蛛網(wǎng)膜下腔出血查房

護(hù)理查房科室：XX 主持人：XX記錄者：XX日期：2012.9.12參加人員：XXX\XXX\XXXX\XXXX\XXX\XXXX\XXX主題：蛛網(wǎng)膜下腔出血XXX：XXX簡(jiǎn)要匯報(bào)一下病情情況。XX：病人介紹患者床，女歲，住院號(hào)N15032。以“突發(fā)頭痛伴嘔吐1天為主訴于8月30日19:30平車入院。緣于入院前1天突然出現(xiàn)頭痛，呈全頭持續(xù)樣脹痛，伴頸部及腰背部疼痛，疼痛難以忍受，伴嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，非噴射性，未見咖啡樣物，具體量次不詳；無大小便失禁、人事不省、四肢抽搐、口吐白沫，無伴視物模糊、耳鳴、胸悶、呼吸困難，無畏冷、發(fā)熱、咳嗽、咳痰等。急送我院，急診給予行頭部CT示“蛛網(wǎng)膜下腔出血，后擬“自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可能級(jí)收入住院。精神差，進(jìn)食少，大便未解，保留尿管，體重?zé)o明顯改變。入院查體： T37.1℃，P72次/分，R19次/分，BP173/112mmHg。全身皮膚、粘膜無黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心律齊。腹平軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，3次/分。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，頸部抵抗，四肢肌力5級(jí)，肌張力、腱反射正常，雙側(cè)Babinski征、Kernig征陰性。輔助檢查：頭顱CT（S）示蛛網(wǎng)膜下腔出血。遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理、補(bǔ)液、降顱壓、預(yù)防感染、止血、維持24h靜滴等處理。給予尼莫地平組4ml/h泵入。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)示竇性心律、律齊。做好術(shù)前準(zhǔn)備，如：監(jiān)測(cè)生命體征、觀察瞳孔變化、控制血壓，囑臥床休息，頭部制動(dòng)、做好術(shù)前的心理護(hù)理。2012-08-31患者于08:00入介入室，在全麻下行動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，術(shù)后平車返回病房。來時(shí)神志清楚，呼吸平順，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對(duì)光反射靈敏，右下肢制動(dòng)，余肢肌5級(jí)。右足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，右下肢肢端溫暖，感覺正常。留置尿管通暢，尿色淡黃。遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理、禁食等處理。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)示竇性心率、律齊Spo299%。仍予預(yù)防腦血管痙攣藥4ml/h持續(xù)泵入。囑其臥床休息12:00遵醫(yī)囑拔右股動(dòng)脈鞘，止血器壓迫6小時(shí)。18:00遵醫(yī)囑解除右下肢制動(dòng)，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，右下肢肢端溫暖，感覺正常。20:50患者神志轉(zhuǎn)朦朧，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對(duì)光反射均靈敏，四肢肌力檢查不合作，刺痛均可回縮定位。21:00 Spo299%?；颊邿┰瓴话?，予加床欄，約束帶保護(hù)，告之家屬有墜床的危險(xiǎn)，予加強(qiáng)防護(hù)，報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給藥。并加強(qiáng)巡視。2012-09-0102:0010mg遵醫(yī)囑予停止心電監(jiān)護(hù)，指導(dǎo)進(jìn)半流質(zhì)飲食。10:1510mg舌下含服。2012-09-0309:0021:50CT護(hù)理。23:00患者意識(shí)朦朧，呼吸平順，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對(duì)光反射靈敏，四5級(jí)，可見活動(dòng)。留置尿管通暢，尿色清，預(yù)防腦血管痙攣藥4ml/h持續(xù)泵入，輸液順利進(jìn)行。2012-09-06遵醫(yī)囑改為二級(jí)護(hù)理。XX：XXXXX回顧一下該疾病的相關(guān)知識(shí)。XXX：一、[定義]及[病因]10%，20%。病因：1.先天性動(dòng)脈瘤腦血管畸形高血壓動(dòng)脈性硬化動(dòng)脈瘤腦底異常血管網(wǎng)其它二、[治療]絕對(duì)臥床休息4--6w.12～4，4出血?？刂蒲獕?0/12kPa，但不能降得太低，以防腦供血不足。解除腦血管痙攣 多主張選用鈣拮抗劑，如尼莫地平。減輕腦水腫20%甘露醇，靜脈推注或快速靜滴，必要時(shí)用速尿。止血?jiǎng)┑膽?yīng)用6裂處形成的凝血塊，以達(dá)防止再出血。腰穿放腦脊液治療用腰穿放腦脊液的方法治療，以緩解臨床癥狀。7.手術(shù)治療24～72h術(shù)。三、[臨床特點(diǎn)]各年齡均可發(fā)病以青壯年多見女性多于男性多在情緒激動(dòng)中或用力情況下急性發(fā)生，部分患者可有反復(fù)發(fā)作頭痛史。 （一）頭痛與嘔吐：突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。多在活動(dòng)中出現(xiàn)爆裂樣局限性或全頭部劇痛如頭痛局限某處有定位意義，如前頭痛提示小腦幕上和大腦半球（單側(cè)痛）、頭痛表示后顱凹病變。 （二）意識(shí)障礙和精神癥狀：多數(shù)患者無意識(shí)障礙但可有煩躁不安危重者可有譫妄不同程度的意識(shí)不清及至昏迷少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。 （三）腦膜刺激征：青壯年病人多見且明顯，伴有頸背部痛。老年患者、出血早期者或深昏迷者可無腦膜刺激征。 （四）其它臨床癥狀：如低熱、腰背腿痛等。亦可見輕偏癱，視力障礙，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ顱神經(jīng)麻痹，臨床表現(xiàn)為：眼球運(yùn)動(dòng)障礙、視網(wǎng)膜片狀出血和視乳頭水腫等。四、[常見并發(fā)癥]SAH腦血管痙攣，是死亡和傷殘的重要原因腦積水其它五、[輔助檢查]1CTSAHCT2、腦脊液2、腦脊液CT檢查已確診者，腰穿不作為臨床常規(guī)檢查。如果出血量少或者距起病時(shí)間較長(zhǎng)，檢查。如果出血量少或者距起病時(shí)間較長(zhǎng)，CT檢查可無陽性發(fā)現(xiàn)，而臨床可疑下腔出血需要行腰穿檢查CSF下腔出血需要行腰穿檢查CSF。性，3～4天后開始黃變。3腦血管造影（DS：95%，可以清楚顯示動(dòng)脈瘤的位置、大小、與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系、有無血管痙攣等。條件DSA血等，因此造影時(shí)機(jī)宜避開腦血管痙攣和再出血的高峰期，即出血可以清楚顯示動(dòng)脈瘤的位置、大小、與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系、有無血管痙攣等。條件DSA血等，因此造影時(shí)機(jī)宜避開腦血管痙攣和再出血的高峰期，即出血3天內(nèi)或3周后進(jìn)行為宜。六、[治療原則]控制繼續(xù)出血、防治遲發(fā)性腦血管痙攣、去除病因和防止復(fù)發(fā)。1、絕對(duì)臥床休息至少四周治療基本同腦出血；230mgTid口服或其它鈣通道阻滯劑頭痛難忍藥物療效不佳又無局限性神經(jīng)體征者可行腰穿一次緩慢放出8～15ml必要時(shí)重復(fù)一次；3230mgTid口服或其它鈣通道阻滯劑頭痛難忍藥物療效不佳又無局限性神經(jīng)體征者可行腰穿一次緩慢放出8～15ml必要時(shí)重復(fù)一次；3CT掃描或腦血管造影證實(shí)為血腫或腫瘤者及時(shí)作血腫或腫瘤摘除術(shù)；4、血管內(nèi)介入治療如為血管畸形或動(dòng)脈瘤者可直接切除或行夾閉手術(shù)或通過導(dǎo)管向畸形血管注射硬化劑或栓塞物；5、腦蛛網(wǎng)膜下腔出血后的病程及預(yù)后取決于其病因、病情、血壓情況、年齡較差；XXX：XXXX提出主要的護(hù)理診斷和護(hù)理措施。XX：護(hù)理診斷1.1.頭痛：與血液刺激或顱內(nèi)壓增高有關(guān)2.焦慮、緊張：與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)3.生活自理缺陷：與絕對(duì)臥床有關(guān)4.知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)疾病和手術(shù)方面的知識(shí)5.潛在并發(fā)癥：2.焦慮、緊張：與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)3.生活自理缺陷：與絕對(duì)臥床有關(guān)4.知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)疾病和手術(shù)方面的知識(shí)5.潛在并發(fā)癥：A.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)B.便秘C.腦疝D(zhuǎn).有外傷的危險(xiǎn)XXX：護(hù)理措施1、頭痛15°~30°。遵醫(yī)囑使用脫水劑，以降低顱內(nèi)壓，從而緩解頭痛。頭痛、頻繁嘔吐等。2、焦慮、緊張向病人講解疾病的相關(guān)知識(shí)。多與患者交流，鼓勵(lì)患者說出自己的想法。3、生活自理缺陷：與絕對(duì)臥床有關(guān)協(xié)助做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)生。Bid。協(xié)助進(jìn)食、翻身、被動(dòng)活動(dòng)肢體。4、知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)疾病和手術(shù)方面的知識(shí)DSA心理疏導(dǎo)。5、潛在并發(fā)癥：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)每1～2受壓。保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦?；颊邿┰辏邪d癇發(fā)生的可能加強(qiáng)巡視，穩(wěn)定情緒、注意環(huán)境舒適，適宜的溫濕度和控制人員走動(dòng)，必要時(shí)使用約束帶，使用約束帶時(shí)，注意患者的肢端皮膚的觀察，保證患者安全，積極發(fā)現(xiàn)癲癇的先兆癥狀，如：四肢抽動(dòng)、興奮、恐懼、軀干某部位麻木感等。便秘多食粗纖維膳食，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。1～215～30或再次出血。腦疝遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用降顱壓藥物。通知醫(yī)生。避免用力大便，必要時(shí)可用緩瀉劑。有外傷的危險(xiǎn)加用床檔，防止墜床。囑家屬禁用熱水袋，防止?fàn)C傷。XXX為了防止病情的惡化及復(fù)發(fā)，健康教育尤其重要，下面請(qǐng)XXX介紹下對(duì)于該病人的健康教育。XXX：健康教育疾病知識(shí)指導(dǎo) 指導(dǎo)病人及其家屬了解本病的病因特點(diǎn)危險(xiǎn)因素等相關(guān)知識(shí)以及自我護(hù)理的方法樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心還有避免病人過于用力排便咳嗽等行為，以及情緒激動(dòng)等誘因促使疾病加重。合理飲食 指導(dǎo)病人選擇低鹽低脂充足蛋白質(zhì)和豐富維生素的飲食如多食谷類和魚類、新鮮蔬菜、水果、豆類、堅(jiān)果；少吃糖類和甜食；限制鈉鹽和物油的攝入，合理搭配飲食。選擇富含鉀的食物和水果，如：香蕉、桂圓、各豆類、木耳等。心理指導(dǎo) 劇烈的頭痛常使病人煩躁不安應(yīng)多關(guān)心病人避免一切外來不良刺激和干