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藥品廣告審查表藥品名稱:通用名稱(商品名稱)廣告類別:視聲文藥品分類:處方藥非處方藥申請(qǐng)人代辦人審查機(jī)關(guān)申請(qǐng)人法定代表人地址郵政編碼電話E-mail傳真代辦人法定代表人地址郵政編碼電話E–mail傳真具體經(jīng)辦人經(jīng)辦人聯(lián)系電話藥品通用名稱藥品商品名稱生產(chǎn)批準(zhǔn)文號(hào)廣告類別(視、聲、文)廣告時(shí)長(zhǎng)(視、聲)計(jì)劃發(fā)布媒介序號(hào)證明文件目錄(證明文件附后)1.√申請(qǐng)人營(yíng)業(yè)執(zhí)照2.√藥品生產(chǎn)許可證3.藥品經(jīng)營(yíng)許可證4.√藥品注冊(cè)批件5.√批準(zhǔn)的藥品說(shuō)明書6.√實(shí)際使用的藥品說(shuō)明書7.√實(shí)際使用的藥品標(biāo)簽8.藥品生產(chǎn)企業(yè)委托書(藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)作為申請(qǐng)人時(shí))9.進(jìn)口藥品注冊(cè)證10.醫(yī)藥產(chǎn)品注冊(cè)證11.√藥品商品名稱批準(zhǔn)文件12.√非處方藥品審核登記證書13.√商標(biāo)注冊(cè)證14.專利證明文件15.法律法規(guī)規(guī)定的其他確認(rèn)藥品廣告內(nèi)容真實(shí)性的證明文件(1)(2)(3)備注:1、請(qǐng)?jiān)谔峤坏淖C明文件前的方框中打“√”;2、在第15項(xiàng)中如提供了相關(guān)證明文件,請(qǐng)?jiān)谄漤?xiàng)下填寫證明文件的名稱;如所留項(xiàng)不夠填寫的,可以自行附頁(yè)。廣告發(fā)布內(nèi)容(樣稿粘貼,樣片、樣帶或者其他介質(zhì)另附)審查意見:審查機(jī)關(guān)簽章:日期:廣告批準(zhǔn)文號(hào)藥廣審()第號(hào)有效期至年月日異地廣告審查機(jī)關(guān)備案意見異地廣告?zhèn)浒笝C(jī)關(guān)簽章:日期:年月日備案申請(qǐng)人情況申請(qǐng)人地

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