測血壓、降血壓藥物臨時(shí)醫(yī)囑：炎癥反應(yīng)：局部注射長期醫(yī)囑：出院帶藥抗菌藥物滴眼液激素滴眼液非甾體類消炎滴眼液散瞳劑角膜營養(yǎng)生長因子（必要時(shí)）門診隨診主要護(hù)理工作□執(zhí)行醫(yī)囑□觀察患