四川大學(xué)華西臨床學(xué)院臨床流行病學(xué)診斷性試驗討論

四川大學(xué)華西臨床學(xué)院臨床流行病學(xué)診斷性試驗討論第1頁/共44頁診斷性試驗討論

第2頁/共44頁提高診斷性試驗效率的辦法：聯(lián)合試驗平行試驗：同時做幾個試驗，只要有一個陽性，即可認(rèn)為有患病證據(jù)。平行試驗提高了敏感度和陰性預(yù)測值，但降低了特異度及陽性預(yù)測值。 如聯(lián)合用阻抗體積描記圖及注射125I纖維蛋白原下肢掃描診斷下肢深靜脈栓塞。單獨應(yīng)用這2種方法時，2種方法的敏感度均為74%，平行試驗可使敏感度提高到94%。

Sen=Sen1+Sen2-Sen1XSen2 Spe=Spe1XSpe2

驗后比=驗前比XLR1XLR2第3頁/共44頁聯(lián)合試驗序列試驗：依次相繼的試驗，要所有的試驗陽性才能做出診斷。序列試驗提高了特異度及陽性預(yù)測值。但降低了敏感度及陰性預(yù)測值。 例如：診斷心肌梗死的CPK、AST、LDH，沒有一種試驗是很特異的，如采用序列試驗，即三項均陽性才能診斷，這樣可提高診斷心肌梗死的特異度。

SEN=SEN1XSEN2 SPE=SPE1+SPE2-SPE1XSPE2第4頁/共44頁ROC曲線CPK04080120160200240280320360400440480總數(shù)AMI+21330302119181319157835230AMI-882685011100000130第5頁/共44頁ROC曲線

用不同的臨界點分別計算敏感度、特異度，再用敏感度及假陽性率(1-Spe)做圖。如分別以CPK280、80、40、1為臨界點，計算SEN、SPE ≥280 ≥80 ≥40 ≥1敏感度42% 93% 99% 100% 特異度99% 88% 68% 0% 第6頁/共44頁ROC曲線第7頁/共44頁診斷性試驗的應(yīng)用根據(jù)臨床問題找出最恰當(dāng)?shù)难芯课恼略u價文章的科學(xué)性試驗是否與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法比較是否每個被測者都做了參照試驗進(jìn)行評價所研究的樣本是否包括臨床工作中將使用該診斷試驗的各種病人對診斷性試驗的實施方法描述是否詳細(xì)，足以讓讀者重復(fù)第8頁/共44頁診斷性試驗的應(yīng)用估計臨床應(yīng)用的重要性估計疾病的驗前概率說明和應(yīng)用關(guān)于敏感度和特異度的資料應(yīng)用似然比將臨床研究結(jié)果應(yīng)用于自己的病人結(jié)果是否適用并能提供給我的病人診斷性試驗是否改變了對患病概率的估計診斷性試驗是否改變了對病人的處理病人能否從診斷性試驗獲益第9頁/共44頁驗前概率的估計診斷性試驗中驗前概率的判斷：根據(jù)個人經(jīng)驗，人群患病率資料，實踐資料，文獻(xiàn)描述，對不同情況下驗前概率的研究資料。第10頁/共44頁一些驗前概率的例子臨床癥狀和問題 資料來源 檢查內(nèi)容 疾病概率慢性病貧血 北美鄉(xiāng)村醫(yī)院病房 臨床檢查 感染36% 90例成人 血液檢查 炎癥6%

其他選擇性試驗 惡性腫瘤19%

腎病15%

其他24%眩暈>2周 北美某一城市初級 臨床檢查、神經(jīng)科眩暈病54%

保健單位100例 眼科、心理測試、精神性16% 成年病人 其他選擇性試驗 多源性13%

其他19%

原因不明8%第11頁/共44頁驗前概率舉例臨床疾病或問題 資料來源 檢查內(nèi)容 疾病概率原因不明呼吸困難 北美肺科門診72例 標(biāo)準(zhǔn)的檢查 呼吸道疾病36%>4周 成年病人 試驗及治療 心源性14%(體檢、胸片、肺 通氣過度19%功能測定不能解釋） 其他12%

不能解釋19%心悸 北美一城市急性病 臨床檢查：心臟 心源性43%

中心190例病人 心理測試、其他 精神性31% 選擇性試驗 混雜性10%

原因不明16%第12頁/共44頁

診斷性試驗的價值在于明確臨床診斷、確定相應(yīng)治療措施并改變病人的結(jié)局第13頁/共44頁診斷性試驗的應(yīng)用診斷性試驗可用于：診斷疾病篩查無癥狀的病人疾病的隨訪判斷病情的嚴(yán)重性估計疾病的臨床過程及預(yù)后估計對治療的反應(yīng)測定目前對治療的反應(yīng)第14頁/共44頁診斷性試驗的應(yīng)用ClinicalscenarioYouadmita77yearoldfemalewithcommunityacquiredpneumoniatotheICU.Shewasadmittedfromtheemergencydepartmentwithhypoxemiathatisrefractorytosupplementaloxygen.Sheisintubatedbutthisrequiredfiberopticintubationbecauseshecouldnotbeintubatedbydirectlaryngoscopy.Shewasplacedonantibiotics.Shedoesnothaveothersignificantpastmedicalhistory.Twodayslater,herfractionofinspiredoxygenis40%andsheisoffpositiveendexpiratorypressure.Youdecidesheisreadytobeextubatedbutthecriticalcarefellowexpressesconcernthatshewillfailextubationandwillnotbeabletobereintubated.Youstatethatyouwouldliketousesomediagnostictesttohelppredictifshewillbesuccessfullyextubated.Yourfellowstatesthattherespiratoryratetotidalvolumeratiocanbeusedtopredictsuccessfulextubationandherratiois50.第15頁/共44頁提出臨床問題，并進(jìn)行檢索Youfromthequestion:Inmechanicallyventilatedpatients,cantherespiratoryratetotidalvolumeratiobeusedtopredictsuccessfulextubation?YouperformaMEDLINEsearchusingtheMeshterms‘extubation’and‘sensitivityand’specificity‘a(chǎn)ndfindanarticleaboutpredictorsofsuccessfulextubation(NEJM1991:324:1445-1450）第16頁/共44頁按照診斷性試驗的評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價Aretheresultsofthisdiagnostictestvalid?1.Wasthereanindependent,blindcomparisonwithareference("gold")standardofdiagnosis?Yes.

2.Wasthediagnostictestevaluatedinanappropriatespectrumofpatients(likethoseinwhomitwouldbeusedinpractice)?Yes.

3.Wasthereferencestandardappliedregardlessofthediagnostictestresult?Yes.

第17頁/共44頁Arethevalidresultsofthisdiagnosticstudyimportant?第18頁/共44頁Sensitivity=a/(a+c)=29/36=80%Specificity=d/(b+d)=25/28=89%+LR=sens/(1-spec)=7.5-LR=(1-sens)/spec=0.22+PV=a/(a+b)=91%-PV=d/(c+d)=79%Pre-testProbability(prevalence)=(a+c)/(a+b+c+d)

=56%Pre-testodds=prevalence/(1-prevalence)=1.28Post-testodds=Pre-testoddsxLR

=7.5x1.28=9.6Post-testProbability=post-testodds/(Post-testodds+1)

=9.6/10.6=91%第19頁/共44頁Isthediagnostictestavailable,affordable,accurate,andpreciseinyoursetting?Canyougenerateaclinicallysensibleestimateofyourpatient'spre-testprobability(frompracticedata,frompersonalexperience,fromthereportitself,orfromclinicalspeculation)

Yes,theauthorsgaveadetaileddescriptionofhowthetestwasperformed

Approximately70%

第20頁/共44頁Willtheresultingpost-testprobabilitiesaffectyourmanagementandhelpyourpatient?(Coulditmoveyouacrossatest-treatmentthreshold?;Wouldyourpatientbeawillingpartnerincarryingitout?)Wouldtheconsequencesofthetesthelpyourpatient?Herrespiratoryratetotidalvolumeratioof50givesherapost-testprobabilityof95%andthiscrossesmytreatmentthresholdof90%

Yes,sincesheisadifficultintubation,wewanttominimizeourchanceofafalsepositive(westateshecouldbesuccessfullyextubatedbutshefails).

第21頁/共44頁診斷性試驗評價題目：心電圖活動平板運(yùn)動試驗與冠狀 動脈造影結(jié)果對照分析作者：黃麗敏李榕生來源：中華心律失常學(xué)雜志2001；5 （3）：164-166第22頁/共44頁內(nèi)容摘要：作者以冠狀動脈造影為標(biāo)準(zhǔn)診斷冠心病，并對101例患者進(jìn)行了心電圖活動平板運(yùn)動試驗，以評價運(yùn)動試驗對冠心病的診斷價值。發(fā)現(xiàn)運(yùn)動試驗診斷冠心病的敏感性（敏感度）為85.29%，特異度為82.09%，表明心電圖活動平板運(yùn)動試驗是目前診斷冠心病較理想的非創(chuàng)傷性檢查方法。第23頁/共44頁診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈管徑狹窄>50%檢測對象：進(jìn)行活動平板試驗的患者1840例，其中做冠脈造影者101例方法：MECACART大型平板運(yùn)動心功能檢測系統(tǒng)，Bruce方案運(yùn)動前及運(yùn)動停止后每隔1—2分鐘記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，直至6分鐘終止或延遲至ST段開始恢復(fù)。陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)動中或運(yùn)動后心電圖出現(xiàn)J點后60msST段水平或下斜型下移>=0.1mV或呈損傷型抬高0.2mV或運(yùn)動誘發(fā)典型心絞痛(由心血管?？漆t(yī)師判斷)。第24頁/共44頁

結(jié)果：

冠心病組 非冠心病組運(yùn)動試驗 29(真陽性) 12(假陽性)陽性 運(yùn)動試驗 5（假陰性） 55（真陰性）陰性

34 67第25頁/共44頁敏感度：a/a+c=29/34=85.29%特異度：d/b+d=55/67=82.09%+LR=0.8529/(1-0.8209)=4.76-LR=(1-0.8529)/0.8209=0.1792ACC=(29+55)/101=83.17Prev=34/101=33.7%+PV=a/（a+b）=29/（29+12）=70.73%-PV=d/(c+d)=55/(5+55)=91.67%第26頁/共44頁評價：是否采用盲法將診斷性試驗與標(biāo)準(zhǔn)診斷作過對比研究？不詳。作者采用了目前國際上通用的“金標(biāo)準(zhǔn)”——冠脈造影術(shù)，而且將運(yùn)動心電圖試驗結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了對比。未提及是否用盲法。除強(qiáng)調(diào)盲法外，每個受檢者都應(yīng)經(jīng)過金標(biāo)準(zhǔn)試驗檢查。假如作者只將運(yùn)動試驗陽性者做冠脈造影，考慮到冠脈造影的創(chuàng)傷性及患者的依從性，運(yùn)動試驗陰性者只抽出一部分（比如1/10）做冠脈造影。事實上，有些運(yùn)動試驗陰性者也可能是冠心病患者，這樣的研究結(jié)果就可能夸大運(yùn)動試驗的敏感性，造成偏倚。第27頁/共44頁例如，對兒童語言發(fā)育延緩的篩選項目評價中，研究者從許多不同人群中隨機(jī)抽樣選出50例兒童對其語言能力進(jìn)行篩檢，并進(jìn)行評價。金標(biāo)準(zhǔn)是一個結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膯柧碚{(diào)查，50例篩選陽性的兒童用此問卷調(diào)查，另外，在500例篩檢陰性者中，再抽出50例兒童使用標(biāo)準(zhǔn)問卷調(diào)查，結(jié)果如下：第28頁/共44頁

金標(biāo)準(zhǔn)

+ - 合計篩查 + 35 15 50試驗 - 4 46 50 39 61 100

結(jié)果：敏感度=90%

特異度=75%故作者認(rèn)為，此篩檢方法敏感度高，可以作為篩檢試驗的方法。第29頁/共44頁但是，實際情況如下： 金標(biāo)準(zhǔn)

+ - 合計篩查 + 35 15 50試驗 - 40 460 500 76 475 550 真正的結(jié)果： 敏感度=46%

特異度=96.8%第30頁/共44頁兩者敏感度不同,說明存在工作偏倚。工作偏倚可用下列方法加以糾正：有誤差的敏感度=a/（a+c）糾正的敏感度=（a/f）/（a/f+c/g）有誤差的特異度= d/（b+d）糾正的特異度=（d/g）/（d/ g+b/f）f=試驗陽性者再做金標(biāo)準(zhǔn)試驗的比例g=試驗陰性者再做金標(biāo)準(zhǔn)試驗的比例 第31頁/共44頁被檢查的病例是否包括各型病例及個別易混淆的病例？不詳。作者未提到如何納入病人，也未提到病人為什么做運(yùn)動心電圖或冠脈造影。病例的來源和實驗安排是否做了敘述？沒有診斷性試驗的重復(fù)性如何？未報道重復(fù)性試驗結(jié)果第32頁/共44頁試驗中所確定的正常值是否可靠？較可靠，從試驗結(jié)果的假陽性及假陰性率來看，正常值較可靠在一系列試驗中，該試驗是不是最正確的？不是試驗步驟敘述是否明確，能否進(jìn)行重復(fù)試驗？試驗步驟敘述清楚，應(yīng)該能進(jìn)行重復(fù)試驗該試驗的實用性如何？難以評價，可能有一定的實用性。作者應(yīng)重新設(shè)計，以得出可靠結(jié)論。第33頁/共44頁

Biliaryscintiscanhadhighsensitivityandspecificityforpredictingpathologicfindingsinthecommonbileduct

MathurSKetal

BrJSurg.2000Feb;87:181-5第34頁/共44頁QuestionInpatientswithsymptomaticgallstonedisease,canbiliaryscintiscanpredictthepresenceofpathologicfindingsinthecommonbileduct(CBD)?第35頁/共44頁DesignAblindedcomparisonofscintiscanandultrasonographyaloneorcombinedwithclinicalorstandardcriteria(historyofjaundiceoracutepancreatitis,elevatedserumbilirubinandalkalinephosphataselevels,andvisualizationofastoneorpresenceofdilatedbileductsonultrasonography)andmodifiedcriteria(jaundicewithinthepast3mo,elevatedserumbilirubinandalkalinephosphataselevels,andvisualizationofastoneorpresenceofdilatedbileductsonultrasonography).第36頁/共44頁SettingAtertiaryreferralcenterinBombay,India.Patients75consecutivepatients(meanage46y,61%women)withsymptomaticgallstonedisease.Patientswithacutecholecystitis,acutepancreatitis,orcholangitiswereexcluded.第37頁/共44頁DescriptionoftestsanddiagnosticstandardBiliaryscintigraphywasdoneusingintravenousinjectionof5μCi99mTc-radio-labeledmebrofeninwitharecordingatbaselineandat1and2hours.Readingofrecordingswasblindedusingpredeterminedcriteria(standardandmodified)forpathologicfindingsintheCBD.第38頁/共44頁P(yáng)ositiveultrasonographiccriteriawerevisualizationofaCBDstone,presenceofintrahepaticbileductdilatation,orcommonhepaticductorCBDsize>7mm.Thediagn