老年人入住養(yǎng)老機構(gòu)登記表

老年人入住養(yǎng)老機構(gòu)登記表入住編號：

填寫日期：

年

月

日老年人性別□男

□女年齡照片國籍出生日期籍貫戶籍地民族□漢族

□其他：_______政治面貌婚姻狀況□未婚

□已婚

□喪偶

□離異

□未說明婚姻情況

證件類型證件號碼文化程度□文盲半文盲

□小學

□初中

□高中/技校/中專

□大學專科及以上

□不詳原單位原職業(yè)居住地址電話代理人姓名/名稱關(guān)系手機號碼證件類型證件號碼通信地址電子郵箱緊急聯(lián)系人姓名關(guān)系手機號碼證件類型證件號碼通信地址電子郵箱醫(yī)保定點醫(yī)院社?？ㄌ栣t(yī)療費用支付方式□城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

□城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

□全公費□新型農(nóng)村合作醫(yī)療

□商業(yè)醫(yī)療保險

□全自費

□其他經(jīng)濟來源□退休金/養(yǎng)老金

□子女補貼

□親友資助

□其他補貼：________入住前住處□家（□獨居

□配偶

□子女

□保姆

□其他：________________）

□醫(yī)院

□其他養(yǎng)老機構(gòu)（名稱：____________,入住時間：________離開原因：__________）入住機構(gòu)原因健康狀況既往史□無

□有：疾病名稱：

，確診時間

疾病名稱：

，確診時間

□無

□有：手術(shù)名稱：

，手術(shù)時間

手術(shù)名稱：

，手術(shù)時間

□無

□有：外傷部位：

，發(fā)生時間

外傷部位：

，發(fā)生時間

現(xiàn)患疾病疾病名稱：

，確診時間：

，目前狀況：

疾病名稱：

，確診時間：

，目前狀況：

就醫(yī)情況固定時間就診：□無

□有（原因：

，頻率___次/___月）近一年內(nèi)住院情況：□未住院

□住過院（住院次數(shù)：____次）入/出院時間：______至______，原因：___________，醫(yī)院名稱：___________入/出院時間：______至______，原因：___________，醫(yī)院名稱：___________近一年內(nèi)急診情況：□未去過

□去過急診（去急診次數(shù)：___次）就診時間：________，原因：___________，醫(yī)院名稱：__________用藥情況藥品名稱劑量頻次時間用法不適癥狀（近一個月內(nèi)情況）□無癥狀□頭痛□頭暈□心悸□胸悶□胸痛□慢性咳嗽□咳痰

□呼吸困難

□多飲□多尿□體重下降□乏力□關(guān)節(jié)腫痛

□手腳麻木

□視力模糊

□眼花

□耳鳴□尿急□尿痛□便秘□腹瀉□惡心嘔吐

□食欲減退

□乳房脹痛

□體位性低血壓□其他：_____________________________________________________過敏史藥物過敏：□無

□有：

食物過敏：□無

□有：

環(huán)境過敏：□無

□有：

老年綜合征（近三月內(nèi)情況）跌倒：□無

□有：次數(shù)、地點

記憶下降：□無

□有

具體表現(xiàn)

體重下降：□無

□有：下降重量（kg）

小便失禁：□無

□有：次數(shù)

睡眠障礙：□無

□有：□睡眠增多□睡眠減少□異常行為

疼痛：□無

□有：疼痛部位

視力異常：□無

□有：□老視□近視□遠視，度數(shù)（左、右眼）

聽力下降：□無

□有：具體表現(xiàn)

精神狀況（近三月內(nèi)情況）□無

□有：□游走

□日夜顛倒

□語言攻擊行為

□肢體攻擊行為

□對物品的攻擊行為

□妄想

□幻覺

□焦慮/恐懼

□自傷/自殺

□重復行為

□其他狀況：

語言表達□流利

□含糊

□體語

□失語

□其他：

其他特別說明事項：

本人聲明上述各項內(nèi)容均屬實。如有變化，及時通