婦產(chǎn)科學(xué)習(xí)資料：婦產(chǎn)科筆記

婦科疾病的八大癥狀：四大常見癥狀：陰道出血、白帶增多、下腹疼痛、盆腔腫塊四大確診癥狀：閉經(jīng)、不孕、損傷、畸形第二章女性生殖系統(tǒng)解剖子宮：子宮是產(chǎn)生月經(jīng)和孕育胎兒的器官，位于骨盆腔中央，在膀胱與直腸之間。子宮大小與年齡及生育有關(guān)，未產(chǎn)者約長7.5cm、寬5cm、厚3cm，子宮可分為底、體與頸三個部分。宮腔呈倒置三角形，深約6cm，上方兩角為“子宮角”，通向輸卵管。下端狹窄為“峽部”，長約1cm。峽部在妊娠期逐漸擴展，臨產(chǎn)時形成子宮下段。宮體與宮頸比例因年齡而異，嬰兒期為1：2,青春期為1：1，生育期為2:1。子宮正常稍向前彎曲，前壁俯臥于膀胱上，與陰道幾乎成直角，位置可隨膀胱直腸充盈程度的不同而改變。組織學(xué)結(jié)構(gòu)：子宮壁由外向內(nèi)為漿膜、肌層及粘膜（即內(nèi)膜）三層。＊＊子宮韌帶＊＊1子宮主韌帶:為子宮闊韌帶下部兩層腹膜之間的一些纖維結(jié)締組織束和平滑肌纖維，較強韌，將子宮頸陰道上部連于骨盆側(cè)壁，它是維持子宮頸正常位置，防止其向下脫垂的主要結(jié)構(gòu)。2骶子宮韌帶:由平滑肌和結(jié)締組織構(gòu)成，起自子宮頸陰道上部后面，向后繞過直腸的兩側(cè)，止于骶骨前面。此韌帶表面蓋以腹膜，形成弧形皺襞為直腸子宮襞。此韌帶向后上牽引子宮頸，并與子宮圓韌帶共同維持子宮的前傾前屈位。3子宮闊韌帶:位于子宮兩側(cè)的雙層腹膜皺襞，呈翼狀，由覆蓋子宮前后壁的腹膜自子宮側(cè)緣向兩側(cè)延伸達盆壁而成，可限制子宮向兩側(cè)傾倒。闊韌帶分為前后兩葉，其上緣游離，內(nèi)2/3部包裹輸卵管(傘部無腹膜遮蓋)，外l/3部移行為骨盆漏斗韌帶(infundibulopelvicligament)或稱卵巢懸韌帶(suspensoryligamentofovary)，卵巢動靜脈由此穿行。在輸卵管以下、卵巢附著處以上的闊韌帶稱輸卵管系膜，其中有結(jié)締組織及中腎管遺跡。卵巢與闊韌帶后葉相接處稱卵巢系膜。卵巢內(nèi)側(cè)與宮角之間的闊韌帶稍增厚稱卵巢固有韌帶或卵巢韌帶。在宮體兩側(cè)的闊韌帶中有豐富的血管、神經(jīng)、淋巴管及大量疏松結(jié)締組織稱宮旁組織。子宮動靜脈和輸尿管均從闊韌帶基底部穿過。4子宮圓韌帶:為一對長條狀圓索，由平滑肌和結(jié)締組織構(gòu)成。起于子宮外側(cè)緣，輸卵管子宮口的前下方。在子宮闊韌帶前層覆蓋下，走向前外側(cè)，經(jīng)過腹股溝管，終止于陰阜及大陰唇上部之中。為維持子宮前傾位的主要結(jié)構(gòu)。第三章女性生殖系統(tǒng)生理第一節(jié)婦女一生各階段的生理特點1.胎兒期（fetalperiod）:胚胎6周——原始性腺開始分化,胚胎8~10周——性腺組織出現(xiàn)卵巢結(jié)構(gòu),卵巢形成后，兩條副中腎管發(fā)育成為女性生殖道2.新生兒期neonatalperiod:出生后4周以內(nèi),出生前——受母體激素影響，子宮、卵巢、乳房等有一定程度的發(fā)育,出生后——女性激素迅速下降,可出現(xiàn)乳房腫大、少量陰道出血等生理現(xiàn)象3.兒童期childhood:出生4周—12歲左右8歲前：生殖器呈幼稚型,陰道—狹長、上皮薄、pH值高,子宮—小，宮頸:宮體=2:1，肌層薄,輸卵管—細小、彎曲,卵巢—狹長、窄、大量卵泡低度發(fā)育8歲后：生殖系統(tǒng)開始緩慢發(fā)育,卵巢：漸呈扁卵圓型，卵泡發(fā)育并分泌激素,子宮、輸卵管、卵巢向骨盆腔下降女性特征開始顯現(xiàn)，乳房開始發(fā)育4.青春期adolescence：月經(jīng)初潮—生殖器官逐漸發(fā)育成熟10~19歲（WHO）；第一性征生殖器官發(fā)育；第二性征發(fā)育完善；全身發(fā)育迅速,月經(jīng)來潮青春期開始的重要標志,生殖能力尚不完善5.性成熟期sexualmaturity：卵巢功能成熟并有周期性排卵和性激素分泌的時期婦女生殖功能最旺盛時期（生育期;自18歲左右開始，持續(xù)約30年;生殖器官、乳房在性激素作用下發(fā)生周期性變化6.絕經(jīng)過渡期menopausalthansitionperiod：卵巢功能開始衰退至最后一次月經(jīng)的時期。始于40歲，歷時短則1～2年，長至10余年特點：卵巢功能逐漸衰退、卵泡數(shù)目減少，發(fā)育不全。最突出的表現(xiàn)為月經(jīng)量減少絕經(jīng)：月經(jīng)永久性停止，平均年齡49.5歲；絕經(jīng)綜合征7.絕經(jīng)后期postmenopausalperiod：絕經(jīng)后的生命時期卵巢功能已衰退、老化;性激素水平低下;生殖器官萎縮;骨代謝失常，骨質(zhì)疏松，易發(fā)生骨折60歲以上為老年期(senilityperiod）第二節(jié)月經(jīng)及月經(jīng)期臨床表現(xiàn)1.月經(jīng)（menstruation）的定義：隨卵巢的周期性變化，子宮內(nèi)膜周期性脫落和出血2.月經(jīng)初潮：第一次月經(jīng)來潮，1314歲左右（1116歲）。3.月經(jīng)周期：兩次月經(jīng)來潮第一日的間隔時間，一般為2135日，平均28日，因人而異4.月經(jīng)期：月經(jīng)持續(xù)的天數(shù)，一般為27日，多數(shù)為35日。5.月經(jīng)量：平均3050ml，超過80ml為病理狀態(tài)。經(jīng)量一般在經(jīng)期第23天最多。6.月經(jīng)血的特征：暗紅色，不凝固。主要成分：血液、子宮內(nèi)膜碎片、宮頸粘液及脫落的陰道上皮細胞。第三節(jié)卵巢的功能及周期性變化一、卵巢的功能1.排卵——生殖功能2.分泌性激素——內(nèi)分泌功能二、卵巢的周期性變化卵巢周期(ovariancycle)：從青春期開始到絕經(jīng)前，卵巢在形態(tài)和功能上發(fā)生的周期性變化。1.卵泡的發(fā)育及成熟始基卵泡構(gòu)成：初級卵母細泡、梭形或扁平細胞（前顆粒細胞）竇前卵泡：是初級卵泡發(fā)育完全的階段。出現(xiàn)三種特異性受體：FSH、E、A構(gòu)成：發(fā)育中的卵細胞、顆粒細胞、卵泡內(nèi)膜、卵泡外膜（生長卵泡）竇狀卵泡：竇前卵泡在FSH持續(xù)影響下產(chǎn)生功能和形態(tài)變化。形成卵泡腔和卵泡液；產(chǎn)生LH受體；雌激素分泌增加排卵前卵泡：（成熟卵泡）月經(jīng)周期中，生長卵泡體積顯著增大，直徑可達15~20mm。卵泡向卵巢表面突出2.排卵ovulation：卵細胞及其周圍的卵丘顆粒細胞一起被排出的過程。排卵的時間：兩次月經(jīng)中間，一般在下次月經(jīng)來潮前14日左右。3.黃體形成及退化黃體的形成：排卵后。卵泡壁塌陷，形成皺襞；卵泡顆粒細胞——顆粒黃體細胞；卵泡內(nèi)膜細胞——卵泡膜黃體細胞；卵泡外膜包繞黃體的功能：分泌激素黃體于排卵后7—8日后發(fā)育達高峰，直徑約1—2cm，此時的黃體叫成熟黃體若卵巢排出的卵子未受精，則黃體在排卵后9～10日開始退化。黃體壽命：一般為12～16日，平均14日。黃體衰退--月經(jīng)來潮--卵巢內(nèi)新的卵泡開始發(fā)育--開始下一個卵巢周期白體：黃體退化后8～10周，其組織纖維化所致。卵泡閉鎖：卵泡在發(fā)育過程中退化，稱為閉鎖卵泡。三、卵巢內(nèi)分泌功能的周期性變化種類：雌激素(estrogen,E)孕激素(progesteron,P)雄激素(androgen,A)來源：E：排卵前：卵泡內(nèi)膜細胞、顆粒細胞E、P：排卵后：黃體細胞A:卵巢門細胞(分泌：testosterone,T)1.甾體類激素的基本化學(xué)結(jié)構(gòu)環(huán)戊烷多氫菲類固醇激素steroidhormone孕激素：21碳孕烷衍生物（孕酮）雄激素：19碳雄烷衍生物（睪酮）雌激素：18碳雌烷衍生物（E1、E2、E3）2.甾體激素的生物合成膽固醇--孕烯醇酮--甾體激素孕酮--雄烯二酮和睪酮--雌酮和雌二醇無論卵巢、睪丸或腎上腺皮質(zhì)所分泌的甾體激素，都是同樣的基本途徑合成。不同組織中酶系統(tǒng)的差別，決定其所合成激素的種類。3.甾體激素的代謝甾體激素主要在肝臟中代謝，降解產(chǎn)物大部分經(jīng)腎臟排泄。雌激素：雌二醇（estradiolE2）活性最強雌酮（estroneE1）雌三醇（estriolE3）活性最弱E2：E1：E3=100：30：20孕激素：孕酮、17-羥孕酮降解為孕二醇雄激素：睪酮、雄烯二酮代謝產(chǎn)物為17-OH、17-KS、雙氫睪酮等。4.雌、孕激素的周期性變化雌激素：隨卵巢周期的變化而變化，每一卵巢周期中有2次分泌高峰孕激素：排卵時開始產(chǎn)生，只在排卵后7—8天形成1次分泌高峰第四節(jié)月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—卵巢軸Hypothalamic-pituitary-ovarianaxis（HPOA）下丘腦及垂體分泌的性激素及其功能：下丘腦：脈沖式分泌GnRH，調(diào)節(jié)垂體合成分泌GnH腺垂體：分泌促性腺激素和催乳激素GnH，促進卵巢功能，調(diào)節(jié)月經(jīng)周期（糖蛋白）FSH：促使卵泡生長發(fā)育，分泌雌激素LH：促使卵泡成熟、排卵、黃體形成、分泌雌激素、孕激素FSH及LH協(xié)同發(fā)揮作用，促進卵泡發(fā)育及排卵PRL，促進乳房發(fā)育和乳汁合成（多肽激素）第五節(jié)子宮內(nèi)膜及其他生殖器的周期性變化一、子宮內(nèi)膜的周期性變化1.子宮內(nèi)膜的組織學(xué)變化2.子宮內(nèi)膜的生物化學(xué)研究1子宮內(nèi)膜的組織學(xué)變化：增殖期（卵泡期)：月經(jīng)周期的第5~14天，相當于卵泡發(fā)育成熟階段。在雌激素的作用下，子宮內(nèi)膜上皮與間質(zhì)細胞呈增殖狀態(tài)。增殖期子宮內(nèi)膜的各成分應(yīng)表現(xiàn)為單一雌激素影響的狀態(tài)分泌期（黃體期）月經(jīng)周期的第15~28日在雌、孕激素的共同作用下，子宮內(nèi)膜腺體呈分泌反應(yīng)。分泌期子宮內(nèi)膜的各成分應(yīng)表現(xiàn)為受雌、孕激素共同影響的狀態(tài)，含有豐富的營養(yǎng)物質(zhì)，有利于受精卵的著床月經(jīng)期月經(jīng)周期的第1~4日。雌、孕激素水平降低，導(dǎo)致月經(jīng)來潮。小動脈：痙攣性收縮，血循環(huán)障礙內(nèi)膜：組織變性、壞死、出血、脫落二、生殖器其他部位的周期性變化1.陰道粘膜的周期性變化E陰道上皮細胞增生、角化，糖原增多P陰道上皮細胞脫落2.宮頸粘液的周期性變化E分泌+、變稀、拉絲度+、羊齒狀結(jié)晶P分泌-、變稠、拉絲度-、橢圓小體3.輸卵管的周期性變化E峽部肌肉收縮，纖毛細胞變寬大P峽部肌肉松弛，纖毛細胞變短小第六節(jié)卵巢性激素的生理作用＊＊一、雌激素的生理作用＊＊子宮：肌層增厚、收縮力強、血運增加子宮內(nèi)膜：增殖宮頸：頸口松弛，粘液增加、稀薄，拉絲度長輸卵管：發(fā)育、收縮振幅加強卵巢：促進卵泡發(fā)育陰道及外陰：上皮增生、角化、陰唇豐滿乳腺：腺管增生、其他第二性征發(fā)育下丘腦、垂體：正、負反饋作用代謝：促進水、鈉潴留，參與脂代謝骨骼：促進骨鈣的沉積，維持骨代謝＊＊二、孕激素的生理作用＊＊子宮：肌肉松弛子宮內(nèi)膜：由增殖期轉(zhuǎn)為分泌期宮頸：頸口閉，粘液變少、稠，拉絲度減少輸卵管：抑制收縮振幅陰道：上皮脫落加快乳房：促進腺泡發(fā)育下丘腦、垂體：主要為負反饋作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)：升高體溫作用代謝：促進水、鈉的排泄三、雌、孕激素的協(xié)同、拮抗作用協(xié)同作用：生殖器官發(fā)育乳房發(fā)育拮抗作用：子宮內(nèi)膜生長；子宮收縮；輸卵管的蠕動；宮頸粘液的變化；陰道上皮的變化；水、鈉的代謝四、雄激素的生理作用女性的雄激素主要為睪酮和雄烯二酮雄激素的作用（1）為雌激素的拮抗物（2）促進外生殖器及第二性征的發(fā)育（3）影響機體代謝功能第四章妊娠生理Pregnancyphysiology第一節(jié)受精及受精卵發(fā)育、輸送和著床一.受精(fertilization)男女成熟的生殖細胞（精子與卵子）結(jié)合的過程稱受精。發(fā)生在排卵后12小時內(nèi) 精子穿過次級卵母細胞透明帶是受精開始；卵原核與精原核融合為受精的結(jié)束；整個受精過程共約24小時。精子獲能(capacitation)精子頂體表面糖蛋白被生殖道分泌物中α、β淀粉酶降解，頂體膜結(jié)構(gòu)中膽固醇與卵磷脂比率和膜電位發(fā)生變化，降低頂體膜穩(wěn)定性。頂體反應(yīng)(acrosomereaction)獲能的精子與卵子外圍的放射冠接觸后與精子受體結(jié)合，精子頭部的外膜和頂體前膜融合、破裂，釋放頂體酶。獲能部位子宮、輸卵管受精部位輸卵管壺腹部-峽部連接處二、受精卵的發(fā)育與輸送1.發(fā)育：受精后第1天→2-4細胞胚胎；受精后第2天→8細胞胚胎；；受精后第3天→16細胞胚胎（桑椹胚）；受精后第4天→早期囊胚；受精后第6-7天→晚期囊胚→透明帶消失2.輸送借助輸卵管蠕動和纖毛擺動→宮腔三.著床（nidation)晚期囊胚植入子宮內(nèi)膜的過程，稱為受精卵著床(nidation/implantation)也稱受精卵植入(imbed)時間：受精后6-7天部位：宮腔上部的前、后壁及宮底部著床過程：定位：晚期囊胚以內(nèi)細胞團端接觸內(nèi)膜；粘附：晚期囊胚外層細胞微絨毛與內(nèi)膜細胞微絨毛交錯對插；穿透：合體滋養(yǎng)細胞分泌溶解酶溶解內(nèi)膜細胞、間質(zhì)和血管晚期囊胚完全埋入子宮內(nèi)膜中著床條件：1透明帶消失；2囊胚（胚泡）內(nèi)滋養(yǎng)細胞分化出合體滋養(yǎng)細胞；3囊胚（胚泡）和子宮內(nèi)膜必須同步發(fā)育且功能協(xié)調(diào)子宮有一個極短的敏感期允許受精卵著床；4孕婦體內(nèi)必須有足夠量的孕酮蛻膜的形成：受精卵著床后,子宮內(nèi)膜發(fā)生蛻膜變底蛻膜：囊胚極滋養(yǎng)層接觸的子宮肌層之間的蛻膜包蛻膜：覆蓋在囊胚表面的蛻膜真蛻膜：底蛻膜與包蛻膜以外覆蓋子宮腔其他部位的蛻膜第二節(jié)胚胎、胎兒發(fā)育特征及生理特點一、胚胎、胎兒發(fā)育特征胚胎（embryo)：妊娠開始至孕8周的胎體，是主要器官結(jié)構(gòu)完成分化的時期胎兒(fetus)：妊娠9周開始直至分娩，是主要器官進一步發(fā)育成熟的時期孕齡:每4周為一個孕齡單位4周末可辨認胚盤與體蒂8周末初具人形，B超可見早期胎心搏動。12周末外生殖器已發(fā)生、腸管已蠕動，四肢可活動16周末從外生殖器可確定胎兒性別，孕婦自覺有胎動20周末用聽診器可聽到胎心音，有吞咽和排尿功能24周末各器官均已發(fā)育，皮下脂肪開始沉積28周末有呼吸運動，生活力差，但加強護理可以存活32周末面部毳毛已脫落，出生后有一定生活能力。36周末出生后能啼哭和吸吮，生活能力較好40周末胎兒成熟，身長約50厘米，體重3000克以上，生活能力強.胎兒身長與體重的計算方法妊娠20周前：胎兒的身長＝妊娠月數(shù)的平方妊娠20周后：胎兒身長＝妊娠月數(shù)×5胎兒體重＝宮底高度×腹圍＋500g二、胎兒生理特點（一）循環(huán)系統(tǒng)：胎兒循環(huán)與胎盤相連，營養(yǎng)供給和代謝產(chǎn)物排出需經(jīng)過胎盤由母體完成胎兒血循環(huán)解剖學(xué)特點①臍靜脈一條生后閉鎖為肝圓韌帶靜脈韌帶②臍動脈兩條生后閉鎖為腹下韌帶③動脈導(dǎo)管未閉位于肺動脈及主動脈弓之間,生后閉鎖為動脈韌帶④卵圓孔開放生后數(shù)分鐘開始關(guān)閉1.血循環(huán)特點①臍靜脈（含氧量較高：一支直接人肝臟,一支與門靜脈匯合人肝臟,一支經(jīng)靜脈導(dǎo)管直接進入下腔靜脈②卵圓孔位于左右心房之間③肺循環(huán)壓力較高胎兒體內(nèi)無純動脈血,而是動靜脈混合血,進入肝、心、頭部及上肢的血液含氧量較高及營養(yǎng)較豐富，進入肺及身體下半部的血液含氧量及營養(yǎng)較少胎兒出生后循環(huán)的變化：臍靜脈閉鎖成為臍至肝的肝圓韌帶；臍動脈大部分閉鎖成為臍外側(cè)襞，僅近側(cè)段保留成為膀胱上動脈；肝的靜脈導(dǎo)管閉鎖成為靜脈韌帶；動脈導(dǎo)管因平滑肌收縮而呈關(guān)閉狀態(tài)，出生后2～3個月完全閉鎖，成為動脈韌帶；約出生后半年卵圓孔完全關(guān)閉。(二)血液系統(tǒng)特點①紅細胞生成:孕3周末卵黃囊孕10周時肝臟孕10周后骨髓、脾臟孕32周紅細胞生成素大量產(chǎn)生,故此后出生的新生兒紅細胞計數(shù)增多約為6.0×1012/L。②血紅蛋白生成:妊娠前半期胎兒型血紅蛋白為主孕32-34周時成人型血紅蛋白為主胎兒由生產(chǎn)胎兒型血紅蛋白轉(zhuǎn)為成人型,可能與糖皮質(zhì)激素的作用有關(guān)。③白細胞生成:孕8周時胎兒血循環(huán)中出現(xiàn)粒細胞；孕12周胸腺、脾臟產(chǎn)生淋巴細胞,成為機體內(nèi)抗體的主要來源；妊娠足月時白細胞計數(shù)可高達15×109-20×199/L(三)呼吸系統(tǒng)母兒血液在胎盤進行氣體交換；胎兒出生前肺泡、肺循環(huán)及呼吸肌均已發(fā)育；妊娠11周B超可看到胎兒胸壁運動；孕16周時胎兒呼吸能使羊水進出呼吸道；當胎兒窘迫時,正常呼吸運動停止,出現(xiàn)大喘息樣呼吸運動(四)消化系統(tǒng)妊娠11周小腸已有蠕動；妊娠16周時胃腸功能基本建立,胎兒可吞咽羊水,吸收營養(yǎng)物質(zhì),但對脂肪的吸收能力較差。；肝臟還參與妊娠期雌激素的代謝；胎糞呈黑綠色胎兒肝內(nèi)缺乏許多酶,不能結(jié)合因紅細胞破壞所產(chǎn)生的大量游離膽紅素。膽紅素在小腸內(nèi)被氧化為膽綠素,膽綠素的降解產(chǎn)物導(dǎo)致胎糞呈黑綠色(五)泌尿系統(tǒng)妊娠11-14周腎臟已有功能,；妊娠14周胎兒膀胱內(nèi)已有尿液,通過排尿參于羊水的循環(huán)(六)內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺于妊娠6周時開始發(fā)育,妊娠12周時有合成功能。甲狀旁腺在妊娠12周時可分泌甲狀旁腺素。腎上腺于妊娠4周時開始發(fā)育，妊娠7周時可以合成腎上腺素。妊娠20周時腎上腺皮質(zhì)增寬，主要由胎兒帶組成，能產(chǎn)生大量甾體激素，與胎兒、胎盤、母體共同完成雌激素的合成。(七)生殖系統(tǒng)及性腺分化發(fā)育男女胎性別之比106：100；男胎睪丸于妊娠9周發(fā)育，14-18周分泌睪酮，臨產(chǎn)前降至陰囊；女胎卵巢于妊娠11-12周發(fā)育，形成陰道、子宮和輸卵管(八)神經(jīng)系統(tǒng)妊娠3-9周神經(jīng)管開始形成；妊娠18周人腦發(fā)育；妊娠3周-出生神經(jīng)系統(tǒng)致畸敏感期第三節(jié)胎兒附屬物形成及其功能胎兒附屬物指胎兒以外的組織胎盤；胎膜；臍帶；羊水一、胎盤(placenta)是胎兒與母體間進行物質(zhì)交換的重要器官，是胚胎與母體組織的結(jié)合體。

1.胎盤組成：羊膜、葉狀絨毛膜、底蛻膜羊膜（amnioticmembrane）構(gòu)成胎盤的胎兒部分，最內(nèi)層,有一定彈性半透明膜。光滑、無血管、神經(jīng)和淋巴，底蛻膜囊胚極滋養(yǎng)層接觸的子宮肌層之間的蛻膜葉狀絨毛膜（chrionfrondasum）與底蛻膜相接觸的絨毛膜，構(gòu)成胎盤的胎兒部分，占胎盤主要部分2.胎盤的形成與結(jié)構(gòu)晚期囊胚著床后，滋養(yǎng)層細胞分裂增殖，形成各級絨毛，同時形成絨毛干，每個絨毛干中有臍血管的分支，絨毛干之間的間隙稱為絨毛間隙，子宮血管直接開口于其中。每個絨毛干又分出許多分支，形成游離絨毛和固定絨毛，后者的滋養(yǎng)層細胞與底蛻膜形成蛻膜板，伸出的蛻膜間隔將胎盤母體面分割成15-20個胎盤小葉5、胎盤功能（1）、代謝功能1)氣體交換O2及CO2以簡單擴散方式進行交換——替代胎兒呼吸系統(tǒng)功能心肺功能不全、母血氧分壓下降，可致O2供給不足2)營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)胎盤內(nèi)進行物質(zhì)交換的方式:替代胎兒消化系統(tǒng)功能簡單擴散：高濃度→低濃度，水、Na+、K+易化擴散：高濃度→低濃度，如：葡萄糖主動轉(zhuǎn)運：低濃度→高濃度，如氨基酸、Ca++、Mg++、維生素其它：胞飲胞吞作用，如：大分子蛋白3)胎兒代謝產(chǎn)物排泄：排除胎兒代謝產(chǎn)物：替代胎兒泌尿系統(tǒng)功能（2）、防御功能：胎盤的屏障是有限的,條件是胎盤的結(jié)構(gòu)完整寄生蟲、細菌→不能通過胎盤，在胎盤部位形成病灶破壞絨毛，感染胎兒病毒（風(fēng)疹V、巨細胞V）→可以通過藥物→大多可以通過，對胎兒的影響與藥物種類、劑量及妊娠階段有關(guān)抗體→可以通過IgG→被動免疫血型抗體→溶血（3）、合成功能：激素、酶1>人絨毛膜促性腺激素(HCG)由合體滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生的一種糖蛋白激素，受精后6天開始分泌，妊娠8-10周達高峰，產(chǎn)后2周消失作用：A：使月經(jīng)黃體增大變?yōu)槿焉稂S體，增加甾體激素分泌維持妊娠;B：促T芳香化為E、刺激胎兒睪丸分泌睪酮，促進男性性分化;C：抑制淋巴細胞的活性，保護滋養(yǎng)層不受母體免疫攻擊;D:與LH相似的生物活性，與HMG合用，可誘發(fā)排卵;E:刺激甲狀腺活性HCG應(yīng)用：A：早孕診斷；B：滋養(yǎng)細胞腫瘤的診斷及隨訪中有重要作用C：誘發(fā)排卵D：黃體支持、保胎2>人胎盤生乳素(HPL)由合體滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生的多肽激素，不含糖，是胎兒發(fā)育的代謝調(diào)節(jié)因子，孕34周-36周達高峰維持至分娩作用：A：促進乳腺腺泡發(fā)育及上皮細胞合成乳蛋白B：促胰島素生成作用C：脂解作用,抑制葡萄胎攝取D：促進黃體形成E：抑制母體對胎兒的排斥作用3>雌激素:甾體激素代謝：妊娠早期卵巢黃體—產(chǎn)生E2、雌酮；妊娠10周以后胎盤—合成E3；妊娠末，E3為非孕時1000倍E2為非孕時100倍4>孕激素：甾體激素代謝：妊娠早期卵巢妊娠黃體產(chǎn)生；妊娠8-10周以后胎盤合體滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生E、P共同參與母體妊娠期各系統(tǒng)的生理變化5>酶類⑴縮宮素酶：合體滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生的糖蛋白作用：滅活縮宮素分子，維持妊娠；胎盤功能不良時縮宮素酶呈低值⑵耐熱性堿性磷酸酶:合體滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生；動態(tài)檢測其數(shù)值可作為胎盤功能檢查的一項指標6>細胞因子與生長因子：對胚胎營養(yǎng)及免疫保護起一定作用。（4）免疫功能二、胎膜(fetalmembranes)：由羊膜及平滑絨毛膜構(gòu)成，有防御功能，在分娩發(fā)動上有一定作用三、臍帶(umbilicalcord)：連接胎兒及胎盤的帶狀物，足月妊娠時，臍帶長約50cm，臍帶中有1條臍靜脈，2條臍動脈，周圍為華通膠。是胎兒與母體進行物質(zhì)交換的重要通道。若臍帶受壓致使血流受阻時,導(dǎo)致胎兒發(fā)生胎兒窘迫,甚至胎死宮內(nèi)。四、羊水(amnioticfluid)：充滿在羊膜腔內(nèi)的液體4.羊水量、性狀及成分羊水量：漸增，孕20周400ml，孕36-38周最多,1000-1500ml,足月時800ml性狀:早期透明；足月乳白色，略渾濁,含大量激素、酶類等，可見胎脂、上皮細胞、毳毛5.羊水的作用：①保護母體：減少胎動時的不適感；臨產(chǎn)時，擴張宮口；破膜后羊水可沖洗陰道，預(yù)防感染②保護胎兒：防止胎體粘連；保持羊膜腔內(nèi)恒溫、恒壓；保持胎兒水平衡；避免胎兒損傷及臍帶受壓③產(chǎn)前診斷第四節(jié)妊娠期母體的變化

一、子宮：變化最明顯①宮體：逐漸增大變軟,體積7×5×3cm3→35×25×22cm3容量5ml→5000ml重量50g→1100g,肌細胞肥大形狀早期不對稱內(nèi)膜蛻膜血流量明顯增加收縮BraxtonHicks收縮②子宮峽部：非孕時長1cm，妊娠后變軟，12周后漸拉長變??；臨產(chǎn)時可達7-10cm形成子宮下段③宮頸：肥大，著色，變軟，粘液量增多；近臨產(chǎn)時宮頸變短，輕度擴張2.卵巢：略大，一側(cè)可見妊娠黃體3.輸卵管：伸長，基質(zhì)中可見蛻膜細胞4.陰道：變軟、呈紫蘭色，伸展性大，分泌物增多，上皮細胞糖原含量增加5.外陰：大小陰唇著色，變軟，伸展性增加二、乳房的變化1.體積增大2.乳頭增大，著色，乳暈變黑，皮脂腺肥大-蒙氏結(jié)節(jié)3.初乳三、循環(huán)系統(tǒng)的變化1.心臟：①位置：向左上前②心率增快↑10-15次/min③心搏量增加孕32-34周最多④生理性雜音2.血壓：①妊娠早中期偏低，晚期稍升高；收縮壓無變化，舒張壓稍低②仰臥位低血壓綜合征③下肢、外陰靜脈曲張、痔四、血液的改變1.血容量增加：孕6-8周開始增加，孕32-34周達高峰2.血液成分①生理性貧血②高凝狀態(tài)凝血因子③白細胞增高30周達高峰④血漿蛋白降低五、泌尿系統(tǒng)的變化①腎血流量（RPF）增加；腎小球濾過率（GFR）增加②急性腎盂腎炎（右）P平滑肌張力-蠕動-子宮壓迫③尿頻，夜尿多④妊娠生理性糖尿病六、呼吸系統(tǒng)的變化①肺功能：肺活量無變化肺通氣量增加補吸氣量增加補呼氣量減少殘氣量減少②胸式呼吸為主③容易患上感粘膜增厚充血七、消化系統(tǒng)的變化1早孕反應(yīng)2腸脹氣或便秘闌尾位置上移3.肝功能正常，膽囊擴張、結(jié)石4.痔八、皮膚的變化1色素沉著促黑細胞激素+E、P+2妊娠黃褐斑：3妊娠紋紫色和淡紅色不規(guī)律平行略凹陷的條紋多見于初產(chǎn)婦。經(jīng)產(chǎn)婦：白色九、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化1垂體增大Gn-PRL+2腎上腺皮質(zhì)醇、醛固酮、睪酮+3甲狀腺增生肥大，游離甲狀腺不增多4甲狀旁腺晚期+5胰腺功能亢進,維持糖代謝十、新陳代謝的變化1.基礎(chǔ)代謝率:早期下降,中期以后升高2.體重:足月時平均增加12.5公斤，每周增加不超過350g3.碳水化合物代謝胰島素+，血糖-4.脂肪代謝糖原儲備減少，脂肪儲備增多5.蛋白質(zhì)代謝正氮平衡6.水代謝水鈉潴溜妊娠水腫7.礦物質(zhì)代謝鈣鐵磷需要+十一、骨骼、關(guān)節(jié)、韌帶骨骼無變化：關(guān)節(jié)、韌帶松弛素+第五章妊娠診斷妊娠分期早期妊娠妊娠13周未以前（0-13w）中期妊娠妊娠第14-27周未（14-27w）晚期妊娠妊娠第28周及其以后（28w-）第一節(jié)早期妊娠的診斷癥狀停經(jīng)：妊娠最早、最重要的癥狀早孕反應(yīng)：停經(jīng)6周后出現(xiàn)早孕反應(yīng)，于停經(jīng)12周左右自行消失。與HCG升高、胃泌素、胃酸分泌、胃排空延遲有關(guān)乳房變化：脹痛、乳頭疼痛、哺乳婦女乳汁減少體征生殖器官的變化：1.宮頸陰道著色（紫藍色）---靜脈充血所致2.子宮增大變軟，并隨孕周增加而明顯。（Hegarsign）乳房變化：乳房增大，乳暈著色，蒙結(jié)節(jié)<深色>Hegarsign停經(jīng)6~8周時，雙合診檢查子宮峽部極軟，感覺宮頸與宮體之間似不相連，稱為Hegarsign，又稱黑加征輔助檢查1、超聲檢查2、妊娠試驗（HCG）3、黃體酮試驗4、宮頸粘液檢查5、基礎(chǔ)體溫測定（BBT）超聲檢查臨床最常用，最早在妊娠5周，可見妊娠環(huán)。妊娠6周，可見胚芽及原始心管搏動；14周，根據(jù)頭臀長判斷孕周；11~13+6周，NT值妊娠試驗－－HCG檢測人絨毛膜促性腺激素(HCG)是合體滋養(yǎng)細胞分泌的一種糖蛋白激素。受精第6日滋養(yǎng)層形成，開始分泌HCG。著床后（受精10日）用RIA法能在母血中檢出HCG-β。是早孕診斷最敏感的方法試紙法檢測（免疫學(xué)方法）尿HCG是臨床最常用的早孕診斷方法黃體酮試驗機理：黃體酮使子宮內(nèi)膜由增生期轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄诙^續(xù)生長，當黃體酮撤退時，子宮內(nèi)膜則剝脫出血宮頸粘液檢查妊娠后，宮頸粘液量少且粘稠，橢圓體持續(xù)2周以上提示妊娠BBT測定BasalBodyTemperature利用黃體酮的升體溫作用，BBT高溫相持續(xù)3周以上提示妊娠綜合判斷臨床上需要做出早期妊娠診斷的情況非常多，應(yīng)綜合病史、體征、輔助檢查，一時不能做出診斷時，可觀察1周，切忌過分依賴妊娠試驗、超聲波等檢查；還需與異位妊娠、卵巢囊腫、膀胱充盈等相鑒別第二節(jié)中晚期妊娠的診斷癥狀有早期妊娠的經(jīng)過（停經(jīng)、早孕反應(yīng)、尿頻、乳脹）；腹部逐漸增大、隆起；自覺胎動出現(xiàn)體征1.子宮按孕周增大：手測宮底高度、尺測恥上子宮長度隨孕周而增加，但受臍恥間距、胎兒發(fā)育、羊水量、胎數(shù)等影響2.胎動(FetalMovement)胎兒在子宮內(nèi)的活動胎動。是胎兒情況良好的反映，孕18-20周開始自覺有胎動，檢查時可及，一般每小時3-5次，隨孕周而增多，足月后又逐漸減少3.胎心音：是胎兒心臟跳動的聲音，一般在12周用多普勒胎心聽診儀、孕18-20周用一般聽筒，在孕婦腹壁上即可聽到胎心音，此時可確定妊娠，且為活胎；聽診部位：胎背側(cè)聽診最清楚；胎心音的特點：雙音、二音接近如鐘表的“滴答”聲，速度快，每分鐘110-160次；聽到胎心音應(yīng)與子宮雜音、腹主動脈音、臍帶雜音、胎動音區(qū)別4.胎體可及：孕20周后經(jīng)腹部可及子宮內(nèi)的胎體，晚孕時更清楚；胎頭圓而硬（陰道或腹部浮球感），胎背寬而平，胎臀寬而軟，胎兒肢體小而不規(guī)則，應(yīng)注意檢查才能明確輔助檢查1、超聲：當腹部檢查不能確定胎位或胎心音未聽清楚者可選用超聲波檢查，即可明確診斷，并可了解胎位、胎盤、羊水情況2、彩色多普勒：檢測子宮動脈、臍動脈及胎兒動脈的血流情況3、胎兒心電圖有單極（宮底），雙極（宮底、左腿）導(dǎo)程，圖形受母體心電圖的影響，孕12周可得規(guī)律圖形，20周后更清楚＊＊第三節(jié)胎產(chǎn)式胎先露胎方位＊＊胎兒在宮腔內(nèi)的位置不同，可有不同的胎產(chǎn)式，胎先露、胎方位、對分娩經(jīng)過影響較大，故在臨產(chǎn)前應(yīng)盡早明確胎兒在宮腔內(nèi)的位置，有利于及時糾正異常胎位胎產(chǎn)式(fetallie)胎兒身體縱軸與母體縱軸的關(guān)系稱為胎產(chǎn)式，有三種：縱產(chǎn)式或直產(chǎn)式，最多見；橫產(chǎn)式；斜產(chǎn)式，是暫時性胎產(chǎn)式胎先露Fetalpresentation最先進入母體骨盆入口的胎兒部分稱為胎先露。頭先露；臀先露；肩先露；復(fù)合先露等胎方位（Fetalposition）胎兒先露部的指示點（指定部位）與母體骨盆的關(guān)系稱為胎方位簡稱胎方位第十八章正常產(chǎn)褥概念從胎盤娩出至產(chǎn)婦全身各器官除乳腺外恢復(fù)至正常未孕狀態(tài)所需的一段時期，稱為產(chǎn)褥期。包括功能和形態(tài)的恢復(fù)，一般規(guī)定為6周。心血管功能、心理功能的恢復(fù)可能需要數(shù)月第一節(jié)產(chǎn)褥期母體變化(一)生殖系統(tǒng)1．子宮復(fù)舊：妊娠子宮自胎盤娩出后逐漸恢復(fù)至未孕狀態(tài)的過程稱子宮復(fù)舊，包括:子宮體纖維的縮復(fù)—肌細胞體積的縮??；子宮內(nèi)膜的再生—表層蛻膜變性、壞死、脫落，隨惡露排出；深層的子宮內(nèi)膜基底層逐漸再生新的功能層，形成新的子宮內(nèi)膜；子宮頸復(fù)原—產(chǎn)前的圓形(未產(chǎn)型)變?yōu)楫a(chǎn)后的“一”字型橫裂(已產(chǎn)型)；子宮血管變化—胎盤附著面開放的螺旋動脈和靜脈竇被壓縮變窄，止血；非胎盤部位的大血管發(fā)生玻璃樣變，逐漸吸收產(chǎn)后1周，子宮頸內(nèi)口恢復(fù)至未孕狀態(tài)；產(chǎn)后4周子宮頸完全恢復(fù)至正常形態(tài)，外口呈“—”字型。子宮下段收縮，恢復(fù)至非孕時的子宮峽部；產(chǎn)后3周子宮內(nèi)膜基底層再生，約6周胎盤附著部位的內(nèi)膜完全修復(fù)；產(chǎn)后6周子宮恢復(fù)至正常非妊娠大小2．陰道：分娩后，陰道腔擴大，陰道壁松弛，肌張力低下，黏膜皺襞減少甚至消失；以后，陰道腔逐漸縮小，陰道壁肌張力逐漸恢復(fù)，黏膜皺襞約在產(chǎn)后3周重新出現(xiàn)；但陰道于產(chǎn)褥結(jié)束時不能完全恢復(fù)至未孕時的緊張度3．外陰：分娩后的外陰輕度水腫，產(chǎn)后2～3天自行消退；會陰部輕度的裂傷或會陰切口縫合后，3～5日能愈合；處女膜形成殘缺痕跡，稱處女膜痕盆底組織：如盆底肌及其筋膜在分娩時發(fā)生嚴重的斷裂造成骨盆底松弛，加之產(chǎn)褥期過早參加重體力勞動或劇烈運動，可導(dǎo)致陰道壁膨出，甚至子宮脫垂等產(chǎn)褥期母體變化(生殖系統(tǒng)的變化)子宮的變化子宮變化最大子宮復(fù)舊子宮于產(chǎn)后6周恢復(fù)到孕前大小陰道、外陰的變化陰道壁肌張力逐漸恢復(fù)陰道腔逐漸縮小會陰輕度撕裂或會陰側(cè)切縫合后，多在產(chǎn)后3～5日內(nèi)愈合盆底組織的變化產(chǎn)褥期內(nèi)盆底肌可能恢復(fù)至接近未孕時的狀態(tài)病因盆底損傷嚴重；過早參加重體力勞動；分娩次數(shù)多結(jié)果陰道壁脫垂；子宮脫垂(二)乳房：主要變化是泌乳。分娩后產(chǎn)婦血中的胎盤生乳素、雌激素、孕激素急劇下降，解除了對垂體生乳素功能的抑制，開始泌乳。以后乳汁的分泌主要依賴于哺乳時的吸吮刺激初乳(colostrum)：產(chǎn)后7天內(nèi)分泌的乳汁。初乳中含有豐富的蛋白質(zhì)，尤其是免疫球蛋白G(IgG)和分泌型免疫球蛋白A(SIgA)，脂肪和乳糖含量較成熟乳少，極易消化，是新生兒早期的天然食物過渡乳：產(chǎn)后7～14天分泌的乳汁。蛋白質(zhì)含量逐漸減少，脂肪和乳糖含量逐漸增多成熟乳：產(chǎn)后l4天以后分泌的乳汁，含有大量的免疫抗體，特別是SIgA可以保護新生兒的腸胃系統(tǒng)母乳喂養(yǎng)對母兒均有益對母親的益處促進宮縮、防出血哺乳閉經(jīng)、推遲妊娠降低患乳腺癌、卵巢癌危險價廉、方便、減少勞動對新生兒的益處提供營養(yǎng)、利于發(fā)育提高免疫、利于防病口腔運動、利于牙齒促進心理發(fā)育(三)血液及循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)褥早期紅細胞計數(shù)及血紅蛋白值逐漸增多，白細胞總數(shù)增加可達15×109／L～30×109／L，中性粒細胞和血小板數(shù)增多，淋巴細胞稍減少，一般于產(chǎn)后l～2周恢復(fù)至正常水平；紅細胞沉降率于產(chǎn)后3～4周降至正常；妊娠期血容量增加，產(chǎn)后72小時內(nèi)，產(chǎn)婦循環(huán)血量↑15%～25%，于產(chǎn)后2～3周恢復(fù)至未孕狀態(tài)。；產(chǎn)后最初3日內(nèi)，特別是產(chǎn)后24小時，心臟負擔加重，心臟病產(chǎn)婦此時極易發(fā)生心力衰竭；血液于產(chǎn)后仍處于高凝狀態(tài)，有利于減少產(chǎn)后出血量。纖維蛋白原、凝血酶、凝血酶原于產(chǎn)后2～4周降至正常(四)消化系統(tǒng)妊娠期：胃腸道肌張力、蠕動減弱，產(chǎn)后2周恢復(fù)；胃液中鹽酸少，產(chǎn)后1～2周恢復(fù)；產(chǎn)婦因臥床時間長，缺少運動，腹肌及盆底肌肉松弛，加之腸蠕動減弱，容易發(fā)生便秘和腸脹氣(五)泌尿系統(tǒng)產(chǎn)后最初1周尿量增多；妊娠期發(fā)生的腎盂及輸尿管生理性擴張，產(chǎn)后約需2～8周恢復(fù)正常；分娩過程中，因膀胱受壓，導(dǎo)致黏膜水腫、充血及肌張力降低，會陰傷口疼痛、不習(xí)慣臥床排尿等原因，產(chǎn)婦容易尿潴留(六)內(nèi)分泌系統(tǒng)雌激素和孕激素水平急劇下降，至產(chǎn)后1周降至未孕水平；垂體催乳素：有哺乳于產(chǎn)后數(shù)日降至60ug／L，但仍高于非孕水平；不哺乳者則于產(chǎn)后2周降至非孕水平；產(chǎn)褥期恢復(fù)排卵的時間與月經(jīng)復(fù)潮的時間受哺乳的影響。不哺乳者，產(chǎn)后6～10周恢復(fù)排卵，產(chǎn)后10周左右月經(jīng)復(fù)潮。哺乳者，產(chǎn)后4～6月恢復(fù)排卵(七)腹壁腹壁明顯松弛，其緊張度約需產(chǎn)后6～8周恢復(fù)；下腹正中線色素沉著消退；妊娠紋變白產(chǎn)褥期臨床表現(xiàn)生命體征：產(chǎn)后體溫多數(shù)在正常范圍，有些產(chǎn)婦產(chǎn)后24小時內(nèi)體溫稍升高，但不超過38℃?？捎忻谌闊?breastfever)，一般持續(xù)4～16小時后降至正常；產(chǎn)后脈搏略緩慢，60～70次／分，約于產(chǎn)后1周恢復(fù)正常；產(chǎn)婦由妊娠期的胸式呼吸變?yōu)樾馗故胶粑?，呼吸深慢?4～16次／分；血壓在產(chǎn)褥期平穩(wěn)，無明顯變化2．子宮復(fù)舊：胎盤娩出后：宮底在臍下一橫指；產(chǎn)后第一日：宮底在平臍，之后每日下降1～2cm；產(chǎn)后10日降入骨盆腔，腹部摸不到3．產(chǎn)后宮縮痛產(chǎn)褥早期因?qū)m縮引起下腹部陣發(fā)性劇烈疼痛稱產(chǎn)后宮縮痛(afterpains)產(chǎn)后1～2天出現(xiàn)，持續(xù)2～3天消失，多見于經(jīng)產(chǎn)婦，哺乳時反射性加重，不需特殊用藥＊＊4．惡露（Lochia）＊＊產(chǎn)后隨子宮蛻膜脫落，含有血液、壞死蛻膜、上皮細胞、細菌等經(jīng)陰道排出，稱惡露

血性惡露漿液惡露白色惡露持續(xù)時間產(chǎn)后最初3日產(chǎn)后4～14日產(chǎn)后14日以后顏色紅色淡紅色白色內(nèi)容物大量血液、少量胎膜、壞死蛻膜少量血液、壞死蛻膜、宮頸粘液、細菌壞死退化蛻膜、表皮細胞、大量白細胞和細菌等5．會陰傷口產(chǎn)后3天內(nèi)可出現(xiàn)局部水腫、疼痛，拆線后癥狀自然消失6．褥汗：產(chǎn)褥早期，皮膚排泄功能旺盛，排出大量的汗液，以夜間睡眠和初醒時尤為明顯，于產(chǎn)后l周自行好轉(zhuǎn)7．排尿困難及便秘：產(chǎn)后2～3天內(nèi)產(chǎn)婦往往多尿，并且容易發(fā)生排尿困難，容易發(fā)生尿潴留及尿路感染產(chǎn)婦常發(fā)生便秘8．乳房脹痛：乳腺管不通所致第十五章正常分娩NormalDelivery定義分娩是指妊娠滿28周及以上，胎兒及其附屬物從臨產(chǎn)開始到從母體全部娩出的過程。早產(chǎn)PrematureDelivery：28周－<37周足月產(chǎn)TermDlelivery：37周－<42周過期產(chǎn)PosttermDelivery：≥42周第二節(jié)影響分娩的因素——產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒精神心理因素一、產(chǎn)力將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量A.子宮收縮力（宮縮）B.腹肌及膈肌收縮力（腹壓）C.肛提肌收縮力子宮收縮力：臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于分娩全過程特點：1、節(jié)律性2、對稱性3、極性4、縮復(fù)作用腹肌及膈肌收縮力：第二產(chǎn)程娩出胎兒的重要輔助力量；第三產(chǎn)程還可以促使已剝離的胎盤娩出肛提肌收縮力：協(xié)助內(nèi)旋轉(zhuǎn)仰伸娩出；協(xié)助胎盤娩出二、產(chǎn)道—胎兒娩出的通道骨產(chǎn)道——真骨盆1、骨盆各平面及其徑線骨盆入口平面A入口前后徑真結(jié)合徑——11cmB入口橫徑——13cmC入口斜徑——12.75cm中骨盆平面——最小的骨盆平面?？v橢圓形，產(chǎn)科意義重要。A中骨盆前后徑11.5cmB中骨盆橫徑10cm骨盆出口平面——由兩個在不同平面的三角形組成。A出口前后徑11.5cmB出口橫徑9cmC出口前矢狀徑6cmD出口后矢狀徑8.5cm若出口橫徑稍短，后矢狀徑較長，兩者之和>15cm，一般大小的足月胎兒可通過后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出。2、骨盆軸與骨盆傾斜度骨盆軸—連接骨盆各平面中點的假想曲線。骨盆傾斜度—婦女站立時，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，正常一般為60度。軟產(chǎn)道——由子宮下段、宮頸、陰道、骨盆底軟組織構(gòu)成的彎曲通道。子宮下段的形成——子宮峽部轉(zhuǎn)變而來,在子宮體與子宮下段之間形成生理縮復(fù)環(huán)。陰道、盆底及會陰的變化：陰道逐漸被擴張，黏膜皺襞展平；肛提肌向下及向兩側(cè)擴展，肌纖維拉長，使5cm厚的會陰體變成2－4mm，以利胎兒通過。三、胎兒1、胎兒大小：1、胎頭顱骨：矢狀縫冠狀縫人字縫額縫顳縫前囟（大囟門）后囟（小囟門）2、胎頭徑線A雙頂徑（BPD）9.3cm胎頭最大橫徑B枕額徑（前后徑）11.3cmC枕下前囟徑（小斜徑）9.5cmD枕頦徑（大斜徑）13.3cm胎位：矢狀縫和囟門是確定胎位的重要標志。四、精神心理因素精神心理狀態(tài)在分娩過程中可以明顯影響產(chǎn)力，進而影響產(chǎn)程的進展，還可導(dǎo)致胎兒缺血，出現(xiàn)胎兒窘迫。第四節(jié)先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程先兆臨產(chǎn)(threatenedlabor)A假臨產(chǎn)(falselabor)—不規(guī)律宮縮B胎兒下降感(lightening)C見紅(show)：發(fā)生在分娩發(fā)動前24～48h，是分娩即將開始的比較可靠征象。臨產(chǎn)開始的標志：規(guī)律宮縮有規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，伴進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露下降?？偖a(chǎn)程及產(chǎn)程分期總產(chǎn)程——從規(guī)律宮縮開始到胎兒胎盤娩出。分為3個產(chǎn)程：第一產(chǎn)程（宮頸擴張期）初產(chǎn)婦11---12h；經(jīng)產(chǎn)婦6----8h第二產(chǎn)程（胎兒娩出期）初產(chǎn)婦1---2h；經(jīng)產(chǎn)婦數(shù)分---1h第三產(chǎn)程（胎盤娩出期）初產(chǎn)婦5---15分鐘；經(jīng)產(chǎn)婦〈30分第五節(jié)第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理臨床表現(xiàn)：1.規(guī)律宮縮:逐漸加強，陣痛漸劇。2.宮口擴張:初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大的情況和速度不同，潛伏期和活躍期不同。3.胎頭下降:程度以胎兒顱骨的最低點與骨盆坐骨棘平面的關(guān)系為標志，是決定能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察項目。4.胎膜破裂:多發(fā)生在宮口近開全時。產(chǎn)程觀察及處理（一）產(chǎn)程必須觀察項目和處理1.子宮收縮：觀察內(nèi)容：宮縮持續(xù)時間、強度、規(guī)律性、間歇期時間，并及時記錄2.觀察胎心：潛伏期1-2h、活躍期15-30m聽1次胎心，正常胎心率110－160次/分；如出現(xiàn)異常，應(yīng)邊查明原因，邊處理，立即給以吸氧、左側(cè)臥位等3.宮口擴張及胎頭下降：宮口擴張曲線：潛伏期活躍期（規(guī)律宮縮擴張3cm)（3～10cm）正常時限8h4h最大時限16h8h時限延長>16h>8h胎頭下降曲線：胎頭下降是以胎頭顱骨最底點與骨盆坐骨棘的關(guān)系判斷。通過肛門或陰道檢查而確定。4.胎膜破裂：立即聽胎心并記錄破裂時間、羊水性狀、顏色及量，超過12小時未分娩應(yīng)給以抗菌素。5.肛門檢查：了解產(chǎn)程進展。臨產(chǎn)初期4小時一次，活躍期2小時一次6.陰道檢查：消毒后進行，更清楚（二）母體觀察及處理1.精神安慰：鼓勵、支持，溫馨待產(chǎn)、導(dǎo)樂分娩等。2.血壓：4—6h測量1次，血壓高者增加次數(shù)3.飲食：鼓勵進食，高熱量易消化4.排尿與排便：2—4h小便1次，防止尿潴留，給予灌腸清除大便，加速產(chǎn)程。5.活動與休息：第六節(jié)第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理臨床表現(xiàn)：宮縮更強、產(chǎn)婦屏氣、會陰膨隆、肛門松弛、胎頭撥露、胎頭著冠、胎兒娩出觀察產(chǎn)程及處理：1.密切監(jiān)測胎心：5—10min聽1次或監(jiān)護儀監(jiān)護2.觀察宮縮,保持正常產(chǎn)力3.指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣4.接產(chǎn)準備初產(chǎn)婦---宮口開全經(jīng)產(chǎn)婦---宮口4cm5.接產(chǎn)第七節(jié)第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理臨床表現(xiàn)：宮體變硬呈球形，宮底升高＊＊＊胎盤剝離征象＊＊＊1、宮體變硬呈球形，宮底升高2、外露的臍帶延長3、陰道少量出血4、壓子宮下段外露臍帶不回縮第六章異位妊娠第一節(jié)自然流產(chǎn)定義妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者，稱為流產(chǎn)（abortion）分類早期流產(chǎn)：發(fā)生在12周前者；晚期流產(chǎn)：發(fā)生在12周或之后者也可分為自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)病理胚胎死亡→底蛻膜出血→胚胎與蛻膜層分離→排出臨床表現(xiàn)主要癥狀是停經(jīng)后陰道出血、腹痛早期流產(chǎn)：先出血后腹痛，且全過程均伴有陰道出血。晚期流產(chǎn)：先腹痛（陣發(fā)性子宮收縮）后出血，流產(chǎn)過程與早產(chǎn)相似。臨床類型先兆流產(chǎn)(threatenedabortion)妊娠28周前先陰道少量出血，后下腹陣發(fā)性隱痛，宮口未開，胎膜未破，子宮大小與妊周相符。結(jié)局：繼續(xù)妊娠；難免流產(chǎn)難免流產(chǎn)(inevitableabortion)出血增多，腹痛加重，宮口擴張，胎膜破裂，子宮大小與妊周相符或略小。不全流產(chǎn)(incompleteabortion)妊娠產(chǎn)物部分排出，持續(xù)陰道出血、量多，宮口擴張，子宮小于妊周。完全流產(chǎn)(completeabortion)妊娠產(chǎn)物完全排出，出血、腹痛漸停止消失，宮口關(guān)閉，子宮接近正常大小。三種特殊情況稽留流產(chǎn)(missedabortion)又稱過期流產(chǎn)。胚胎或胎兒死亡滯留子宮腔內(nèi)未能及時自然排出者。婦科檢查：宮頸口未開，子宮較停經(jīng)周數(shù)小，質(zhì)地不軟，未聞及胎心。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrentspontaneousabortion，RSA）指同一性伴侶連續(xù)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上的自然流產(chǎn)多數(shù)為早期流產(chǎn)，少數(shù)為晚期流產(chǎn)流產(chǎn)合并感染(septicabortion)流產(chǎn)過程中合并局部感染或全身感染，多見于不全流產(chǎn)出血時間長者診斷病史、體格檢查、輔助檢查、宮頸功能不全的診斷輔助檢查Ｂ型超聲檢查：根據(jù)妊娠囊的形態(tài)，有無胎心搏動，指導(dǎo)治療或協(xié)助診斷妊娠試驗：妊娠的診斷孕激素測定：有助于協(xié)助判斷先兆流產(chǎn)的預(yù)后宮頸功能不全的診斷不明原因晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)，或未足月胎膜早破史，且分娩前或破膜前無明顯宮縮，胎兒存活，應(yīng)懷疑宮頸功能不全。非孕期：婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸外口松弛明顯，宮頸擴張器檢查宮頸管時，宮頸內(nèi)口可順利通過8號擴張器。妊娠期：無明顯腹痛而宮頸內(nèi)口開大2cm以上，宮頸管縮短并軟化；B型超聲測量宮頸內(nèi)口寬度＞15mm鑒別診斷類型病史婦科檢查出血量下腹痛組織排出宮頸管子宮大小先兆流產(chǎn)少無或輕無閉與妊娠周數(shù)相符難免流產(chǎn)中→多加劇無擴張相符或略小不全流產(chǎn)少→多減輕部分排出擴張或有組織物堵塞小于妊娠周數(shù)完全流產(chǎn)少→無無完全排出閉正?；蚵源筇幚硐日琢鳟a(chǎn)：臥床休息，禁性生活，根據(jù)病因給予對癥治療，如肌注黃體酮、口服維生素E、甲狀腺片難免流產(chǎn)：應(yīng)盡早使胚胎及胎盤組織完全排除，早期流產(chǎn)應(yīng)及時行清宮術(shù)，晚期流產(chǎn)用縮宮素促進子宮收縮，，并用抗生素預(yù)防感染不全流產(chǎn)：應(yīng)盡快行刮宮術(shù)或鉗刮術(shù)，清除宮腔內(nèi)殘余組織完全流產(chǎn)：若無感染則不需要特殊處理稽留流產(chǎn)：術(shù)前血常規(guī)、凝血功能檢查，做好輸血準備凝血功能正常，先口服炔雌醇1mg，每日2次，連用5天，或肌注苯甲酸雌二醇2mg，每日2次，連用3天。小于12周，可行刮宮術(shù)。大于12周，先用米非司酮+米索前列醇或靜脈滴注縮宮素促胎兒胎盤排出。若凝血功能異常，應(yīng)近早使用肝素、纖維蛋白原、輸新鮮血液、新鮮冰凍血漿等，待凝血功能正常后，再行刮宮。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)：查明原因，染色體異常夫婦，需在孕中期行產(chǎn)前診斷，子宮畸形患者可手術(shù)治療，黃體功能不全者給予黃體酮，治療抗磷脂抗體陽性可用小劑量阿司匹林或低分子肝素，甲低的患者給予甲狀腺素，宮口松弛，于妊娠14-18周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)流產(chǎn)合并感染：原則：控制感染的同時盡快清除宮內(nèi)妊娠物；陰道流血不多，控制感染后再行清宮；陰道流血多，抗感染和輸血的同時，用卵圓鉗將宮腔內(nèi)殘留組織夾出，不可全面搔刮宮腔；術(shù)后繼續(xù)抗感染，待感染控制后再徹底清宮；若合并感染性休克者，應(yīng)積極抗休克；若感染嚴重，或盆腔膿腫形成時，應(yīng)手術(shù)引流，必要時切除子宮＊＊第二節(jié)異位妊娠＊＊定義受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠（ectopicpregnancy），習(xí)稱宮外孕（extrauterinepregnancy）是婦科常見的急腹癥，發(fā)病率約2%，是孕產(chǎn)婦死亡原因之一異位妊娠發(fā)生的部位1．輸卵管壺腹部妊娠2．輸卵管峽部妊3．輸卵管傘部妊娠4．輸卵管間質(zhì)部妊娠5．腹腔妊娠6．闊韌帶妊娠7．卵巢妊娠8．宮頸妊娠輸卵管妊娠：異位妊娠中最常見的是輸卵管妊娠，占95%。＊輸卵管妊娠分類輸卵管間質(zhì)部妊娠；輸卵管峽部妊娠；輸卵管壺腹部妊娠（最常見）；輸卵管傘部妊娠＊臨床表現(xiàn)癥狀:停經(jīng)、腹痛、陰道流血、昏厥或休克、腹部包塊。體征：一般狀況、腹部檢查、盆腔檢查癥狀1、停經(jīng)史多有6-8周停經(jīng)史，約有20-30%的病人無停經(jīng)史。2、腹痛主要癥狀輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時，突發(fā)一側(cè)下腹痛伴惡心、嘔吐；血液積聚于子宮直腸陷凹時，出現(xiàn)肛門墜脹感；但如未流產(chǎn)或破裂時，多為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感；如出血后局限，則表現(xiàn)為一側(cè)下腹痛如出血增多可擴散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛及胸部疼痛。3、陰道流血胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血4、暈厥與休克由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起5、腹部包塊血腫較久，與周圍組織器官粘連形成體征1、一般情況腹腔內(nèi)出血多時，患者呈貧血貌，脈快而細弱，血壓下降甚至休克。體溫一般不高，出血時間長，因腹腔內(nèi)血液吸收可發(fā)熱，但不超過38oC2、腹部檢查下腹壓痛、反跳痛，移動性濁音，腹部包塊3、盆腔檢查陰道少量流血，后穹隆飽滿、觸痛，宮頸搖擺痛或舉痛-主要體征之一，子宮稍大變軟，子宮一側(cè)或后方觸及包塊，子宮有漂浮感輔助檢查1、HCG測定：尿或血HCG測定對診斷早期異位妊娠至關(guān)重要孕酮測定：輸卵管妊娠時血清孕酮較低，多在10-25ng/ml之間2、B型超聲診斷：宮腔內(nèi)未探及妊娠囊，在宮旁探及異常低回聲，且見胎芽或原始心管搏動，即可確診；于宮旁探及混合回聲區(qū)，子宮直腸陷窩有游離暗區(qū)，雖未見胚芽或胎心搏動，也高度懷腹腔鏡檢查：診斷異位妊娠的金標準，且在確診的同時行鏡下手術(shù)治療陰道后穹窿穿刺抽出暗紅色不凝固血，只能說明有血腹癥的存在、未抽出血不能排除輸卵管妊娠。診斷性刮宮很少應(yīng)用＊＊鑒別診斷＊＊

輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)停經(jīng)多有有無無多無無腹痛突撕裂樣劇痛，自下腹一次開始向全腹擴散下腹中央陣發(fā)性墜疼兩下腹持續(xù)性疼痛持續(xù)性疼痛，從上腹開始經(jīng)臍周轉(zhuǎn)至右下腹下腹一側(cè)突發(fā)性疼痛下腹一側(cè)突發(fā)性疼痛陰道流血量少，暗紅色，可見蛻膜管型排出開始量少，后增多，鮮紅色，有小血塊或絨毛排出無無無或有如月經(jīng)量無休克程度與外出血不成比程度與外出成正比無無無或有輕度休克無體溫正常，有時低熱正常升高升高正常稍高盆腔檢查宮頸舉痛，子宮直腸陷凹有腫塊無宮頸舉痛，宮口稍開，子宮增大變軟舉宮頸時兩側(cè)下腹疼痛無腫塊觸及，直腸指檢右側(cè)高位壓痛無腫塊觸及，一側(cè)附件壓痛宮頸舉痛，卵巢腫塊邊緣清晰，蒂部觸痛明顯白細胞計數(shù)正?；蛏愿哒Ｉ呱哒；蛏愿哒Ｑt蛋白下降正?；蛏缘驼ＵＯ陆嫡ｊ幍篮篑妨┐炭沙槌霾荒幮钥沙槌鰸B出液或膿液陰性可抽出血液陰性HCG檢測多為陽性多為陽性陰性陰性陰性陰性B型超聲一側(cè)附件低回聲區(qū)，其內(nèi)有妊娠囊宮內(nèi)可見妊娠囊兩側(cè)附件低回聲區(qū)子宮附件區(qū)無異?；芈曇粋?cè)附件低回聲區(qū)一側(cè)附件低回聲區(qū)，邊緣清晰，有條索狀蒂治療藥物治療適應(yīng)癥：無藥物治療禁忌癥；輸卵管妊娠未發(fā)生破裂；妊娠囊直徑≤4cm；血HCG＜2000IU/L；無明顯內(nèi)出血禁忌癥：生命體征不平穩(wěn)；異位妊娠破裂；妊娠囊≥4cm或≥3.5cm伴胎心搏動手術(shù)治療：適應(yīng)癥：生命體征不平穩(wěn)或腹腔內(nèi)出血征象者；診斷不明確者；異位妊娠有進展者（如血HCG＞3000IU/L或持續(xù)升高、有胎心搏動、附件區(qū)大包塊等）；隨診不可靠者；藥物治療禁忌癥或無效者保守手術(shù)：有生育要求女性：對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者根治手術(shù)：無生育要求女性；內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥者手術(shù)方式：妊娠物擠出術(shù)（傘部）；輸卵管切開取胚術(shù)（壺腹部）；輸卵管節(jié)段切除-斷端吻合術(shù)（峽部）第七章妊娠特有疾病第一節(jié)妊娠期高血壓疾病主要特征：高血壓、蛋白尿高危因素:初產(chǎn)婦、孕婦低齡(＜18歲)、高齡（≥40歲）、多胎妊娠、妊娠期高血壓病史及家族史、慢性高血壓、慢性腎炎、抗磷脂抗體綜合癥、糖尿病、肥胖、低社會經(jīng)濟狀況等。病因：1.子宮螺旋小動脈重鑄不足2.炎癥免疫過度激活：同種異體移植3.血管內(nèi)皮細胞受損4.遺傳因素5.營養(yǎng)缺乏6.胰島素抵抗基本的病理生理變化：全身小血管痙攣、內(nèi)皮損傷及局部缺血分類1妊娠期高血壓2子癇前期:輕度、重度3子癇4慢性高血壓并發(fā)子癇前期5妊娠合并慢性高血壓臨床表現(xiàn)1妊娠期高血壓：BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白(-)；可伴有上腹部不適；產(chǎn)后方可確診。2子癇前期：輕度：BP≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h或（+）?？砂橛猩细共坎贿m、頭痛等。重度：重度子癇前期：子癇前期患者出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期：1）血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg2）尿蛋白≥5.0g/24h或隨機尿蛋白≥（+++）3）持續(xù)性頭痛、視覺障礙或其他腦神經(jīng)癥狀4）持續(xù)性上腹部疼痛等肝包膜下血腫或肝破裂癥狀□肝酶異常：血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平升高5）腎功能異常：少尿（24h尿量＜400ml或每小時尿量＜17ml或血肌酐＞106umol/L）6）低蛋白血癥伴腹水或胸水7）血液系統(tǒng)異常：血小板計數(shù)呈持續(xù)性下降并低于100×109；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血乳酸脫氫酶水平升高8）心力衰竭、肺水腫9）胎兒生長受限或羊水過少10）孕34周前發(fā)病3子癇：子癇前期孕婦抽搐不能用其它原因解釋。4慢性高血壓并發(fā)子癇前期：高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；高血壓孕婦20周后突然出現(xiàn)尿蛋白↑，或血壓進一步升高或血小板＜100×10９/L。5妊娠合并慢性高血壓：孕前或孕20周以前BP≥140/90mmHg，妊娠期無明顯加重；或20周以后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。診斷與鑒別診斷：1病史：有本病的高危因素及癥狀2臨床表現(xiàn)：血壓：收縮壓≥140㎜Hg或舒張壓≥90㎜Hg，間隔4h，至少2次；蛋白尿：≥300mg/24h或隨機尿間隔6h、至少2次尿蛋白定性（+）3輔助檢查：1.血:血液濃縮及凝血功能測定2.肝腎功能測定3.尿:蛋白、比重、管形4.眼底檢查:視網(wǎng)膜小動脈可反映體內(nèi)主要器官的小動脈情況5.其它:胎盤功能、胎兒成熟度、羊膜鏡、胎兒ECG治療目的：1.控制病情2.延長孕周3.確保母兒安全原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙、有指征的降壓及必要時利尿、密切監(jiān)測母胎狀態(tài)、適時終止妊娠。1.休息：2.鎮(zhèn)靜：3.解痙藥物：首選Mgso4用藥指征：①控制子癇抽搐及防止再抽搐；②預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成子癇；③子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐。4.降壓藥物：目的：預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重母胎并發(fā)癥。指征：①收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg，需降壓治療②收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，可降壓治療③原發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥者。目標血壓：①收縮壓應(yīng)控制在130-155mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80-105mmHg②血壓不可低于130/80mmHg。5.利尿：一般不主張應(yīng)用。適應(yīng)癥：心衰、全身水腫、腦水腫6.終止妊娠時機及方式：經(jīng)積極治療母胎狀況無改善或病情持續(xù)進展者，終止妊娠是唯一有效的療措施時機：①妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至足月；②重度子癇前期患者：妊娠＜26w經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者，建議終止妊娠；妊娠28-34w，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24-48h病情仍加重，促肺成熟后終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可考慮期待治療；妊娠≥34w，胎兒成熟后可考慮終止妊娠；妊娠37周后的重度子癇前期應(yīng)終止妊娠。③子癇控制后2h可考慮終止妊娠。終止妊娠方式：①引產(chǎn)②剖宮產(chǎn)＊＊子癇的處理：＊＊1.處理原則:控制抽搐、糾正缺氧和酸中毒、控制血壓，抽搐控制后終止妊娠。2.護理：3.密切觀察病情變化：預(yù)防1.加強圍產(chǎn)保??；2.對有妊娠期高血壓危險因素孕婦，適當補鈣，每日1—2克；3.小劑量阿司匹林：25-75mg；4.低分子肝素：4100∪，皮內(nèi)注射，Qd或BidHELLP綜合征（hemolysis，elevatedliverenzymes，andlowplateletssyndrome）：妊娠期高血壓疾病的嚴重并發(fā)癥，以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點。第八章妊娠合并內(nèi)外科疾病第一節(jié)妊娠與心臟疾病二.概念確切含義：合并關(guān)系：妊娠合并先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎等；并發(fā)關(guān)系：圍產(chǎn)期心肌病、妊娠高血壓病性心臟病三.妊娠期心血管系統(tǒng)變化1、妊娠期：妊娠期血容量于第6周開始增加，32~34周達高峰，產(chǎn)后2~6周恢復(fù)。血容量增加-----心排出量增加、心率增快----心臟負擔加重----心力衰竭----膈肌抬高、心臟移位、大血管扭曲上述改變導(dǎo)致妊娠期生理變異：1、心慌氣短，勞累后發(fā)生，但無發(fā)紺2、心率加快，但不超過100次/分，無心律不齊，休息后易恢復(fù)3、心前區(qū)II級收縮期雜音4、偶有肺部羅音，無咯血，深呼吸時消失2、分娩期：心臟負擔最重的階段，特別是第二產(chǎn)程腹腔壓力驟減，血流灌向內(nèi)臟----子宮收縮，體循環(huán)血量增加----胎盤娩出后，胎盤循環(huán)停止----產(chǎn)婦屏氣，肺循環(huán)壓力增加----心力衰竭產(chǎn)褥期：產(chǎn)后72小時內(nèi)心臟負擔仍較重。子宮復(fù)舊、孕期組織間潴留的液體----回心血量增加---心力衰竭心臟病孕婦的危險時期?。?！妊娠32~34周后；分娩期；產(chǎn)褥期心功能分級心功I級：一般體力活動不受限制；心功II級：一般體力活動輕度受限，活動后出現(xiàn)心悸、輕度氣短，休息時無癥狀；心功III級：一般體力活動顯著受限，休息時無不適，輕度活動即出現(xiàn)心悸、呼吸困難，或既往有心衰病史；心功IV級：休息時出現(xiàn)心慌、氣急等四.妊娠期常見心臟病風(fēng)濕性心臟??；先天性心臟病：；妊娠期高血壓疾病性心臟??；圍產(chǎn)期心肌病；心肌炎；心律失常＊＊妊娠合并心臟病的常見并發(fā)癥＊＊心力衰竭；亞急性感染性心內(nèi)膜炎；缺氧和發(fā)紺；靜脈栓塞和肺栓塞早期心力衰竭的臨床表現(xiàn)輕微活動后出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短；休息時心率每分鐘超過110次，呼吸每分鐘超過20次；夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣；肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕羅音，咳嗽后不消失妊娠合并心臟病的孕期處理可以妊娠的心臟病患者：心臟病變較輕；心功能I~II；無心衰病史；無其他并發(fā)癥2、不宜妊娠的心臟病患者：心功能III或IV級；有心衰史；有肺動脈高壓、慢性心房顫動、高度房室傳導(dǎo)阻滯；風(fēng)心病有活動風(fēng)濕或心內(nèi)膜炎等；紫紺型先心?。?5歲以上或合并其他嚴重疾病者3、早孕及中孕期處理：前述不宜妊娠者應(yīng)及早人工流產(chǎn)，妊娠12周以前，心衰控制后。中孕引產(chǎn)對心臟的影響痛晚孕；心功I或II級，無紫紺，無心衰史，內(nèi)科與產(chǎn)科共同監(jiān)護下繼續(xù)妊娠；心功III、IV級者應(yīng)控制心衰后終止妊娠4、晚孕期心衰的處理預(yù)防：營養(yǎng)、休息、抗貧血治療：（1）減輕心臟負擔：半臥位休息、鎮(zhèn)靜（2）吸氧：通過酒精吸氧（3）提高心臟工作效率：洋地黃應(yīng)用（4）增加肺活量：氨茶堿應(yīng)用（5）減少水鈉潴留：速尿等晚孕期終止妊娠方式的選擇1.經(jīng)陰道分娩的適應(yīng)證：35歲以下初產(chǎn)婦或既往為順產(chǎn)的經(jīng)產(chǎn)婦；心功能I-II級，無心衰史；估計產(chǎn)程順利；無妊高征等產(chǎn)科并發(fā)癥；心臟矯治手術(shù)后2.選擇性剖宮產(chǎn)的適應(yīng)癥：高齡初產(chǎn)；心功III、IV級，或有心衰史者；估計產(chǎn)程不順利或有產(chǎn)科指征者；伴有妊高征等產(chǎn)科并發(fā)癥者；有肺淤血或肺動脈高壓者；紫紺型心臟病或非紫紺型但有紫紺發(fā)作史者3、剖宮產(chǎn)注意事項手術(shù)：內(nèi)科和麻醉醫(yī)生共同監(jiān)護下；麻醉：首選硬膜外麻醉；體位：取左側(cè)15度臥位；限制液體入量；抗生素第二節(jié)妊娠合并病毒性肝炎二、妊娠期肝臟的生理變化孕期雌孕激素+-----肝臟負擔加重孕期血液稀釋-----ALT、AST及膽紅素-，血清白蛋白-、白/球比值-三、妊娠與病毒性肝炎的相互影響1妊娠對病毒性肝炎的影響：孕期基礎(chǔ)代謝率增高，雌激素的代謝和滅活，胎兒代謝產(chǎn)物解毒----肝臟負擔加重；孕期細胞免疫功能，妊娠期HBV再激活，分娩時消耗、出血手術(shù)及麻醉----原有肝臟疾病進展2病毒性肝炎對孕婦的影響：肝臟對醛固酮滅活-————妊娠期高血壓疾病+；肝功能損害、凝血因子-————產(chǎn)后出血發(fā)生率+；與非妊娠期相比，容易發(fā)展為重型肝炎，致孕產(chǎn)婦病死率高3病毒性肝炎對胎兒及新生兒的影響：妊娠早期合并急性肝炎————流產(chǎn)率+；妊娠晚期合并肝炎————胎兒窘迫早產(chǎn)、死胎+四、妊娠合并病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)1不能用妊娠反應(yīng)或其他原因解釋的消化道癥狀；2出現(xiàn)畏寒，發(fā)熱，黃疸，皮膚一過性搔癢；3妊娠早、中期可觸及肝腫大，肝區(qū)觸痛五、妊娠合并肝炎的診斷及鑒別診斷較非孕期困難，尤期在妊娠晚期1病史：與病毒肝炎密切接觸史，或輸血、注射血液制品史；甲肝潛伏期2-7W起病突然，2-3W恢復(fù)；乙肝潛伏期1-5M起病緩慢，3-5M恢復(fù)，易遷延2臨床表現(xiàn)：多數(shù)無明顯癥狀、體征3輔助檢查：血清病原學(xué)檢查、超聲檢查肝功能檢測1血清谷氨酸丙硐酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高2血清谷氨酸草酰乙酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）升高3總膽紅素升高更能評估肝炎預(yù)后4膽酶分離預(yù)后差妊娠合并肝炎的臨床分型1急性肝炎：病程在24周內(nèi)，2慢性肝炎：分為輕中重三度3重型肝炎：乙型肝炎或乙型肝炎重疊其他肝炎易發(fā)生妊娠合并重型肝炎1消化道癥狀加重2血清總膽紅素>171μmol/L，或黃疸迅速加深，每日上升>17.1μmol/L；3凝血功能障礙，全身出血傾向，PTA<40%；4肝臟縮小，出現(xiàn)肝臭味，肝功能明顯異常5肝性腦病6肝腎綜合征臨床診斷出現(xiàn)乏力、納差、惡心嘔吐等癥狀；PTA<40%；血清總膽紅素>171μmol/L；出現(xiàn)以上三點即可考慮診斷妊娠合并乙型肝炎的孕期處理孕前咨詢：（1）抗體陰性者孕前接種疫苗（2）感染HBV者，查肝功能、HBV-DNA及肝臟超聲檢查（3）孕前抗病毒治療首選干擾素，停藥半年后可考慮妊娠（4）孕期抗病毒可口服替比夫定、替諾福韋妊娠的處理妊娠早期：1積極治療肝炎，待病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)妊娠；治療效果不好，終止妊娠；2妊娠中晚期：補充維生素保肝，防治妊高征。病情繼續(xù)進展，終止妊娠，引產(chǎn)或手術(shù)；3分娩期：方式選擇以產(chǎn)科指征為主；4產(chǎn)褥期：預(yù)防感染、保護肝功能妊娠合并重型肝炎的處理保肝治療；改善凝血功能，維持水、電解質(zhì)平衡；適時終止妊娠，采取有利時機剖宮產(chǎn)，必要時切除子宮；術(shù)后防治肝性腦病、肝腎綜合征、嚴重感染；注意多學(xué)科協(xié)作；基層或?qū)？漆t(yī)院注意早期識別妊娠合并重型肝炎，及時轉(zhuǎn)運至上級醫(yī)院七、乙型肝炎的母嬰傳播及阻斷傳播途徑：宮內(nèi)感染、產(chǎn)時感染、產(chǎn)后感染母嬰傳播阻斷：（1）病毒載量高者妊娠晚期抗病毒治療（2）HBV感染孕婦孕晚期注射免疫球蛋白（3）新生兒出生后24小時內(nèi)注射乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白妊娠期糖尿病二、妊娠期糖代謝的特點1．空腹血糖：正常妊娠時空腹血糖低于非孕時10%2．糖負荷反應(yīng)的改變3．胰島素抵抗4．脂肪代謝加速三、妊娠對糖尿病的影響（孕婦）由于妊娠對于糖代謝具有多方面的影響，故目前一般認為妊娠本身即具有促進糖尿病形成的作用。妊娠早期，空腹血糖較非孕時為低，且可能有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，應(yīng)用胰島素治療的糖尿病孕婦若未及時調(diào)整用量，則有可能發(fā)生低血糖反應(yīng)，甚至誘發(fā)饑餓性酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷等并發(fā)癥。隨孕周增加胰島素拮抗作用逐漸增強，胰島素用量需不斷加大四、糖尿病對妊娠的影響1、糖尿病對妊娠的影響（孕婦）①自然流產(chǎn)過高血糖水平導(dǎo)致胎兒發(fā)育不良甚至胚胎死亡，亦可導(dǎo)致胎兒先天畸形，誘發(fā)流產(chǎn)②妊娠期高血壓疾病微血管病變使子癇、胎盤早剝、腦血管意外的發(fā)生率增加③感染外陰陰道假絲酵母菌病、腎盂腎炎、產(chǎn)褥感染等常見④羊水過多羊水過多使胎膜早破及早產(chǎn)發(fā)病率增高⑤分娩期并發(fā)癥胎兒一般發(fā)育較大，引起胎兒性難產(chǎn)及軟產(chǎn)道損傷，又增加了手術(shù)產(chǎn)。此外，糖尿病?？梢饘m縮乏力，發(fā)生產(chǎn)程延長及產(chǎn)后出血⑥酮癥酸中毒孕早期多為饑餓性酮癥，對胎兒有一定致畸作用；中晚期大多由于孕婦高血糖及胰島素相對缺乏而發(fā)生，可加重胎兒缺氧及酸中毒，影響其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，母體嚴重電解質(zhì)紊亂也可波及胎兒，最終導(dǎo)致胎死宮內(nèi)⑦早產(chǎn)羊水過多是主要誘因，但大多數(shù)是由于并發(fā)癥導(dǎo)致必須提前結(jié)束妊娠⑧遠期影響約50％的糖尿病孕婦最終會成為糖尿病患者，再次妊娠時，復(fù)發(fā)率33％~69％2、糖尿病對妊娠的影響（胎兒及新生兒）①死胎及新生兒死亡死胎通常發(fā)生于妊娠36周后，在合并有血管病變、血糖控制差、羊水過多、巨大兒或先兆子癇時更易出現(xiàn)。先天性畸形、新生兒高胰島素血癥、新生兒呼吸窘迫綜合癥、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥也是圍產(chǎn)兒死亡的主要原因②胎兒畸形常為多發(fā)畸形，以心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)畸形最常見③巨大兒巨大胎兒常常導(dǎo)致肩難產(chǎn)、母兒產(chǎn)傷以及新生兒窒息的發(fā)生④新生兒低血糖脫離高糖環(huán)境，高胰島素血癥易導(dǎo)致低血糖發(fā)生⑤遠期影響母親患有GDM時，子代在未來發(fā)生肥胖癥及糖尿病的機會均有增加五、妊娠合并糖尿病的臨床表現(xiàn)與診斷三多癥狀、孕婦體重>90kg、羊水過多或巨大胎兒、外陰陰道假絲酵母菌病反復(fù)發(fā)作----------警惕妊娠合并糖尿病1、糖尿病合并妊娠的診斷（1）空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L；（2）糖化血紅蛋白≥6.5%；（3）伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀；同時任意血糖≥11.1mmol/L。達到以上任何一項標準即可診斷妊娠期糖尿病(GDM)的診斷妊娠24~28周以后，75g葡萄糖耐量實驗(OGTT)空腹5.1mmol/L；服糖后1h10.0mmol/L；服糖后2h8.5mmol/L任何一點的血糖值達到或超過上述標準即可診斷GDMGDM的高危因素：孕婦因素：孕婦年齡≥35歲、肥胖、糖耐量異常病史六、妊娠合并糖尿病的處理1妊娠期合并糖尿病的血糖控制方法：飲食控制：多數(shù)GDM經(jīng)飲食控制血糖達標；藥物治療：首選胰島素，口服降糖藥物二甲雙胍和格列苯脲國際上以確定為孕期B類藥，但國內(nèi)尚未推廣應(yīng)用；胰島素應(yīng)用應(yīng)注意在妊娠不同時期的劑量調(diào)整2、孕期母兒情況監(jiān)護：早期每周檢測血糖；中期每兩周檢測血糖；晚期每周檢測血糖、血壓、尿蛋白、胎心監(jiān)護3、終止妊娠的時機：不需要胰島素治療的GDM，嚴密監(jiān)測到預(yù)產(chǎn)期；孕前診斷糖尿病或需要胰島素治療的GDM，血糖控制良好，38~39周終止；出現(xiàn)母兒并發(fā)癥，血糖控制不滿意，適時終止妊娠4、終止妊娠的方式：陰道分娩：注意監(jiān)測母兒情況；選擇性剖宮產(chǎn)：糖尿病伴微血管病變及合并其他產(chǎn)科指征，血糖控制不好或既往有死胎死產(chǎn)史者5、分娩期間調(diào)整胰島素用量：陰道分娩過程中停止皮下注射胰島素，根據(jù)血糖水平調(diào)整靜脈胰島素用量；剖宮產(chǎn)術(shù)前晚及手術(shù)當天停止皮下注射胰島素，，術(shù)日靜脈應(yīng)用；產(chǎn)后恢復(fù)飲食后胰島素用量減少至原來用量的1/3~1/2，甚至GDM患者可逐漸停用；若GDM患者產(chǎn)后6~12周復(fù)查OGTT仍異常，考慮孕前即有糖尿病6、新生兒處理：注意保暖和吸氧；防止低血糖；留臍血查血糖、胰島素等指標第十一章胎盤與胎膜異常第一節(jié)前置胎盤PlacentaPrevia一、概述定義：妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段、下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。稱前置胎盤(placentaprevia)。三、臨床分類：據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，