臨床基本技能操作綜合規(guī)范

臨床基本技能操作規(guī)范TOC\o"1-5"\h\z第一某些、體格檢查辦法1普通檢查1頭部檢查7頸部檢查10胸部檢查12腹部檢查17脊柱及四肢檢查23神經(jīng)系統(tǒng)檢查24\o"CurrentDocument"第二某些、臨床技能操作28\o"CurrentDocument"手術(shù)區(qū)消毒、鋪巾28穿脫手術(shù)衣30戴脫無菌手套30穿脫隔離衣31換藥術(shù)33吸氧術(shù)40吸痰術(shù)43插胃管術(shù)44導(dǎo)尿術(shù)47胸腔穿刺術(shù)49腹腔穿刺術(shù)51腰椎穿刺術(shù)53骨髓穿刺術(shù)56開放性傷口止血包扎縫合59脊柱損傷搬運64人工呼吸術(shù)66胸外心臟按壓術(shù)68心內(nèi)注射術(shù)70電除顫術(shù)70簡易呼吸器使用71氣管插管73環(huán)甲膜穿刺術(shù)75四肢關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)76中心靜脈壓測定術(shù)7822、性別及性征：見下表男女性征比較表性生殖器育陰毛分布形形體毛多聲音宏肌肉脂肪達(dá)乳房第一某些體格檢查一、普通檢查［全身狀態(tài)檢查］1、年齡推斷：以皮膚彈性、肌肉狀態(tài)、毛發(fā)色澤及分布、牙齒狀況、角膜老年環(huán)等來判斷年齡與發(fā)育與否相稱。男女性陰莖及睪丸發(fā)外陰發(fā)育呈麥呈倒三角較較少調(diào)低音調(diào)高音纟田肌肉發(fā)皮下指肪豐滿平發(fā)育3、發(fā)育及體型：以年齡、身高、體重、智力和第二性征發(fā)育狀況之間關(guān)系來判斷發(fā)育狀況。判斷成年人發(fā)育正常指標(biāo)如下：（1）胸圍：約等于1/2身咼。（2）身高：約等于兩手平展之間距離。（3）坐高：約等于下肢長度。（4）抱負(fù)體重（kg）二身高（cm）-105或男性抱負(fù)體重二身高（cm）-100X0.95（女性X0.9）。（5）正常體重：普通為抱負(fù)體重土10%；超重為超過正常抱負(fù)體重10%?20%；肥胖為超過正常體重20%。（6）消瘦：低于正常10%?20%為消瘦。明顯消瘦為低于正常體重20%以上。（7）體重指數(shù)（BMI）：二體重（kg）/身高平方（m2）。國內(nèi)BMI正常范疇為18.4?24。BMI〈18.5為消瘦、〉25為肥胖。（8）成人體型：分為無力型（瘦長型）、超力型（矮胖型），正力型（勻稱型）。4、營養(yǎng)：按皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、皮褶厚度、體重及體重指數(shù)、肌肉發(fā)達(dá)等狀況綜合判斷，分良好、中檔及不良。5、面容表情：面容表情與疼痛和疾病關(guān)于，如急性面容、慢性病容、二尖瓣面容、肢端肥大癥面容、苦笑面容等。6、體位：指病人在休息狀態(tài)所采用體位，常用體位有①自動體位：活動自如。②被動體位：病人不能調(diào)節(jié)或變換體位。③逼迫體位：為減輕疾病痛苦，被迫采用體位，如逼迫坐位、逼迫蹲位等。7、姿勢：病人因疾病痛苦，在活動過程中出當(dāng)前特殊姿勢，如醉酒狀態(tài)、慌張步態(tài)等。8、意識狀態(tài)：意識障礙可體現(xiàn)為嗜睡、意識模糊、昏睡和昏迷?；杳苑譁\昏迷、深昏迷及植物狀態(tài)等。9、步態(tài)：如蹣跚步態(tài)、共濟失調(diào)步態(tài)等。10、生命征：涉及體溫、脈搏、呼吸、血壓。體溫：體溫測量辦法及正常值為：①口測法：正常值為36.3°C?37.2°C,小兒及昏迷病人不能采用。②肛測法：正常值比口測法高0.3°C?0.5°C,肛門疾患病人不能采用。③腋測法：正常值為36°C?37°C,多為門診病人采用，幼兒及神志不清病人不能用。呼吸：觀測呼吸頻率、節(jié)律、深度及有無呼吸困難或矛盾呼吸等。正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸為16?18次/min。脈博：檢查脈率、節(jié)律、強弱。正常成人脈率在安靜、蘇醒狀況下為60?100次/min。檢查部位：檢查脈搏普通慣用橈動脈，亦可選用顳動脈、耳前動脈、頸動脈、肱動脈、股動脈、足背動脈。檢查手法：以示指、中指和無名指指尖互相并攏，平放于橈動脈近腕處觸診。先對比兩側(cè)橈動脈脈搏大小與否相等，若差別不大，則選取一側(cè)橈動脈進行仔細(xì)觸診。檢查內(nèi)容：觸診涉及如下內(nèi)容：①脈率與節(jié)律。②強弱或大小：強而大動脈稱為洪脈，弱而小脈搏稱為細(xì)脈或絲脈。③緊張度：用手指按壓橈動脈，阻斷血流時，所施壓力大小，稱為脈搏緊張度。④動脈壁狀態(tài)：以近心端手指按壓橈動脈近端，以阻斷血流，然后以遠(yuǎn)心端手指觸摸遠(yuǎn)端動脈管壁狀態(tài)。正常人管壁光滑、柔軟，且常不能觸及。動脈硬化者可觸及明顯變硬管壁或管壁紆曲呈索條狀。⑤波形：可用脈波計精準(zhǔn)地描記出曲線，但臨床慣用觸診法粗略預(yù)計其波形。（4）血壓檢查：測量動脈血壓（簡稱血壓），普通采用血壓計間接測量法。臨床上慣用有汞柱式、彈簧式及電子血壓計。成年人用血壓計袖帶寬度為12-13cm，小朋友用為7-8cm。測量辦法：①聽診法：測壓前病人應(yīng)安靜休息，脫去上衣袖，將手臂及血壓計置于右心房水平位，即坐位時相稱于第4肋軟骨水平，臥位時相稱于腋中線水平。手臂外展約45°，將袖帶展平，氣囊中部對著肱動脈，縛于上臂，松緊適當(dāng)，袖帶下緣應(yīng)距肘窩2-3cm。測量時先用一手觸肱動脈（或橈動脈），另一手握橡皮球向袖帶內(nèi)打氣，待肱動脈（或橈動脈）搏動消失后，繼續(xù)打氣，使汞柱再升高20-30mm，然后將聽診器胸件放在肘部肱動脈上進行聽診。緩慢放氣，使汞柱徐徐下降（約2mm/s），當(dāng)袖帶放氣時初次聽到“啪、啪”音時，壓力表上所顯示壓力值即為收縮壓。繼續(xù)放氣，直至聲音突然轉(zhuǎn)變?yōu)榈统?，并不久消失，取動脈音消失時壓力值為舒張壓，繼續(xù)放氣直到汞柱水銀面下降到零點為止。重復(fù)測量2-3次，取其最低值作為測得血壓數(shù)值。在某些狀況下，需測量下肢血壓作為對比，測下肢血壓時，病員取俯臥位，袖帶縛于大腿上，下緣距腘窩3-4cm,用聽診法測量腘動脈壓力，作為下肢血壓。②觸診法：按聽診法捆縛袖帶及打氣。放氣時，用手觸橈動脈，至脈搏重現(xiàn)時，壓力表上顯示壓力值即為收縮壓。此法無法測量舒張壓，且測得收縮壓偏低，只用于動脈音太弱休克病人，當(dāng)聽診不清時，用以粗略預(yù)計血壓水平。血壓正常值：依照1999年2月《WHO/ISH高血壓治療指南》對于血壓水平分類原則是：抱負(fù)血壓為收縮壓〈120mmHg，舒張壓<80mmHg，正常血壓高值為130T39/85-89mmHg。收縮壓〉140mmHg、舒張壓〉90mmHg則為高血壓。血壓低于90/60mmHg為低血壓。脈壓（收縮壓-舒張壓）正常為30-40mmHg。正常人右上肢血壓較左上肢高，可相差5T0mmHg。下肢血壓較上肢高，相差20-40mmHg。小兒血壓可按下列公式計算：收縮壓（mmHg）二年齡X2+80。舒張壓（mmHg）二收縮壓（mmHg）X3。［皮膚檢查］1、顏色：注意有無蒼白、黃疸及發(fā)纟甘等。2、色素沉著：注意暴露與非暴露部位，關(guān)節(jié)伸、屈面、摩擦部位、口腔粘膜及乳暈等。3、彈性：常檢查手背及上臂內(nèi)側(cè)部位。用食指與拇指將皮膚捏起，正常人于松手后皺褶皮膚及時平復(fù)。4、蜘蛛痣：為皮膚小動脈末端呈分支樣張、形似蜘蛛。檢查時用大針頭或火柴梗壓迫蜘蛛痣中心，其輻射狀小血管即褪色，松壓后又復(fù)現(xiàn)，常用于面頸部、胸部及上肢。5、水腫：檢查骨骼隆起部位如前額、脛前及踝部等處、分輕度、中度及重度水腫。6、皮疹：斑疹不突出皮膚表面。丘疹呈局限性隆起于皮膚表面。蕁麻疹隆起于皮膚，呈蒼白或片狀發(fā)紅變化。7、出血點及淤斑：為皮膚及粘膜下出血，不突出皮膚表面，壓之不褪色。皮下出血直徑3?5mm為紫癜，5mm以上者為淤斑。8、濕度及出汗。9、瘢痕。10、毛發(fā)。［淋巴結(jié)檢查］1、檢查部位：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下區(qū)、頦下區(qū)、頸先后三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝等處。2、檢查內(nèi)容：淋巴結(jié)部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、粘連融合狀況，局部皮膚有無紅腫、瘢痕及潰瘍或痿管等。3、檢查辦法：頸部淋巴結(jié)：站在病人背后或前面，手指緊貼檢查部位，由淺入深滑動觸摸。觸診時病人頭稍低或偏向檢查側(cè)，使肌肉松弛，便于觸摸。鎖骨上淋巴結(jié)：病人取坐位或臥位，頭部稍向前屈，醫(yī)師用左手觸病人右側(cè)，右手觸病人左側(cè)，由淺入深逐漸觸摸鎖骨后深部。腋窩淋巴結(jié)：面對病人，醫(yī)師手扶病人前臂稍外展，以右手檢查病人左側(cè)，以左手檢查右側(cè)，觸診腋窩兩側(cè)及頂部?；嚵馨徒Y(jié)：以左手托扶病人左側(cè)臂，以右手向滑車上進行觸摸。檢查右側(cè)時，則以右手托扶病人右前臂，以左手觸摸。二、頭部檢查［頭顱］1、視診:頭顱大小，形狀及與否對稱，有無畸形、傷痕、靜脈充盈及腫塊，有無耳鼻腦脊液漏，頭部與否處在特殊位置或動運異常等。2、觸診：頭顱有無壓痛，有無顱骨缺損或顱縫分離。小兒應(yīng)檢查囟門大小及張力。3、叩診：當(dāng)小兒患腦積水及顱內(nèi)壓增高引起顱縫分離時，可叩出鼓響或破缸音。4、聽診：將鐘形聽診器置于乳突后方額、顳或頂部等血管通過處，若有顱內(nèi)動脈瘤、動脈痿等，可聽到雜音。［眼部檢查］1、眉毛：注意有無脫眉。2、眼球：外形、大小與否對稱，有無眼球突出、下陷或偏斜，眼球運動狀況等。觸診眶緣有無突起、凹陷、觸痛或腫塊。3、眼瞼：皮膚有無病灶，運動與否正常，有無水腫、瞼內(nèi)翻或外翻、眼瞼下垂。4、結(jié)膜：觀測瞼結(jié)膜、穹隆結(jié)膜及球結(jié)膜三某些有無充血水腫、出血點、有無乳頭、濾泡、瘢痕、潰瘍、有無翼狀胬肉、腫瘤等。5、角膜：觀測透明度，有無云翳、白斑、軟化、潰瘍、色素沉著及新生血管等。6、瞳孔：觀測瞳孔大小、形狀和位置，雙側(cè)與否對稱。正常瞳孔直徑2~3mm，近圓形，位于中央。（1）對光反射：①直接對光反射：用手電筒直接照射眼部，瞳孔及時縮小，移開光源后迅速復(fù)原。②間接對光反射：用手隔開兩眼，觀測兩側(cè)瞳孔反映狀況，正常時一側(cè)受光刺激，兩側(cè)瞳孔同步及時縮小。（2）調(diào)節(jié)反射及輻輳反射：囑病人注視1m以外目的，然后迅速將手指移近距眼球約20cm處，此時正常人瞳孔逐漸縮小，稱為調(diào)節(jié)反射。猶如步雙側(cè)眼球向內(nèi)聚合，稱為輻輳反射（集合反射）。動眼神功能損害時，調(diào)節(jié)及輻輳反射均消失。7、虹膜：正常虹膜呈放射狀排列。虹膜形態(tài)異常用于粘連、外傷或先天性缺損。虹膜紋理模糊或消失見于炎癥、水腫。8、眼壓檢查：可先以手指法測量，必要時用眼壓計測量。9、視力、色覺及眼底檢查。［耳部檢查］1、耳廓：有無耳前痿管，耳廊有無畸形、結(jié)節(jié)、瘢痕等。2、外耳道：牽拉耳廓時有無疼痛、有無外耳道溢膿、狹窄等。3、鼓膜：將耳廓拉向上后，再插入耳鏡觀測。正常鼓膜呈灰白色，薄而半透明，具光澤。注意有無鼓膜內(nèi)陷，外凸、顏色變化及孔溢膿等。4、乳突：有無痿管、瘢痕及局部壓痛。5、聽力：粗測采用機械表或捻指法，聽力正常時普通約在lcm處可聽到。精測法則采用音叉檢查。［鼻部檢查］1、鼻部外形：涉及鼻形及皮膚顏色。蛙狀鼻見于鼻息肉，鞍鼻見于梅毒或鼻骨破壞。2、鼻翼翕動：見于高熱、支氣管哮喘等呼吸困難病人。3、鼻中隔：觀測有無偏斜、穿孔等。4、鼻出血：見于外傷、感染、出血性疾病、腫瘤等。5、鼻腔粘膜及分泌物。6、鼻竇：注意有無鼻塞、流涕及鼻竇壓痛。［口咽部檢查］1、口唇：正常人紅潤光澤。注意有無蒼白、發(fā)紺、皰疹、唇裂、腫脹、潰瘍等。2、口腔粘膜：注意色澤。觀測有無出血點、麻疹粘膜斑（Koplik斑）及潰瘍等。3、舌：注意有無舌體腫大，觀測舌苔、色澤變化、潰瘍及舌運動4、牙齒：觀測有無齲齒、缺牙、殘根、義齒、阻生牙等。5、牙齦：有無不腫、出血、齒槽溢膿及色素沉著等。6、咽部及扁桃體：（1）鼻咽:注意有無腺狀體（增殖體）過度肥大及血性分泌物等。（2）口咽：注意有無充血、紅腫、分泌物等。（3）喉咽：需通過直接與間接喉鏡檢查，并應(yīng)注意聲嘶或失音等變化。（4）扁桃體：注意其大小，觀測有無水腫、隱窩溢膿及分泌物等。7、口腔氣味：有無口臭或特殊氣味，如肝臭見于肝性腦病，尿臭見于尿毒癥，大蒜臭見于有機磷農(nóng)藥中毒等。8、腮腺檢查：腮腺位于耳屏、下頜角、顴弓所構(gòu)成三角區(qū)內(nèi)。正常時摸不出腮腺輪廓。檢查時注意有無腫大或腫瘤，并注意頰面粘腮腺導(dǎo)管開口處有無分泌物。三、頸部檢查［頸部普通檢查］1、頸部姿勢：有無斜頸，有無昂首不起。2、頸部運動有無受限。3、頸部軟硬度，有無頸強直。4、頸部皮膚狀況及有無腫塊。［氣管檢查］病人取坐位或仰臥位，醫(yī)師將食指與無名指分別置于其兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，再將中指置于氣管中心，然后觀測中指與示指和無名指之間距離與否相等。也可用兩指分別置于氣管旁，觀測氣管有無移位。［頸部血管檢查］1、頸靜脈充盈：正常人立位或坐位時，頸外靜脈常不顯露，平臥時可稍充盈，其水平僅限于鎖骨上緣至頜角距下2/3處。頸靜脈異常充盈：臥位時頸靜脈充盈超過正常水平，可見于右心功能不全、縮窄性心包炎、心包積液及上腔靜脈受壓綜合征。2、頸動脈與頸靜脈搏動：頸動脈搏動比較強勁，為膨脹性，搏動感明顯，頸靜脈搏動較柔和，為彌散性，觸診指尖無搏動感。頸部血管雜音：頸部大血管聽到雜音應(yīng)考慮頸動脈或椎動脈狹窄，雜音強度不一，普通在收縮期明顯，多為大動脈硬化所致。鎖骨上窩聽到雜音，也許為鎖骨下動脈狹窄，見于頸肋壓迫。若在右鎖骨上窩聽到持續(xù)性“嗡鳴”樣靜脈音，用手指壓迫頸靜脈后可消失，示為生理性雜音，是頸靜脈血流入口徑較寬上腔靜脈球部所產(chǎn)生。［甲狀腺檢查］1、視診：正常人甲狀腺外觀不突出，女性在青春期可略增大。囑病人做吞咽動作，可見腫大甲狀腺隨吞咽上下運動。注意其大小、形狀及對稱性。2、觸診：醫(yī)師立于病人背后，雙手拇指放在頸后，用其她手指從甲狀軟骨向兩側(cè)觸摸；也可站在病人前面觸診，一手拇指施壓于同側(cè)甲狀腺軟骨將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動作，其她手指可觸及被推擠甲狀腺。用同樣辦法檢查另一側(cè)甲狀腺。甲狀腺腫大可分三度：不能看出腫大但能觸及者為1度。能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為2度。腫大甲狀腺超過胸鎖乳突肌外緣者為3度。注意甲狀腺腫大限度、對稱性、硬度、表面狀況(光滑或有結(jié)節(jié)感)、壓痛及無震顫等。3、聽診：注意有無血管雜音。四、胸部檢查［胸壁、胸廓與乳房檢查］1、胸壁靜脈：正常無明顯靜脈可見。上、下腔靜脈梗阻時，可見胸壁靜脈充盈或曲張。皮下氣腫：氣體積存于胸部皮下，用手按壓時，氣體在皮下組織中移位形成捻發(fā)感或握雪感。胸壁壓痛：正常無壓痛。2、胸廓：（1）胸廓形態(tài)：正常人胸廓類似圓柱形，先后徑：橫徑=1.5。病理胸廓常用有桶狀胸、佝僂病胸、扁平胸，此外胸廓尚有單側(cè)或局限性變形。（2）腹上角及肋脊角變化：腹腔壓力增大時腹上角增大。肺氣腫時肋脊角增大。3、乳房：檢查與否對稱，皮膚有無潰破及色素、瘢痕。觸診時檢查者手指和手掌必要平置在乳房上，輕施壓力，由左乳房外側(cè)上部開始，沿順時針方向由淺入深觸摸所有乳房，最后觸乳頭。同樣辦法逆時針方向檢查右乳房。注意有無腫塊，以及腫塊部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、邊界、觸痛、移動度和腫塊與皮膚關(guān)系。［肺和胸膜檢查］1、視診：注意呼吸運動類型、深度、頻率、節(jié)律以及呼吸運運有無受限或吸氣性呼吸困難等。正常人呼吸運運均勻，兩側(cè)對稱，深度適中，16?20次/min。男性以腹式呼吸運動為主，女性以胸式呼吸運動為主。2、觸診：（1）呼吸運動觸診：檢查者面對病人，兩手指張開，分別置于病人胸廓兩側(cè)對稱部位，拇指在前正中線相遇。囑病人做深呼吸運動，比較兩側(cè)胸廓運動與否對稱。（2）語音震顫檢查：檢查者用兩手掌或手掌尺側(cè)緣，輕輕平貼于胸壁對稱部位，囑病人重復(fù)說：“一、二、三”或拉長聲音說“一”，比較兩側(cè)語音震動感與否對稱。正常分布正常分布胸膜磨擦感檢查：以手掌緊貼前胸壁下部或胸側(cè)壁下部，囑病人作深呼吸運動。于纖維素性胸膜炎時，有皮革互相磨擦感覺。3、叩診：比較叩診：叩診部位應(yīng)自上而下，由前面、側(cè)面到背面，作左右兩側(cè)對稱某些比較叩診，同步注意音響變化。叩前胸和側(cè)胸時，板指平貼肋間隙與肋骨平行。叩肩胛間區(qū)時，板指與脊柱平行。叩肩胛下區(qū)時，板指與肋間隙平行。肺定界叩診：①肺上界叩診：叩肺尖寬度及kronig峽。②肺下界叩診：普通沿鎖骨中線、腋中線、肩胛線進行，正常人肺下界分別于6、8、10肋骨水平。肺下界移動度：正常人上下移動6?8cm。4、聽診：涉及聽診呼吸音、啰音、胸膜磨擦音及支氣管語音。聽診時室內(nèi)應(yīng)安靜、溫暖，病人可取坐位或臥位，囑病人微張口做較深而均勻呼吸，但不發(fā)聲。按順序由上而下，由前到后，左右對稱部位對比。呼吸音：現(xiàn)將肺泡呼吸音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音特點及分布列表比較如下。各類呼吸音特點與分布呼吸占八、、肺泡呼吸音肺泡呼吸音①類似用口向內(nèi)吸氣時發(fā)出“夫”音降支氣管呼吸音及混合性呼吸②吸氣期長于呼氣期音分布區(qū)，均為肺泡呼吸音③吸氣期較呼氣期調(diào)高且強支氣管呼吸音①類似舌頭抬高用口呼氣時發(fā)出咽部、肋骨上端、背部第6、“哈”音②吸氣期較優(yōu)呼氣期短頸椎及第1第2胸椎附近③吸氣期較呼氣期調(diào)低且弱支氣管肺泡呼吸音具備上述兩種呼吸音特點胸骨角、肩胛間區(qū)第3、第4胸椎水平、右鎖骨上、下窩啰音：是呼吸音以外附加音，可分為干啰音(分為鼾音及哨笛音)和濕啰音即水泡音(分為大、中、小3種)。聽覺語音檢查：囑病人按平時說話聲音說“一、二、三”，檢查者用聽診器在病人胸壁上可聽到柔和、模糊聲音即為聽覺語音。若聽到響亮、字音清晰聲音，稱支氣管語音。胸膜磨擦音：正常人無磨擦音。當(dāng)胸膜有炎癥，胸膜表面粗糙，呼吸時可聽到壁層與臟層胸膜磨擦音。在吸氣末呼氣開始時較易聽到，屏止呼吸時消失，深呼吸及聽診器加壓時，聲音常更清晰。［心臟檢查］1、視診：心前區(qū)隆起：重要見于先天性心臟病、風(fēng)心病伴右室增大及心包積液病人。心尖搏動：觀測其位置、強弱、范疇、節(jié)律及頻率有無異常。正常人心尖搏動位位于左第5肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5?1cm處，搏動范疇為2?2.5cm。某些正常人見不到心尖搏動。心前區(qū)及其她部位搏動：胸骨左緣第2、第3、第4肋間搏動，見于右心室肥大。劍突下搏動見于肺氣或肺氣腫伴右心室肥大，亦可由腹積極脈搏動引起。鑒別辦法：囑病人彳丁深呼吸，在深吸氣時如搏動增強右室搏動，搏動削弱則為腹動脈搏動。2、觸診心尖搏動及心前區(qū)搏動：用觸診進一步證明望診所見。注意有無抬舉性心尖搏動。震顫：用手掌或手掌尺側(cè)小魚肌平貼于心前區(qū)各個問們一，以觸知有無微細(xì)震動感，又稱貓喘。如有震顫，應(yīng)注意其部位及時期(收縮期、舒張期或持續(xù)性)。心包磨擦感：心包炎時，兩層粗糙心包膜互相磨擦產(chǎn)生振動，在心前區(qū)即胸骨左緣第4肋間處(心臟裸區(qū))可觸到一種持續(xù)性磨擦感。病人取坐位及深呼氣末易于觸及，收縮期明顯。3、叩診：重要是叩診心界。病人取坐位或臥位，安靜呼吸，在安靜環(huán)境下，采用指指叩診法。普通先叩左界、后右界。叩診時應(yīng)采用輕叩法，所得成果接近實際界線。板指一定要置于肋間隙，其她四指不應(yīng)接觸胸壁，以免影響胸壁振動。被檢查者取坐時，板指與肋間垂直，臥位時板指與肋間平行。右界叩診：先叩肝濁音界，于肝濁音界上一肋間開始，由外向內(nèi)，由下向上，逐個叩診各肋間，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r，即為心臟右側(cè)相對濁間界。左界叩診，先觸摸心尖沖動位置，在心尖搏動處2?3cm處，由外向內(nèi)，由下向上逐個叩診各肋間，叩至清音變?yōu)闈嵋艏礊樾呐K左側(cè)相對濁音界。用尺測量每一肋間心臟左右界與前正中線距離，把叩診各點相連即為心界。測量前正中線至鎖骨中線距離。依照叩診成果作出心臟大小與否正常結(jié)論。4、聽診：聽診順序：普通由二尖瓣區(qū)開始，依次為肺動脈瓣區(qū)、積極脈瓣區(qū)，第二積極脈瓣區(qū)、三尖瓣區(qū)，必要時聽頸部、腋下、背部等。聽診內(nèi)容：涉及心率、心律、心音、雜音及心包磨擦音。①心率：成人正常為60?100次/min，3歲如下小兒常超過100次/min。②節(jié)律：正常成人心跳節(jié)律是規(guī)整，但在健康青年及小朋友可有竇性心律不齊，體現(xiàn)為吸氣時心率增快，呼氣時減慢。常專心律失常有期前收縮和心房顫抖。③心音：正常心音分為第一、第二、第三、第四心音，普通聽到是第一、第二心音。在小朋友及青少年時期，有時可聽到第三心音，第四心音普通聽不到。一方面應(yīng)區(qū)別第一、第二心音，然后注意其強度、性質(zhì)變化，有無分裂及附加音，以及呼吸對其影響。④雜音：注意雜音部位、時期、性質(zhì)、強度及傳導(dǎo)。收縮期雜音強度分為如下六級。I級:雜音很薄弱，所占時間很短，須仔細(xì)聽診才干聽到。II級：是較易聽到弱雜音。III級：是中檔響亮雜音。W級：是較響亮雜音，常伴有震顫。V級：很響亮雜音，震耳，但聽診器稍離開胸壁即聽不到?？杉墸汉茼懥岭s音，聽診器稍離開胸壁仍能聽到。心臟瓣膜聽診部位：①二尖瓣區(qū)：心尖區(qū)。②三尖瓣區(qū)：胸骨體下端近劍突，稍偏右或稍偏左處。③肺動脈瓣區(qū)：肋骨左緣第2肋間處。④積極脈瓣區(qū)：胸骨右緣第2肋間處。⑤第二積極脈瓣區(qū)：胸骨左緣第3、第4肋間處。五、腹部檢查腹部檢查順序與其她系統(tǒng)檢查略有不同，由于觸診可導(dǎo)致腸鳴音變化，故有學(xué)者提出按視、聽、叩、觸順序進行。【視診】1、腹部形態(tài)及輪廓：正常人腹部平坦對稱。彌漫性全腹膨隆見于腹水、胃腸脹氣或巨大囊腫等。局部膨隆見于腫塊或增大臟器等。腹部凹陷如舟狀見于惡病質(zhì)及嚴(yán)重脫水。局限性凹陷多見于手術(shù)后瘢痕收縮。2、腹部呼吸運動：正常人呼吸運動自如。呼吸運動受限或消失見于急性彌漫性腹膜炎、腹水及膈肌麻痹。3、腹壁靜脈：注意檢查靜脈有無怒張及血流方向。腹壁靜脈怒張見于肝硬化及上、下腔靜脈梗阻。4、腹壁皮膚：注意皮疹、色素沉著、腹紋、瘢痕、疝、皮膚彈性、水腫、臍及體毛分布等。5、胃型、腸型或蠕動波：正常人普通看不到胃腸蠕動波。幽門梗阻病人于上腹部可見胃型或蠕動波。腸梗阻病人可見梯形腸型，蠕動方向不一致。6、上腹部搏動：病理狀況見于右心室肥大、腹積極脈瘤及三尖瓣關(guān)閉不全?！韭犜\】1、腸鳴音：規(guī)定持續(xù)聽診3-5分鐘，注意腸鳴音頻率、音調(diào)及強度。正常頻率為4-5次/min，超過10次/min為頻率增多。腸鳴音0-1次/(3-5)min稱腸鳴音減少，見于麻痹性腸梗阻。腸鳴音高亢呈金屬聲見于機械性腸梗阻。持續(xù)聽診3-5分鐘未聽到腸鳴音為腸鳴音消失。2、振水音：醫(yī)師用微彎手指，在病人上腹部進行持續(xù)沖擊2-3次，同步將耳部接近上腹或用聽診器聽取胃內(nèi)氣體與液體碰撞聲音，稱為振水音。振水音見于幽門梗阻或胃潴留病人。3、心血管音；腹積極脈瘤可聽到收縮期雜音。腎動脈狹窄可在臍左右處聽到收縮期吹風(fēng)性雜音。肝癌腫塊壓迫肝動脈或腹積極脈時，可聽到收縮期吹風(fēng)性雜音。肝硬化門脈高壓腹壁靜脈怒張，可聽到靜脈翁鳴音。4、摩擦音：肝、脾周邊炎時，在相應(yīng)部位深呼吸時可聽到摩擦音。【叩診】1、肝叩診：肝上界叩診：沿右鎖骨中線各肋間從上至下叩診，叩診音由清音轉(zhuǎn)為濁音即肝上界。正常人肝上界位于第5肋間。當(dāng)肝下緣觸及時，應(yīng)叩肝上界以擬定肝臟與否真正腫大。正常肝濁音區(qū)(右鎖骨中線)為9T1cm。肝下界叩診：肝下界及結(jié)腸、胃等腹腔臟器重疊，故叩診精確性差。肝區(qū)叩擊痛：以左手掌平放病人肝區(qū)，右手握拳用輕至中度力量叩擊左手背，浮現(xiàn)疼痛者稱肝叩擊痛，見于肝膿腫、肝炎等。2、胃泡鼓音區(qū)叩診：位于左前胸下部，呈半圓形鼓音區(qū)，為胃內(nèi)含氣所致。3、脾叩診：正常在左腋中線9-11肋間為脾濁音區(qū)，前緣不超過腋前線，寬度為4-7cm。4、腎叩診：將左手平放于病人肋脊角，右手握拳用輕到中度力量叩擊左手背。正常人無腎叩痛。5、膀胱叩診：普通從臍下叩至恥骨聯(lián)合上方，用以理解膀胱充盈度。6、移動性濁音區(qū)叩診：重要用于檢查有無腹水存在。病人取平臥位，從臍部向兩側(cè)叩診。如有腹水，由于腸曲浮動在臍部或腹中部故為鼓音，而叩腹側(cè)壁時則為濁音。然后將病人轉(zhuǎn)向?qū)?cè)位，腹水亦轉(zhuǎn)移至對側(cè)下部，則上部原叩診濁音區(qū)變?yōu)楣囊魠^(qū)，這種隨體位轉(zhuǎn)換而變化濁音稱移動性濁音。普通腹水在1000ml以上才干清晰叩出?！居|診】1、觸診辦法：被檢查者仰臥，兩腿屈起并稍分開，使腹肌松弛。淺觸診法：用手掌輕放腹壁上，運用掌指關(guān)節(jié)輕巧力量進行滑行觸摸，以檢查腹壁緊張度及有無壓痛、腫塊或搏動感。深部滑行觸診法：規(guī)定病人腹肌松弛，做緩慢腹式呼吸運動，醫(yī)師用手掌及腕關(guān)節(jié)力量，逐漸加壓以觸摸腹腔臟器或腫塊。觸診肝、脾下緣時，檢查者右手指并攏，自下腹部開始，配合呼吸運動，自下而上向季肋緣移動觸診，呼氣時手指端壓向深部，吸氣式施壓指端保持于原位，以觸知肝、脾下緣。（3）雙手觸診法：醫(yī)師左手置于病人腰部，并向前頂推所檢查臟器，使被檢查臟器置于雙手合診位置。當(dāng)右手（配合呼吸運動）向下觸摸時，容易觸及腎下界。此法重要用于腎臟觸診，亦可用于脾觸診。（4）深壓觸診法：以手指深壓腹部一定位置，明確有無壓痛。在深壓痛基本上突然松開手指，如疼痛明顯加劇即為反跳痛。（5）沖擊觸診法：檢查者將右手2-4指并攏，取與腹壁垂直角度，作迅速及持續(xù)2-3次沖擊動作，將臟器或腫塊表面腹水沖開，而腫大臟器或腫塊隨之浮起，指端即可觸及臟器大小及表面狀況。該法合用于病人有腹水時檢查腹腔內(nèi)腫大臟器或腫塊。（6）鉤指觸診法：本法合用于腹壁薄軟者和小朋友。檢查者將右手指彎成鉤狀，右手掌放在病人右前胸下部，囑病人做腹式呼吸，檢查者隨吸氣而運用鉤狀指尖，以迎觸下移肝臟邊沿。2、觸診內(nèi)容：（1）腹壁緊張度：正常腹壁柔軟。腹壁緊張度增長見于腹腔炎癥、血性腹水、大量腹水等。（2）壓痛及反跳痛：正常無壓痛及反跳痛。當(dāng)腹腔臟器炎癥未累及壁層腹膜時僅有壓痛，若累及壁層腹膜時即可引起反跳痛。腹膜刺激三聯(lián)征涉及腹肌緊張度增長、壓痛及反跳痛。需鑒別壓痛與否來源于腹壁或皮膚，當(dāng)將痛區(qū)腹壁抓起，若疼痛加劇，則來源于腹壁或皮膚。（3）肝臟：正常成人肋下緣不能捫及，僅少數(shù)人可觸及肝下緣，但不超過肋下lcm。劍突下可捫及肝下緣，但應(yīng)不大于3cm，質(zhì)軟光滑無壓痛。肝長徑9-llcm。當(dāng)肝下緣捫及時，應(yīng)叩肝上界，以擬定肝與否腫大。肝大可見于肝炎、肝腫瘤、肝膿腫及肝淤血等。檢查時應(yīng)注意肝臟大小、質(zhì)地、壓痛、表面狀態(tài)、邊沿、搏動及摩擦感。（4）膽囊：正常人膽囊不能觸及，如在右肋下腹直肌外緣觸及一梨形或卵圓形張力較高包塊，并隨呼吸上下移動，即為腫大膽囊，見于膽囊炎、癌及結(jié)石。壺腹癌引起膽囊腫大無壓痛，僅有囊性感。膽囊觸痛法檢查：醫(yī)師以左手掌平放于病人右肋緣部，將左手大拇指放在腹直肌外緣及肋弓交界處（即膽囊點），囑病人深吸氣，如有觸痛，示墨菲征（Murphy）陽性。（5）脾臟：正常人脾臟不能觸及。脾臟腫大分輕、中、高度。輕度腫大時，脾下界于左肋下3cm以內(nèi)，中度腫大為3cm至平臍，高度腫大超過臍如下。脾大可用三線進行測量，即測左鎖骨中線與左肋緣交點至脾下緣距離（I線）；腫大明顯時，貝懶此交點至脾最遠(yuǎn)點距離（II線）；或測前正中線與脾右緣距離（III線）。若脾超過正中線以“+”表達(dá)，未超過前正中線則以“一”表達(dá)。（6）腎臟：采用雙手合診觸診法。正常人腎臟普通不能觸及。小兒或消瘦者也許觸及右腎下極。應(yīng)注意其大小、形狀、硬度、壓痛、表面狀態(tài)和移動度。涉及腎及尿路炎癥或結(jié)石病變時，上述個點可有壓痛。①季肋點：第10肋骨前端。②上輸尿管點：臍水平腹直肌外緣。③中輸尿管點：兩髂前上棘連線與通過恥骨結(jié)節(jié)垂直線相交點，約相稱于輸尿管進入骨盆腔之處。④肋脊點：第12肋骨與脊柱夾角頂點。⑤肋腰點：第12肋骨與腰肌外緣夾角。（7）膀胱：充盈膀胱可在恥骨上方捫及，呈半球形囊樣感，排空后消失。（8）胰腺：正常不能觸及。（9）腹部腫塊：多由腫瘤、囊腫、炎性組織或腫大臟器所形成。檢查時應(yīng)注意其位置、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動、移動度及領(lǐng)近臟器關(guān)系。（10）液波震顫：病人平臥，醫(yī)師用一手掌面輕貼于病人腹部之一側(cè)，另一手指端叩擊對側(cè)腹部，如有大量游離腹水，則可有液波感或液波震顫。為排除腹壁自身震動傳至對側(cè)，可讓另一人將手掌尺緣壓在臍部腹正中線上。3、正常腹部也許觸到臟器：涉及肝（肋下不大于1cm）、右腎下極、腹積極脈搏動、腰椎椎體、乙狀結(jié)腸、盲腸及橫結(jié)腸。六、脊柱及四肢檢查【脊柱檢查】1、脊柱彎曲度：正常人脊柱有四個生理性彎曲，頸段稍向前凸，腰段有明顯前凸，胸段稍向后凸，骶椎則有較大后凸。直立時正常脊柱無側(cè)彎，病理時可浮現(xiàn)后凸、前凸及側(cè)凸。2、脊柱活動度：頸、腰段活動度較大，胸椎活動度極小，骶椎幾乎不活動。正常時頸段可前屈、后伸各45°，左右側(cè)彎45°,旋轉(zhuǎn)60°。腰段在臀部固定條件下可前屈45°，后伸45°，左右側(cè)彎30°,旋轉(zhuǎn)45°?；顒邮芟抟娪谲浗M織損傷、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)破壞、骨折、關(guān)節(jié)脫位及椎間盤脫出。3、脊柱壓痛與叩擊痛：（1）直接叩擊法：用手或叩診錘叩擊檢查部位有無疼痛。（2）間接叩擊法：囑病人端坐，醫(yī)師用左手掌面置于病人頭頂，以右手半握拳叩擊左手背，觀測病人有無疼痛。正常人脊柱無叩擊痛?！舅闹珯z查】1、關(guān)節(jié)及四肢形態(tài)：關(guān)節(jié)檢查應(yīng)注意形狀變化及有無紅腫痛熱或結(jié)節(jié)等。常用畸形有膝內(nèi)、外翻畸形，足內(nèi)、外翻畸形，肢端肥大，桿狀指，匙狀指（又稱反甲，體現(xiàn)為指甲中部凹陷，邊沿翹起，表面粗糙有條紋，多見于缺鐵性貧血）。骨折及關(guān)節(jié)脫位時可顯示骨、關(guān)節(jié)畸形。2、其她方面：應(yīng)檢查肢體有無水腫，有無靜脈曲張，有無色素沉著或潰瘍，同步還應(yīng)注意肢體溫度及運動功能與否正常。七、神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查涉及十二對顱神經(jīng)檢查、意識障礙檢查、感覺功能檢查、運動功能檢查、神經(jīng)反射檢查及自主神經(jīng)功能檢查等。神經(jīng)反射檢查是臨床各科醫(yī)師進行體格檢查必要掌握項目。［淺反射］1、角膜反射（V顱神經(jīng)，訓(xùn)顱神經(jīng)）：以細(xì)棉條束輕觸眼外側(cè)角膜，正?？梢婋p眼瞼敏捷閉合。刺激時同側(cè)閉眼為直接角膜反射，朿U激時對外側(cè)閉眼為直接角膜反射存在，提示同側(cè)面神經(jīng)病變。如雙側(cè)直接與間接角膜反射均消失，則提示三叉神經(jīng)病變。深昏迷時角膜反射消失。2、腹壁反射（上節(jié)段T7?8、中節(jié)段T9?10、下節(jié)段T11?12）：病人仰臥屈雙膝，以竹簽或叩診錘柄由外側(cè)向內(nèi)側(cè)在腹壁上輕輕劃過時，正?？梢娫撎幐贡诩∈湛s。按左右兩側(cè)和上、中、下分別檢查。一側(cè)腹壁反射消失見于同側(cè)錐體束病變，某一某些腹壁反射消失反映相應(yīng)脊髓節(jié)段病變、昏迷、急腹癥腹壁反射所有消失。正常人亦可反映薄弱，特別是腹肌松弛經(jīng)產(chǎn)婦。3、提睪反射（L1?2）：以竹簽或叩診錘柄自下向上輕劃大腿內(nèi)側(cè)上段皮膚時，同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。雙側(cè)反射消失提示腰椎1?2節(jié)段病變，一側(cè)消失或削弱提示錐體束損害。［深反射］1、二頭肌反射（C5?6）：使病人一側(cè)肘關(guān)節(jié)稍屈曲并稍內(nèi)旋前臂，檢查者拇指置于病人肱二頭肌腱上，用叩診錘叩擊檢查者拇指，正常反映為前臂屈曲。2、三頭肌反射（C7?8）:檢查者托住病人前臂及肘關(guān)節(jié)，使其上肢肘部屈曲，用叩診錘叩打尺骨鷹嘴上方1.5?2cm處，正常反映為三頭肌收縮，體現(xiàn)為前臂伸展。3、橈骨膜反射(C5?8):使病人肘關(guān)節(jié)半屈曲，前臂略外旋，檢查者左手握住病人放松雙手，以叩診錘叩橈骨莖突上方。正常反映為前臂旋前及屈肘。4、膝反射(L2?4)：病人取坐位、小腿自然垂下，或取臥位，檢查者用左手在腘窩部托起下肢使稍屈曲，叩擊臏骨下股四頭肌腱，正常反映為小腿伸展運動。5、踝反射(L5,S1?2)：又名跟腱反射。病人仰臥膝半屈，下肢外展外旋，檢查者左手輕托其足底，使足背稍屈，輕叩跟腱，正常反映為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。［病理反射］1、錐體束征巴賓斯基征(Babinski'sSign):以竹簽或叩診錘柄沿足底外側(cè)從后向前輕劃，至小趾跟部再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)，正常反映為拇趾及其她四趾跖屈，稱為正常跖反射。如拇趾背屈，余四趾呈扇形展開則為巴賓斯基征陽性。奧本海姆征(Oppenheim'Sign):檢查者用拇指及示指沿病人脛骨前側(cè)用力由上向下推動，浮現(xiàn)拇趾前屈，余四趾扇形展開者為陽性。戈登征(Gordon'Sign):握擠腓腸肌，有拇趾背屈，余四趾扇形展開者為陽性。夏達(dá)克征(Chaddock'sSign):以竹簽由后向前上方向輕劃外踝關(guān)節(jié)下方皮膚，有拇趾背屈，余四趾扇形展開者為陽性?；舴蚵?Hoffmann'sSign):左手托住病人腕部，以右手示指和中指夾住病人中指，用拇指向下彈拔病人中指甲，如有拇指和其她手指掌屈，即為陽性反映，提示上肢錐體束損害。陣攣(Clonus):①髕陣攣：囑病人伸直下肢，醫(yī)師用示指及拇指持髕骨上端，并用力向下迅速推動多次，且保持一定推力。陽性反映為髕骨呈自發(fā)性節(jié)律性上下運動。②踝陣攣：檢查者一手握住病人小腿，另一手突然將病人足底推向背屈，并持續(xù)加壓力，如踝節(jié)部有自發(fā)節(jié)律性伸屈性運動，為踝陣攣陽性。陣攣均為肌張力增長成果，見于錐體束損害。2、腦膜刺激征頸強直：如無全身肌張力增高，頸部被動前屈時有明顯抵抗者稱為頸強直?？四涓裾?Kernig'sSign):病人仰臥，下肢髖關(guān)節(jié)向前屈曲呈直角，再用手抬高小腿，正常人可將膝關(guān)節(jié)伸達(dá)135。以上。陽性體現(xiàn)為伸膝受限，并伴有疼痛與屈肌痙攣。布魯津斯基征(Brudzinski'ssign):病人仰臥，兩下肢自然伸直，然后被動向前屈頸，兩側(cè)大腿及小腿浮現(xiàn)自發(fā)性屈曲運動者為陽性。第二某些臨床技能操作第一項手術(shù)區(qū)消毒、鋪巾【目】手術(shù)區(qū)消毒旨在消滅擬做切口處及其周邊皮膚微生物,使其達(dá)到無菌規(guī)定；手術(shù)區(qū)鋪巾目是保證將手術(shù)區(qū)域和周邊隔離。【消毒液種類】皮膚消毒液普通聯(lián)合采用2%碘酊加75%乙醇或單獨采用0.5%-1%仿、0.5%洗必泰、1：lOOO新潔爾滅、l：200洗必泰等?！鞠巨k法與注意事項】（以聯(lián)合應(yīng)用碘酒和175%乙醇為例）消毒者從器械護士手中接過盛有浸蘸2%酒紗球或紗布消毒彎盤與敷料鉗。第一遍消毒普通由手術(shù)區(qū)中心向周邊皮膚無漏掉地均勻涂布酒，注意碘酒不能浸蘸過多，以免引起周邊皮膚粘膜刺激與損傷。更換敷料鉗，待碘酒基本晾干后，用75%乙醇脫碘，辦法是在碘酒消毒區(qū)域?qū)?5%乙醇由手術(shù)中心區(qū)域向周邊均勻涂布1遍，注意最后將周邊遺留碘酒清除干凈。再次更換敷料鉗，按上述辦法，用75%乙醇進行第2次脫碘。完畢消毒過程。5.如為污染或感染傷口以及肛門等處皮膚消毒，涂布消毒液方向為由手術(shù)區(qū)周邊向中心；已經(jīng)接觸污染部位消毒紗球或紗布不可再返擦清潔處。面頸部、會陰部、嬰幼兒、植皮區(qū)等不適當(dāng)用碘酊消毒,普通用l:1000新潔爾滅酊或1：200洗必泰酊或0.5%-1%碘仿消毒3遍。手術(shù)區(qū)皮膚消毒范疇?wèi)?yīng)至少涉及手術(shù)切口周邊15cm區(qū)域。如手術(shù)時有延長切口也許，則應(yīng)恰當(dāng)擴大消毒范疇。消毒時手不可遇到手術(shù)區(qū)皮膚；消毒者持消毒鉗手應(yīng)高于消毒紗布,防止消毒液反流到手上。皮膚消毒完畢，鋪無菌巾單?！句仧o菌巾、單辦法及注意事項】手術(shù)區(qū)皮膚消毒后，由執(zhí)行消毒醫(yī)師及器械護士協(xié)同做手術(shù)區(qū)無菌巾、單鋪放，順序是先鋪無菌巾，再鋪蓋無菌單。無菌巾、單鋪蓋辦法因手術(shù)部位而異，總原則是規(guī)定將患者全身遮蓋,精確地顯露出手術(shù)野。普通無菌手術(shù)切口周邊至少要蓋有4層無菌巾、單。小手術(shù)用消毒巾、小孔巾即可。無菌巾鋪完后盡量避免移動,如需移動只能向切口外移動，不得由周邊向切口中心移動。手術(shù)鋪巾順序是先下后上、先對側(cè)后本側(cè)。以腹部手術(shù)為例，手術(shù)鋪巾鋪蓋環(huán)節(jié)如下。刷手護士將第1塊消毒巾折邊向著助手，助手接第1塊消毒巾，蓋住切口下方；第2塊消毒巾蓋住切口對側(cè)；第3塊消毒巾蓋住切口上方；第4塊消毒巾蓋住切口鋪巾者貼身側(cè)；如選用手術(shù)貼膜，則將薄膜手術(shù)巾放于切口一側(cè)，撕開一頭防粘紙并向?qū)?cè)拉開，將薄膜手術(shù)巾敷蓋于手術(shù)切口部位；之后，鋪大夾單。帶有開口，開口正對切口部位，先向上展開，蓋住麻醉架，再向下展開，蓋住手術(shù)托盤及床尾。如上下各1條，則先鋪上方蓋住麻醉架，再鋪下方蓋住手術(shù)托盤及床尾，之后兩側(cè)各鋪中單1條。第二項穿脫手術(shù)衣【辦法】穿老式無菌手術(shù)衣手術(shù)人員洗手消毒晾干之后，從已打開無菌手術(shù)衣內(nèi)取出無菌手術(shù)衣。雙手抓住衣領(lǐng)兩角，里面朝向自己，找寬敞處將其充分抖開，看準(zhǔn)袖筒人口，向上輕拋,雙手迅速伸進衣袖，兩臂向前平舉伸直，由巡回護士協(xié)助在背面拉緊衣帶，雙手伸出袖口,巡回護士進一步系好領(lǐng)部、背部系帶，雙手交叉提起腰帶，巡回護士在背后接過腰帶并協(xié)助系好。穿包背式無菌手術(shù)衣包背式無菌手術(shù)衣穿衣法基本同上，只是當(dāng)術(shù)者穿上手術(shù)衣、戴好無菌手套后,器械護士將腰帶傳遞給術(shù)者自己系扎,包背式手術(shù)衣后頁蓋住術(shù)者身后某些使其背后亦無菌?！咀⒁馐马棥孔⒁獯┖檬中g(shù)衣后，雙手半伸置于胸前，避免觸碰周邊人或物。不可將手置于腋下、上舉過肩或下垂低于腰部。手術(shù)完畢尚有接臺手術(shù)時,巡回護士協(xié)助解開身后衣帶，繞向前方抓住手術(shù)衣衣領(lǐng)，向前脫下衣服，手術(shù)人員順勢將手套套在腕部,右手指摳住左手手套反折部將其脫下，左手指摳住右手手套內(nèi)面將其脫下，噴消毒液重新穿手術(shù)衣。第三項戴無菌手套【辦法】（一）戴干手套法穿好手術(shù)衣后，取出手套包內(nèi)無菌滑石粉小紙包，將滑石粉撒在手心,然后均勻地涂在手指、手掌和手背上,再取無菌手套一副。取手套時只能捏住手套口反折部，不能用手接觸手套外面。對好兩只手套，使兩只手套拇指對向前方并靠攏。右手提起手套，左手插入手套內(nèi)，并使各手指盡量深地插入相應(yīng)指筒末端。再將已戴手套左手指插入右側(cè)手套口反折部之下，將右側(cè)手套拿穩(wěn)，然后再將右手插入右側(cè)手套內(nèi)，最后將手套套口反折部翻轉(zhuǎn)包蓋于手術(shù)衣袖口上。用消毒外用生理鹽水洗凈手套外面滑石粉。（二）戴濕手套法1?先戴手套，后穿手術(shù)衣。右手持手套，盛無菌鹽水于手套內(nèi)。左手對準(zhǔn)插入后,稍抬咼左手,讓積水從腕部流出。戴右手，左手指插入右手套反折部內(nèi)面，插人右手，排出積水。穿好手術(shù)衣后，將手套反折部翻轉(zhuǎn)壓住袖口。（三）協(xié)助術(shù)者戴手套法器械護士雙手手指（拇指除外）插入手套反折口內(nèi)面兩側(cè),四指用力稍向外拉開，手套拇指朝外上，小指朝內(nèi)下，呈外八字形，擴大人口，有利術(shù)者穿戴。|術(shù)者左手對準(zhǔn)手套，五指同下,護士向上提，同法戴右手。術(shù)者自行將手套反折部翻轉(zhuǎn)壓住手術(shù)衣袖口。【注意事項】持手套時，手稍向前伸，不要緊貼手術(shù)衣。戴好手套后,應(yīng)將翻邊手套口翻轉(zhuǎn)過來壓住袖口，不可將腕部裸露;翻轉(zhuǎn)時,戴手套手指不可觸及皮膚。協(xié)助術(shù)者戴手套時，器械護士應(yīng)戴好手套,并避免觸及術(shù)者皮膚，未戴手套手，不能接觸手套外面；已戴手套手，不能接觸未戴手套手臂和非無菌物。手術(shù)過程中，無菌手套如有破損或污染，應(yīng)及時更換。第四項穿脫隔離衣【合用范疇】下列狀況需穿隔離衣：①進入嚴(yán)格隔離病區(qū)時,需穿隔離衣；②檢查、護理需特殊隔離患者，工作服也許受分泌物、排泄物、血液、體液沾染時,需穿隔離衣；③進入易引起院內(nèi)播散感染性疾病患者病室和接觸需要特別隔離患者(如大面積燒傷、器官移植和早產(chǎn)兒等)醫(yī)護人員均需穿隔離衣?！巨k法】穿衣穿衣前需戴好帽子、口罩，取下手表,卷袖至前臂以上并行清潔洗手。手持衣領(lǐng)取下隔離衣，清潔面朝自己將衣領(lǐng)向外折，對齊肩縫，露出袖籠。左手伸人袖內(nèi)并上抖，依法穿好另一袖，兩手上舉,將衣袖盡量上抖。兩手持衣領(lǐng)順邊沿向后扣好領(lǐng)扣，然后系好袖口。雙手在腰帶下約5cm處平行向后移動至背后，捏住身后衣服正面邊沿，兩側(cè)對齊,然后向一側(cè)按壓折疊，系好腰帶。脫衣解開腰帶活結(jié)再解袖口,在肘部將某些袖子塞人工作服袖下，盡量暴露雙手前臂。雙手于消毒液中浸泡清洗，并用毛刷按前膏、腕部、手掌、手背、指縫、指甲、指尖順序刷洗2min，再用清水沖洗干凈。洗手后拭干，解開衣領(lǐng)，一手伸入另一手衣袖口，拉下衣袖包住手,用遮蓋著手從另一袖外面拉下包住手。兩手于袖內(nèi)松開腰帶，然后雙手先后退出，手持衣領(lǐng)整頓后，按規(guī)定掛好。如脫衣備洗，應(yīng)使清潔面在外將衣卷好，投人污衣袋中。第五項換藥術(shù)【目】檢查傷口,清除傷口分泌物,去除傷口內(nèi)異物和壞死組織，暢通引流，控制感染，增進傷口愈合?！具m應(yīng)證】手術(shù)后無菌傷口，如無特殊反映,3-5d后第1次換藥；如切口狀況良好，張力不大,可酌情拆除某些或所有縫線；張力大傷口，普通在術(shù)后7-9d拆線。感染傷口，分泌物較多，應(yīng)每天換藥1次。新鮮肉芽創(chuàng)面，隔l-2d換藥1次。嚴(yán)重感染或置引流傷口及糞痿等,應(yīng)依照其引流量多少，決定換藥次數(shù)。煙卷引流傷口，每日換藥l-2次，并在術(shù)后l2-24h轉(zhuǎn)動煙卷，并適時拔除引流。橡皮膜引流，常在術(shù)后48h內(nèi)拔除。橡皮管引流傷口，術(shù)后2-3d換藥，引流3-4d更換或拔除?！緶?zhǔn)備工作】換藥前半小時內(nèi)不要掃地,避免室內(nèi)塵土飛揚。理解患者病情及傷口狀況，穿工作服，洗凈雙手。物品準(zhǔn)備。無菌治療盤2個,盛無菌敷料;鑷子2把；剪刀1把；備乙醇棉球、干棉球、紗布、引流條、鹽水、膠布等。讓患者采用舒服臥位或坐位，利于暴露創(chuàng)口，冬天應(yīng)注意保暖?！巨k法】用手取下外層敷料〈勿用鑷子〉，再用鑷子取下內(nèi)層敷料。與傷口粘住最里層敷料,應(yīng)先用鹽水浸濕后再揭去，以免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。用兩把鑷子操作，一把鑷子接觸傷口，另一把接觸敷料。用乙醇棉球清潔傷口周邊皮膚，用鹽水棉球清潔創(chuàng)面，輕沾吸去分泌物。清洗時由內(nèi)向外，棉球一面用過后，可翻過來用另一面，然后棄去。分泌物較多且創(chuàng)面較深時,宜用生理鹽水沖洗。高出皮膚或不健康肉芽組織，可用剪刀剪平，或先用硝酸銀棒腐蝕，再用生理鹽水中和;或先苯酚腐蝕，再用75%乙醇中和。肉芽組織有較明顯水腫時,可用高滲鹽水濕敷。普通創(chuàng)面可用消毒凡士林紗布或鹽水紗布覆蓋,必要時放置引流物,上面加蓋紗布或棉墊，包扎固定?！咀⒁馐马棥繐Q藥是為了增進傷口和創(chuàng)面愈合，傷口愈合依賴于機體組織修復(fù)能力。因此，換藥先后都觀測傷口變化，如肉芽生長、炎癥輕重等狀況；還要注意患者全身營養(yǎng)狀況和評估、傷口演變趨勢，及時采用相應(yīng)辦法。應(yīng)牢固樹立無菌觀念，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，養(yǎng)成良好無菌操作習(xí)慣。(1)醫(yī)護人員要保持自身清沽，如換藥前洗手或消毒液泡手等，不可因患者傷口已經(jīng)感染而忽視其自身清潔消毒。凡接觸傷口器械、敷料必要通過滅菌解決，一次性使用器械、敷料等不能重復(fù)使用。為多位患者換藥，應(yīng)先解決無菌傷口，然后解決感染傷口，惡性腫瘤傷口和需消毒隔離傷口(如厭氧菌感染傷口)應(yīng)放在最后換藥；為有高度傳染性疾病患者(破傷風(fēng)和氣性壞疽感染等)傷口換藥時，應(yīng)有專人負(fù)責(zé)解決，必要嚴(yán)格遵守隔離解決原則。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)穿隔離衣；使用后換藥用品,分別予以解決(高壓、煮沸滅菌)；換下敷料應(yīng)予焚毀；醫(yī)務(wù)人員換藥后應(yīng)用肥皂水刷手、臂3-5min，后用75%乙醇或碘仿擦拭。換藥時間視傷口狀況而定，外科無菌傷口可于術(shù)后第2天或第3天換藥1次,除敷料潮濕或脫落外，直至拆線前無需換藥。術(shù)后第1次換藥時應(yīng)有手術(shù)者參加；對分泌物多、感染較嚴(yán)重傷口，應(yīng)增長換藥次數(shù)，每日可換l-2次，必要時也可隨時更換，以保持敷料干燥，避免和減輕皮膚糜爛為原則。換藥時既不能使感染傷口滲液或分泌物污染傷口周邊皮膚，也不能將周邊皮膚上細(xì)菌帶人傷口。清潔無菌器械和敷料與污染必要分開使用，不可隨便混雜使用。例如:夾持污染棉球鑷子，不可再進入消毒罐內(nèi)取無菌棍球。認(rèn)傷口取下敷料應(yīng)放入污物桶，不準(zhǔn)放在病床上或亂丟在地上以免污染環(huán)境和交叉感染。敷斜準(zhǔn)備應(yīng)當(dāng)遵循先干后濕，先刺激性小后刺激性大原則。傷口內(nèi)存留滲液、膿液、壞死組織或異物等均不利于愈合，換藥時必要用引流、負(fù)壓吸引、灌洗等辦法予以清除，防止?jié)B液、膿液等在傷口內(nèi)積聚。應(yīng)避免引流物和敷料放置不當(dāng)或者久置不換,否則會使?jié)B液、膿液等積聚增多。換藥時態(tài)度要和藹，動作要輕柔、純熟、迅速，關(guān)懷體貼患者，盡量減少患者在換藥中痛苦,擦拭創(chuàng)面時不可過度用力，以免新生肉芽組織脫落；用探針伸入傷口時，要防止導(dǎo)致假道或出血。避免不必要暴露患者身體，避免過久暴露創(chuàng)面，冬季應(yīng)注意患者保暖。（一）術(shù)后傷口換藥一期縫合傷口涉及普通手術(shù)切口和清創(chuàng)術(shù)后縫合傷口。更換敷料目是檢查有無積血、積液和感染征象。第1次更換敷料時間，取決于手術(shù)切口污染限度以及與否留置引流物,清潔手術(shù)且未留置引流切口，普通可在術(shù)后第3天換藥，如無感染可疑征象，拆線前普通不需再換藥。有如下狀況之一者，應(yīng)在術(shù)后3-4d換1次藥：①手術(shù)中有污染（如胃腸道手術(shù)）；②手術(shù)時間較長，即切口組織暴露時間較久；③手術(shù)3d后體溫仍偏高或切口疼痛明顯；④清創(chuàng)術(shù)中見組織創(chuàng)傷較重。因傷口尚未愈合,揭敷料時應(yīng)避免傷口裂開。更換敷料時，先檢查傷口局部，如果無異常變化,即可用75%乙醇消毒切口皮膚和縫線2-3次；或用0.5%碘仿消毒2遍，消毒后紗布覆蓋傷口，再用膠布妥善固定?？p線未拆除時，針眼周邊常也許發(fā)紅，為縫線反映所致，感染局限在縫線周邊。繼發(fā)感染后針眼周邊暗紅，腫脹，直徑普通不超過lcm；針眼處見黃白色膿點或有膿液溢出，稱線結(jié)膿腫，普通無全身不良反映。對小膿點，可先以無菌干棉球壓出膿液,然后涂碘酊和75%乙醇。對感染深者應(yīng)及時將該處縫線拆除，使膿液流出。如果感染較重，切口周邊明顯紅腫并有波動感、發(fā)熱，明確診斷后及時拆線，并用鑷子或蚊式鉗分開切口皮膚和皮下組織，使膿液充分流出,并在低位用油紗條引流。少數(shù)一期縫合切口，未曾感染，拆線時已初步愈合，但稍后裂開。因素是局部血供較差（如小腿和足部切口、原有血管疾病者）、營養(yǎng)不良（如低蛋白血癥，惡病質(zhì)等）或應(yīng)用類固醇激素、免疫抑制藥等藥物,使組織修復(fù)能力低下。發(fā)生后可用蝶形膠布將傷口邊沿相吻合，等待其愈合。大裂開切口，必要時需在麻醉下重新縫合。（二）感染傷口換藥傷口和創(chuàng)面已發(fā)生感染時，應(yīng)觀測創(chuàng)面大小和深度；分泌物顏色、氣味和稠度；肉芽生長狀況和膿液藥物敏感實驗成果等，判斷致病菌種類和患者機體抵抗力強弱，施行相應(yīng)治療。換藥是解決創(chuàng)面感染必不可少辦法。忽視換藥工作，雖然用了許多抗生素，傷口創(chuàng)面仍不能順利愈合，并且局部解決不當(dāng)還也許加重感染。固然，感染治愈還依賴于機體抗感染和組織修復(fù)功能。因此，如果患者有免疫缺陷、營養(yǎng)不良、糖尿病等病情，換藥同步，應(yīng)有積極全身治療。急性化膿性感染傷口重要解決辦法是換藥，目是去除壞死組織，控制感染，增進愈合，常用需要換藥傷口有：癤、癰、淺部膿腫等破潰或切開后，手術(shù)切口和開放性創(chuàng)傷感染，燒傷創(chuàng)面感染等。初期，傷口致病菌大多是金黃色葡萄球菌，有是各種菌混合感染。繼而，致病菌種類可增多，如銅綠假單胞菌、變形桿菌和克雷伯桿菌等。換藥時一方面要檢視傷口范疇（大小和深度）、周邊組織紅腫、膿液性狀和多少、創(chuàng)緣和創(chuàng)底組織變化等。觀測全身狀態(tài),如體溫、營養(yǎng)狀態(tài)、血象變化等。有條件時做膿液細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感實驗?！巨k法】除去原有敷料和引流物。輕拭創(chuàng)面,普通用濕鹽水棉球清理創(chuàng)面，除去膿液。剪除無活力組織，勿傷及正常組織，傷口深處膿液需設(shè)法盡量排出，有時要用鑷子伸入膿腔，開放傷口，充分引流，必要時移動體位以利引流。不可用力擠壓膿腔以免引起菌血癥。重新放置引流物。表淺處普通用油紗條（布）；有膿腔者除了可用油紗條，尚有可留置軟膠管。創(chuàng)面用藥有一定適應(yīng)證。普通化膿性感染滲液較多時，可用咲喃西林濕紗條（布）；銅綠假單胞菌感染時，可選用苯氧乙醇、硼酸或磺胺嘧啶銀等濕紗條（布）；創(chuàng)面上應(yīng)避免使用抗生素，由于在體表使用抗生素,較易促使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。消毒外周皮膚，蓋干紗布于外層，必要時用蝶形肢布將切口拉攏?！咀⒁馐马棥縿?wù)必使膿液引流充分，特別是外口較小膿腔,用油紗條引流不可堵塞了外口，必要時可擴大小引流口。不可過用力擠壓局部，以防止病菌進入血液引起膿毒癥或轉(zhuǎn)移膿灶。注重必要全身性治療,如補液、注射抗生素，糾正貧血、低蛋白血癥，補克足量維生素、微量元素，治療合并癥，如糖尿病等。嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。第六項吸氧術(shù)吸氧術(shù)是運用各種吸氧器具通過各種辦法為機體提供不同濃度氧氣，實現(xiàn)氧氣治療目。吸氧術(shù)慣用于治療低氧血癥?！具m應(yīng)證】l?各種因素導(dǎo)致患者在吸空氣時動脈血氧分壓（Pa0）低于60mmHg,2或動脈血氧飽和度（Sa0）低于90%?；騊a0/Sa0未達(dá)到盼望值。222心腦血管急癥。疑有低氧血癥狀況?！驹O(shè)備】鼻導(dǎo)管有鼻塞式導(dǎo)管和雙側(cè)鼻導(dǎo)管，較舒服,合用于有自主呼吸,氧療需求較低患者，但提供氧濃度普通不超過40%。鼻塞使用時緊密置于鼻前庭,雙側(cè)鼻導(dǎo)管使用時要同步插入雙側(cè)鼻前庭。吸人氧濃度（Fi0）%=[21+4X氧流量（L/2min）]X100%。面罩使用時需覆蓋口鼻，能提供比較恒定中檔氧濃度,給氧濃度可調(diào)。缺陷是影響咳痰和進食，并有一定C0重復(fù)呼吸。2（1）簡樸面罩：開放式面罩,兩側(cè)有氣孔，以排出呼出氣，但氧濃度不十分穩(wěn)定。（2）可調(diào)式通氣面罩（Venturi面罩）：面罩后置可調(diào)旋鈕，通過變化空氣進人口大小調(diào)節(jié)氧濃度。在不同氧流量條件下，可調(diào)出較精準(zhǔn)所需氧濃度。某些重復(fù)呼吸面罩:備有貯氣囊，氧氣與某些呼出氣在其中混合，再被吸入?？商峁┹^高濃度氧氣。非重復(fù)呼吸面罩：同某些重復(fù)呼吸面罩，但其貯氣囊配有單向活瓣，防止呼出氣進人,保證了囊內(nèi)為較高濃度純氧，避免了重復(fù)呼吸。氧帳能環(huán)繞頭部至全身供氧裝置,可提供各種濃度氧氣，亦有重復(fù)呼吸缺陷。鼻咽管吸氧將吸氧管，經(jīng)一側(cè)鼻孔送人,使前端達(dá)軟腭。缺陷是導(dǎo)管刺激局部粘膜并易被分泌物堵塞。氣管插管吸氧用氣管穿刺套管經(jīng)2-3氣管軟骨環(huán)穿刺放置特殊吸氧管，可使氧流量減少。缺陷是需穿刺建立竇道，刺激局部粘膜,吸氧管堵塞?！痉绞竭x取】依照需要選取恰當(dāng)氧療設(shè)備和氧濃度。Fi0〈35%為低濃度,35%-50%2為中檔濃度,〉50%為高濃度。單純低氧血癥患者可選取中檔氧濃度，慢性缺氧伴C0滯留患者選取低濃度氧療。2氧療方案按需吸氧：依照疾病需要隨時予以氧療，隨時撤離。短期吸氧：在疾病急性加重期予以持續(xù)氧療。長期吸氧：重要合用于慢性缺氧患者，可進行家庭氧療，每日予低濃度吸氧,時間在15h以上。氧療過程中需對吸人氧氣濕化,氧氣經(jīng)濕化瓶后再進入呼吸通路。注旨在高流量時濕化水也許進入吸氧管致管路堵塞。氧療效果以達(dá)到PaO$60mmHg或SaO$90%為目。2z氧療撤離：經(jīng)氧療后患者在自主呼吸空氣時Pa0$6OmmHg,即可考2慮撤離氧療。在撤離后，應(yīng)密切觀測患者生命體征、氧飽和度、動脈血氣分析等,一旦浮現(xiàn)變化即恢復(fù)氧療。了【不良反映】高碳酸血癥由氧濃度過高或co重復(fù)吸人導(dǎo)致。應(yīng)依照病情選2取恰當(dāng)氧濃度和設(shè)備。肺不張由于吸人純氧時間過長所致，應(yīng)恰當(dāng)增長吸人氣中氮氣含量，防止肺泡塌陷。氧中毒吸入高于60%氧氣l-2d便可導(dǎo)致肺損傷，吸人純氧6h即可浮現(xiàn)肺損傷。應(yīng)密切觀測氧療過程中患者反映，避免浮現(xiàn)中毒現(xiàn)象。氧療中注意吸氧管路暢通，勿使管路浮現(xiàn)堵塞、彎折和破損。第七項吸痰術(shù)【適應(yīng)證】患者無力咳嗽、咳痰，或不能充分排痰。氣管插管或氣管切開術(shù)后患者，需通過吸痰協(xié)助清理呼吸道。溺水者，大量咯血者。【相對禁忌證】聲門、氣管痙攣者。缺氧而未給氧者，除非擬定缺氧是由于氣道痰堵所致。心血管急癥者?！緶?zhǔn)備工作】各種型號無菌一次性吸痰管，負(fù)壓吸引器，容器?！静僮鳝h(huán)節(jié)】擬定與否需要吸痰，對的掌握吸痰時機。必要時向患者及家屬交代病情。操作時按無菌操作原則。吸痰前帶一次性手套，并恰當(dāng)提高吸氧濃度,使用呼吸機者先予以高濃度氧呼吸lmin。準(zhǔn)備一次性消毒碗并倒入無菌生理鹽水。打開負(fù)壓，成人為一120-一3OOmmHg(按北京市關(guān)于吸痰原則，成人T20--30OmmHg,小朋友一80一120mmHg,嬰兒-50—80mmHg吸痰管先試吸引無菌生理鹽水，觀測吸引狀況與否滿意。將吸痰管末端捏緊，經(jīng)鼻腔進入，氣管插管/切開者通過人工氣道進入,經(jīng)口進入時要防止患者咬嚼吸痰管。至吸痰管有抵觸感或越過氣管插管末端至隆突上時釋放負(fù)壓，開始吸痰。吸痰時動作輕柔,一邊提拉回抽，一邊左右旋轉(zhuǎn)。抽出吸痰管后，吸引無菌生理鹽水以暢通吸痰管。準(zhǔn)備再次吸痰?！咀⒁馐马棥课祫幼饕?guī)定輕柔而迅速，每次時間不超過15s。吸痰過程中嚴(yán)密觀測患者生命體征變化，在生命體征不穩(wěn)定期及時停止。使用呼吸機患者吸痰結(jié)束后予以高濃度氧。痰液粘稠不易吸引者，可于氣管插管內(nèi)注人5ml生理鹽水后再吸引。從氣管插管吸痰時，選取型號恰當(dāng)吸痰管,并注意操作時握緊吸痰管末端,勿使其滑落入氣管插管內(nèi)。在進食后半小時內(nèi)謹(jǐn)慎吸痰。嚴(yán)格無菌操作，吸引口鼻腔吸痰管禁止再進行氣管內(nèi)吸引。第八節(jié)插胃管術(shù)【適應(yīng)證】抽取胃液進行分析診斷，理解胃液分泌功能，為胃泌素瘤、惡性貧血等疾病診斷提供協(xié)助；監(jiān)測某些抑酸藥物治療效果；觀測胃內(nèi)有無出血、細(xì)菌繁殖。洗胃。胃腸減壓。鼻飼。灌注藥物,如止血藥等?！緶?zhǔn)備工作】訓(xùn)練病人插管時配合動作，以保證插管順利進行。器械準(zhǔn)備:消毒胃管、彎盤、鉗子或鑷子、10mL注射器、紗布、治療巾、石蠟油、棉簽、膠布、夾子及聽診器。檢查胃管與否暢通,長度標(biāo)記與否清晰。插管前先檢查鼻腔通氣狀況，選取通氣順利一側(cè)鼻孔插管?！巨k法】1?患者取左側(cè)臥位、半坐位或坐位，以左側(cè)臥位，最慣用。頭部略向前傾。插胃管前應(yīng)先檢查鼻腔、口腔，有義齒者先取出。清潔鼻腔。術(shù)者帶消毒手套，從事先打開消毒包中取出胃管，前段10cm涂以潤滑油,末端用止血鉗夾住。左手持胃管先端、右手持胃管體部，粗略測定出從鼻尖至一側(cè)耳垂距離（此相稱于鼻尖至咽喉距離）,用右手拇指和示指捏住此處做標(biāo)記,順勢將先端送入一側(cè)鼻前庭，沿下鼻道將胃管緩緩插人，達(dá)到上述標(biāo)記處時相稱于胃管先端接近咽喉部，邊令患者做吞咽動作邊將胃管送人食管。若在插管過程中患者浮現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等現(xiàn)象，表達(dá)誤入氣管，應(yīng)及時撥出重插。送入胃管達(dá)到40cm標(biāo)記時，表白接近賁門,邊下管邊用消毒注射器抽吸，如已有胃液，提示胃管已到胃腔內(nèi)，插管成功。成人普通插人胃管長度為50-55cm,可達(dá)胃大彎。如未抽出胃液,可用如下辦法檢查：①將聽診器置于劍突下，用注射器向胃管內(nèi)注入lOml空氣，若能聽到氣過水聲，表達(dá)胃管在胃內(nèi)；②將胃管末端浸人一杯水中，若有持續(xù)氣泡浮現(xiàn)，表達(dá)誤入氣道，應(yīng)及時拔出重插。6?用膠條將胃管固定于鼻梁部。7?如用胃管洗胃，用lOml注射器重復(fù)用灌洗液灌洗；如用漏斗，抬高漏斗距口腔30-40cm,徐徐倒入洗胃液，當(dāng)漏斗內(nèi)尚有少量溶液時，將漏斗倒轉(zhuǎn)置胃部水平如下,運用虹吸作用引出胃內(nèi)液體。待胃內(nèi)液體流完后再次抬高漏斗重復(fù)灌洗。8.用于胃腸減壓時,用注射器抽盡胃內(nèi)容物后將胃管連接于胃腸減壓器。如系雙腔管，則待插管進入75cm時，從管內(nèi)抽取少量液體做pH檢測，若為堿性，提示管頭已過幽門?？上驓饽易⑷?0-30ml空氣，夾閉管口。依托腸蠕動，管頭端可徐徐達(dá)到梗阻近端腸管。經(jīng)X線透視鑒定,或向管內(nèi)注氣后同步在上腹部聽診有音響部位鑒定管頭位置?！咀⒁馐马棥繉τ诟g性毒物中毒（如強酸、強堿）、食管靜脈曲張出血、食管梗阻者積極脈弓瘤普通不適當(dāng)插管。對于胃擴張、幽門梗阻者，胃內(nèi)留有大量食物時，應(yīng)選用較粗胃管接負(fù)壓吸引器。長期鼻飼者，普通3-4d更換胃管1次。灌注止血藥液后應(yīng)使患者變換體位，使藥液接觸各種部位。留置胃管期間，應(yīng)經(jīng)常巡視，防止患者胃內(nèi)容物反流或嘔吐物誤吸第九項導(dǎo)尿術(shù)【目】無菌法取尿標(biāo)本作檢查或作尿細(xì)菌學(xué)檢查。解除尿潴留。測定膀胱內(nèi)殘存尿量。測定膀胱容量和膀脫內(nèi)壓力變化，測定膀胱對冷熱刺激感覺及膀胱本體覺。行膀胱注水實驗，鑒別膀胱破裂。注入對比劑,進行膀胱造影檢查。危重病人觀測尿量變化。產(chǎn)科手術(shù)前常規(guī)導(dǎo)尿。大型手術(shù)中持續(xù)引流膀胱，防止膀胱過度充盈及觀測尿量。進行下尿路動力學(xué)檢查。膀胱內(nèi)藥物灌注或膀胱沖洗。探測尿道有無狹窄，理解少尿或無尿因素?！窘勺C】急性尿道炎、急性前列腺炎、急性副睪炎、月經(jīng)期。【準(zhǔn)備工作】器械準(zhǔn)備:導(dǎo)尿包、持物鉗、無菌引流袋、膠布制作、1/1000新潔爾滅溶液、無菌試管、膠布單、棉片及便盆。若導(dǎo)尿是為作下尿路特殊治療或檢查時，還應(yīng)做好相應(yīng)器械及藥物準(zhǔn)備?！静僮鬓k法】患者取仰臥位，屈髖屈膝，大腿外展及外旋，臀下墊膠布單及棉片。術(shù)者戴好帽子及口罩，解開導(dǎo)尿包外層包布。以持物鉗打開導(dǎo)尿包內(nèi)層包布，并夾取無菌鉗一把，夾棉球，用1/1000新潔爾滅溶液消毒外陰部。男性病人從尿道外口開始，而后周邊皮膚，應(yīng)翻卷包皮消毒；女性病人按前庭、小陰唇、大陰唇、陰阜、大腿內(nèi)側(cè)1/2、臀部、肛周及肛門順序消毒,即以尿道口為中心，由內(nèi)而外、自上而下順序消毒。術(shù)者戴無菌手套，從導(dǎo)尿包中取無菌孔巾鋪于已消毒好外陰部。取無菌彎盆置于會陰部無菌巾上，將無菌導(dǎo)尿管末端置于彎盆中，前端涂無菌石蠟油。對女性患者，以左手拇指及食指分開小陰唇（注意以無菌紗布纏繞手指），顯露尿道口;對男性患者，以無菌紗布纏繞陰莖后，用左手無名指及中指夾持陰莖,用拇指及示指分開尿道口。右手持無菌鉗夾住導(dǎo)尿管前端輕輕插入尿道。插管至有尿液自導(dǎo)尿管流出后,將導(dǎo)尿管緩慢拉出至剛好無尿液滴出時，再將導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)送入2-2.5cm為宜。如需留尿送培養(yǎng)，應(yīng)接中段尿液于無菌試管內(nèi)。導(dǎo)尿完畢,將導(dǎo)尿管慢慢抽出。若需留置導(dǎo)尿管,應(yīng)用膠布將導(dǎo)尿管妥善固定。若為氣囊導(dǎo)尿管，應(yīng)以無菌生理鹽水或注氣4-5mL將氣囊充起。第十項胸腔穿刺術(shù)胸腔穿刺術(shù)慣用于檢查胸腔積液性質(zhì)、抽液減壓或通過穿刺給藥等。【適應(yīng)證】診斷性穿刺,獲取胸腔積液標(biāo)本，以擬定其性質(zhì)。治療性穿刺，抽出液體/氣體，以減輕肺臟壓迫或減輕胸膜腔炎癥反映。胸膜腔內(nèi)注射藥物治療，或人工氣胸治療?！窘勺C】出血性疾病或正在使用抗凝血藥物。體質(zhì)虛弱，病情危重，難以耐受操作?！緶?zhǔn)備工作】操作者要明確穿刺目。向患者及家屬闡明穿刺目、操作過程及也許并發(fā)癥,得到患者及家屬充分理解和認(rèn)同,消除緊張情緒。必要時訂立知情批準(zhǔn)書。明確患者有無藥物過敏史。擬定穿刺點。胸腔積液可選用實音最明顯部位，常選取在：①肩腳下線7-9肋間；②腋后線7-8肋間；③腋中線6-7肋間；④腋前線5-6肋間。對于積液量少或包襄性積液者,可通過B超定位擬定穿刺點,做記號。氣胸定位點常選用鎖骨中線第2肋間?！静僮鬓k法】患者體位抽取胸腔積液時,患者取坐位騎于椅上，面向椅背，雙手臂放于椅背上，盡量取較舒服體位，并能充分暴露穿刺點。臥床者也應(yīng)盡量取半坐位，并充分暴露穿刺點。氣胸穿刺時，患者取坐位,面向操作者。操作環(huán)節(jié)①術(shù)者洗手，打開消毒包。②用安爾碘消毒術(shù)野皮膚2遍，消毒范疇直徑不〈15cm，第2次消毒范疇略小。③術(shù)者戴無菌手套，助手打開穿刺包，術(shù)者檢查手術(shù)器械。④術(shù)者鋪洞巾,助手協(xié)助固定。助手協(xié)助術(shù)者核對麻藥名稱和濃度并打開麻藥瓶，術(shù)者抽取2%利多卡因麻醉皮膚。⑤穿刺，先用止血鉗夾住穿刺針橡膠連接管，左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針，經(jīng)麻醉點沿肋骨上緣垂直緩慢刺人，當(dāng)進入至相稱于上述麻醉針頭所觀測距離時，或穿刺針有突破感時表達(dá)已進入胸膜，停止進針，接上50ml注射器。助手戴無菌手套,協(xié)助松開止血鉗，然后用止血鉗固定穿刺針，使勿滑脫或偏斜。⑥抽取液體，緩慢抽取液體50ml,待助手再次用止血鉗夾緊橡膠管后，操作者可取下注射器，留取標(biāo)本或?qū)⒁后w注入已準(zhǔn)備盛裝瓶內(nèi)。如此重復(fù),記錄抽取總液體量。初次抽液不超過600ml,后再次抽取不超過1000ml。氣體抽取環(huán)節(jié)同液抽取法，同樣應(yīng)注意抽取速度不應(yīng)太快。一次超過80Oml.使用三通連接將更以便操作。將活栓轉(zhuǎn)至使注射器與胸腔相通方向時即可抽取液體,后再轉(zhuǎn)至注射器與外界相通方向時即可排出液。⑦抽液結(jié)束后用止血鉗夾緊橡膠管，撥出穿刺針，無菌紗布覆蓋穿刺處，稍壓迫后,用膠布固定?！咀⒁馐马棥看┐踢^程嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。操作過程中應(yīng)防止空氣進人胸腔。術(shù)中應(yīng)經(jīng)常詢問患者感受，并觀測患者反映，如有無大汗、呼吸急促、胸痛、胸悶、激烈咳嗽等，如浮現(xiàn)不適體現(xiàn)，應(yīng)及時停止操作。術(shù)后囑患者臥床休息，勿活動、洗浴等。并觀患者有無不適體現(xiàn)、生命體征變化及也許并發(fā)癥。按照醫(yī)療常規(guī)解決抽出液體。第十一項腹腔穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1?用于診斷送檢腹水做常規(guī)檢查、生化檢查、細(xì)菌及病理學(xué)檢查，從而理解腹水性質(zhì)，為診斷和鑒別診斷提供根據(jù)。用于治療放腹水以緩和腹水引起壓迫癥狀；腹腔內(nèi)注射藥物或進行腹水抽吸濃縮回輸。【禁忌證】意識障礙、電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂者，穿刺部位有感染病灶?！緶?zhǔn)備工作】向患者及家屬闡明穿刺目、操作過程及也許并發(fā)癥,得到患者及家屬充分理解和認(rèn)同,消除緊張情緒。必要時訂立知情批準(zhǔn)書?；颊邷?zhǔn)備核對適應(yīng)證，察看有無禁忌證；詢問有無藥物（特別是局麻藥）過敏史；囑患者先排空尿液。將患者安頓在通過消毒治療室；測脈搏、血壓、腹圍及進行簡要查體；取半臥、側(cè)臥位或平臥位。3?器械準(zhǔn)備器械車鋪臺、清潔盤、腹腔穿刺包、腹帶、留置送檢標(biāo)本無菌試管和消毒容器、消毒液（安爾碘）、2%利多卡因、急救藥物（如0.1%腎上腺素等）、無菌手套、棉簽、紗布及注射器,并備好血壓計、聽診器、卷尺?！静僮鬓k法】選取穿刺點（以龍膽紫標(biāo)出穿刺進針點）①左下腹，臍與髂前上棘連線中、外1/3交點；②臍與恥骨聯(lián)合連線中點上方1.0cm偏左或右1.5cm處；③側(cè)臥位臍水平線與腋前線或腋中線交點；④腹水量少或有包裹時，可經(jīng)B超引導(dǎo)定位。操作環(huán)節(jié)①術(shù)者洗手，打開消毒包。②用安爾碘消毒皮膚2遍，消毒范疇直徑〉15cm,第2次消毒范疇略小。③術(shù)者戴無菌手套，助手打開穿刺包，術(shù)者檢查手術(shù)器械。④術(shù)者鋪洞巾，助手協(xié)助固定；助手協(xié)助術(shù)者核對麻藥名稱和濃度并打開麻藥瓶，術(shù)者抽取麻藥。⑤以2%利多卡因麻醉皮膚至壁層腹膜。⑥將與穿刺針連接乳膠管夾閉，術(shù)者左手固定皮膚，右手持針經(jīng)麻醉點垂直逐漸刺入腹壁，腹水量大時，穿刺針應(yīng)在腹壁內(nèi)轉(zhuǎn)變方向,待抵抗感突然消失時接上注射器，打開乳膠管，即可抽吸腹水置于無菌試管中,待送檢。⑦抽液完畢后拔針,針眼處以安爾碘消毒，覆蓋無菌紗布,手指壓迫數(shù)分鐘,用護創(chuàng)膏固定。大量放水后，需束以多頭腹帶以防腹壓驟降。⑧術(shù)后囑患者平臥休息，保持穿刺部位在上方,以免腹水繼續(xù)漏出:復(fù)測脈搏、血壓和腹圍。【注意事項】術(shù)中應(yīng)密切觀測患者,如有面色蒼白、頭暈、出汗、心悸、氣短、惡心、脈搏增快等不良反映，應(yīng)及時停止操作，予以平臥。短時間不能緩和者可恰當(dāng)補液。診斷性穿刺，可直接用20-50ml注射器穿刺取腹水；大量放腹水時,應(yīng)保持針頭固定，用輸液夾調(diào)節(jié)放液速度。放液不適當(dāng)過快,肝硬化

患者一次放水不適當(dāng)超過3000ml（初次放液不超過1000ml）,以免誘發(fā)肝性腦病或電解質(zhì)紊亂。若有腹水濃縮回輸裝置,可放寬此限。腹水流出不暢時，可稍移動穿刺針或稍變換體位。對于腹水量大者,穿刺時勿使皮膚到壁層腹膜針道在一條直線上，可在針刺達(dá)皮下后,稍微移動穿刺針頭方向偏離原針道，再向深層逐漸進針到腹腔，以免拔針后針眼漏腹水.如有漏水，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。第十二項腰椎穿刺術(shù)第十二項腰椎穿刺術(shù)【適應(yīng)證】中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦血管病、變性病等取腦脊液檢查。脊髓病變,需做腦脊液動力學(xué)檢查者。需要向椎管內(nèi)注射藥物時。通過腰椎穿刺術(shù)做特殊檢查如氣腦造影、脊髓隨造影或蛛網(wǎng)膜下腔鏡?！窘勺C】凡疑有顱內(nèi)壓升高者必要做眼底檢查,如有明顯視盤水腫或有腦疝先兆者為禁忌。病情危重已處在休克狀態(tài)，心力衰竭以及呼吸功能嚴(yán)重障礙者。穿刺部位局部皮膚有炎癥、化膿性感染、結(jié)核、或有出血傾向者。