醫(yī)學(xué)復(fù)習(xí)資料：4普外6-其他

疝疝：任何臟器組織離開了正常的解剖部位，通過人體先天或后天的薄弱點(diǎn)或缺損、間隙進(jìn)入另一部位。腹外疝：是由腹腔內(nèi)臟器或組織連同腹膜壁層，經(jīng)腹壁薄弱區(qū)或孔隙，向體表突出所成。真性腹外疝的疝內(nèi)容物必須位于由彼腹膜所組成的疝囊內(nèi)，借此可與內(nèi)臟脫出相鑒別。易復(fù)性疝：凡疝內(nèi)容物很容易還納入腹腔者。難復(fù)性疝：疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納入腹腔，但并不引起嚴(yán)重癥狀。①疝內(nèi)容物反復(fù)突出，致疝囊頸受摩擦而損傷并產(chǎn)生粘連是常見原因。②病程長(zhǎng)、腹壁缺損大的巨大疝。③滑動(dòng)性疝?；瑒?dòng)性疝：髂窩區(qū)后腹膜與后腹壁結(jié)合得極為松弛，更易被推移，以致盲腸（包括闌尾）、乙狀結(jié)腸或膀胱等疝內(nèi)容物隨之下移而成為疝囊壁的一部分。屬于難復(fù)性疝。嵌頓性疝：疝門較小而腹內(nèi)壓突然升高時(shí)，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張囊頸進(jìn)入疝囊，隨后因疝囊頸的彈性收縮又將疝內(nèi)容物卡住，使其不能回納者。先使靜脈回流受阻，動(dòng)脈搏動(dòng)尚能觸及，如能及時(shí)解除，病變腸管可恢復(fù)正常。常見于股疝。絞窄性疝：嵌頓如不及時(shí)解除，腸管及系膜受壓情況不斷加重使動(dòng)脈血流減少，最后導(dǎo)致完全阻斷，腸管變黑壞死，失去光澤、彈性、蠕動(dòng)能力。Richter疝（腸管壁疝）：有時(shí)嵌頓的內(nèi)容物僅為部分腸壁，系膜側(cè)腸壁及其系膜并未進(jìn)入疝囊，腸腔并未完全梗阻。Littre疝：嵌頓的疝內(nèi)容物是小腸憩室（通常是Meckel憩室末段回腸處）。逆行性嵌頓疝（Maydlhernia）：有些嵌頓腸管可包括幾個(gè)腸袢，或呈W形，各嵌頓腸袢之間的腸管雖不在疝囊內(nèi)，而隱藏在腹腔內(nèi)，但確屬被嵌頓的腸管，發(fā)生絞窄時(shí)中間腸袢也可壞死。切口疝：腹部手術(shù)切口處的疝。最常見切口疝是經(jīng)腹直肌切口【縱向】，下腹部因腹直肌后鞘不完整而更多。其次是正中切口和旁正中切口。特點(diǎn)是多數(shù)無完整疝囊，常因粘連形成難復(fù)性疝，疝環(huán)一般寬大，不易嵌頓。股疝：疝囊通過股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝，多見于40歲以上的女性，妊娠是腹內(nèi)壓增高的常見原因。易嵌頓（60%），一旦嵌頓易發(fā)生絞窄。治療最常用McVay法。臍疝：小兒易還納，成人多嵌頓或絞窄腹股溝管的解剖兩口：深環(huán)（內(nèi)環(huán)，腹環(huán)），淺環(huán)（外環(huán)，皮下環(huán)）四壁：前壁：皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜后壁：腹橫筋膜和壁腹膜上壁：腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣下壁：腹股溝韌帶男性有精索通過，女性有子宮圓韌帶通過腹股溝疝：男：女=15:1注：腹股溝斜疝∈腹股溝疝∈腹外疝∈腹部疝∈疝腹股溝斜疝：最多見的腹外疝。疝囊經(jīng)過腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管深環(huán)突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過腹股溝管，再穿出腹股溝管淺環(huán)，并可進(jìn)入陰囊。腹股溝直疝：疝囊經(jīng)過腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)內(nèi)環(huán)，也不進(jìn)入陰囊。直疝三角（海氏三角）：外側(cè)邊為腹壁下動(dòng)脈，內(nèi)側(cè)邊為腹直肌外側(cè)緣，底邊為腹股溝韌帶。易發(fā)生腹股溝直疝。

直疝和斜疝的鑒別診斷斜疝直疝發(fā)病年齡多見于兒童及青壯年多見于老年突出途徑經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰囊由直疝三角突出，不進(jìn)陰囊疝塊外形橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀半球形，基底較寬回納疝塊后壓住內(nèi)環(huán)，站立屏氣疝塊不再突出疝塊仍可突出精索與疝囊的關(guān)系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈關(guān)系頸在動(dòng)脈外側(cè)頸在動(dòng)脈內(nèi)側(cè)嵌頓機(jī)會(huì)較多極少疝修補(bǔ)術(shù)傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)傳統(tǒng)的腹壁疝修補(bǔ)術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)30-50％。<1>Marcy法（疝囊高位結(jié)扎術(shù)）顯露疝囊頸，切開疝囊，還納疝內(nèi)容物，高位結(jié)扎或貫穿縫合，然后切去疝囊。<2>加強(qiáng)前壁：Ferguson法：后壁尚健全者，腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱在精索前方縫合腹股溝韌帶。消除腹內(nèi)斜肌弓狀下緣與腹股溝韌帶之間的空隙，僅適用于腹橫筋膜無顯著缺損，腹股溝管后壁尚健全的病例。<3>加強(qiáng)后壁Bassini法：腹內(nèi)斜肌下緣&聯(lián)合腱在精索后方縫合腹股溝韌帶Halsted法：精囊移到皮下層內(nèi)，將腹外斜肌筋膜也在精索后方縫合+Bassini法McVay法：腹內(nèi)斜肌下緣&聯(lián)合腱在精索后方縫合恥骨梳韌帶。適用于大斜疝、復(fù)發(fā)疝、直疝、股疝、老年病人。Shouldice法：重疊縫合腹橫筋膜+Bassini法。適合斜疝和直疝，腹股溝疝治療的金標(biāo)準(zhǔn)。*Bassini、Halsted、Shouldice適用于腹橫筋膜松弛、腹股溝管薄弱者。無張力疝修補(bǔ)術(shù)：平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)，疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)，巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)囊手術(shù)，PHS手術(shù)，Kugel手術(shù)。經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)：經(jīng)腹膜前法（TAPA），完全經(jīng)腹膜外法（TEA），經(jīng)腹腔內(nèi)法（IPOM），單純疝環(huán)縫合法。嵌頓性疝和絞窄性疝的處理原則（**知識(shí)點(diǎn)：腸活力判斷：腸管呈紫黑色，失去光澤和彈性，刺激后無蠕動(dòng)和相應(yīng)腸系膜內(nèi)無動(dòng)脈搏動(dòng)者，可判定腸壞死。不能肯定是否壞死時(shí)，可在其系膜根部注射0.5%普魯卡因60~80ml，再用溫?zé)岬葷B鹽水紗布覆蓋該段腸管；或?qū)⒃摱文c管暫時(shí)送回腹腔，10~20min后，再行觀察。如果腸壁轉(zhuǎn)為紅色，腸蠕動(dòng)和腸系膜內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)，則證明腸管尚具活力，可回納腹腔。）腹股溝疝伴壞死腸段切除吻合術(shù)后，選用的修補(bǔ)術(shù)是單純高位結(jié)扎術(shù)，因?yàn)榫植靠捎袊?yán)重感染，常使修補(bǔ)失敗。男性，72歲，右腹股溝可回復(fù)性腫塊數(shù)月，無痛，此次難以回復(fù)，腹痛，包塊進(jìn)入陰囊。初步診斷及依據(jù)：右腹股溝斜疝鑒別診斷：①睪丸鞘膜積液（摸不到睪丸，透光+）；②交通性鞘膜積液（透光+）；③精索鞘膜積液（牽拉同側(cè)睪丸可見腫塊移動(dòng)）；④隱睪（腫塊較小，擠壓有特有的脹痛感）；⑤急性腸梗阻時(shí)不能忽略疝的診斷。后續(xù)檢查：B超，疝囊造影檢查處理原則（以下不是針對(duì)這個(gè)病人寫的）腹股溝疝如不及時(shí)處理，疝塊可逐漸增大，終將加重腹壁的損傷而影響勞動(dòng)力；斜疝又?？砂l(fā)生嵌頓和絞窄而威脅病人的生命。因此，除少數(shù)特殊情況外，腹股溝疝一般均應(yīng)盡早施行手術(shù)治療。1歲一下嬰幼兒可暫不手術(shù)；年老體弱或伴有其他嚴(yán)重疾病而禁忌手術(shù)者，可在回納疝內(nèi)容物后，用醫(yī)用疝帶防止疝塊突出；手術(shù)修補(bǔ)見上。患者男性，67歲，常有右腹股溝處腫塊突出，病史N年，今因咳嗽后導(dǎo)致腫塊突出，有8×5cm大小，位于右腹股溝韌帶到陰囊上方。有腹痛，消化道癥狀，腸鳴音亢進(jìn)。診斷及診斷依據(jù)：右腹股溝斜疝，急性機(jī)械性腸梗阻處理原則：略其他繼發(fā)性化膿性腹膜炎是最常見的腹膜炎，最常見的是混合感染，最常見的細(xì)菌是大腸桿菌；自發(fā)性腹膜炎（原發(fā)性腹膜炎）致病菌多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。繼發(fā)性腹膜炎的臨床表現(xiàn)：腹痛（最主要）惡心嘔吐T↑，P↑，WBC↑，中性粒細(xì)胞比例↑感染中毒癥狀：高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、口干；脫水，代酸，休克，etc腹部體征：明顯腹脹，腹式呼吸減弱或消失。腹部壓痛、腹肌緊張（“木板樣強(qiáng)直”）、反跳痛腹部立位平片：多個(gè)小液平面的腸麻痹征象，胃腸穿孔可見膈下游離氣體急性化膿性腹膜炎的手術(shù)指征經(jīng)非手術(shù)治療6~8小時(shí)候腹膜炎癥狀和體征不緩解反而加重者；腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重，如胃腸道或膽囊壞死穿孔、絞窄性腸梗阻、腹腔內(nèi)臟器損傷破裂，胃腸手術(shù)后短期內(nèi)吻合口瘺所致的腹膜炎；腹腔內(nèi)嚴(yán)重較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者；腹膜炎原因不明，無局限趨勢(shì)者。消化道大出血最常見位置：十二指腸球部后壁或胃小彎鋇餐于上消化道出血停止后數(shù)天可行檢查，活動(dòng)性上消化出血是鋇餐檢查的禁忌證急診胃鏡一般應(yīng)在上消化道出血后24小時(shí)（~48小時(shí)？）內(nèi)進(jìn)行。引起上消化道大出血的常見原因：胃十二指腸潰瘍食管下段-胃底靜脈曲張破裂出血應(yīng)激性潰瘍（急性糜爛性胃炎，急性胃粘膜病變）胃癌膽道出血大便出血性狀直腸癌（便血，粘液血便or膿血便）、潰結(jié)（粘液血便）、痔瘡（鮮血，無痛性間歇性便后出血）、急性壞死性腸炎（血水樣或果醬樣腥臭血便）、腸套疊（果醬性大便）腹部損傷臨床表現(xiàn)傷情不同，癥狀迥異。主要是腹腔內(nèi)出血、腹膜炎。1）肝、脾、胰、腎或大血管損傷主要是腹腔內(nèi)/腹膜后出血，包括面色蒼白、脈率加快，嚴(yán)重出現(xiàn)休克。腹痛一般不明顯，腹膜刺激征不劇烈。肝破裂伴大肝內(nèi)膽管斷裂，可有膽汁性腹膜炎；胰腺損傷伴胰管斷裂，胰液對(duì)腹膜刺激；體征最明顯處多為損傷部位。肩部反射痛提示肝/脾損傷。肝、脾包膜下破裂或系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出血可表現(xiàn)為腹部包塊。腎損傷可出現(xiàn)血尿。移動(dòng)性濁音雖是內(nèi)出血有力證據(jù)，但卻是晚期體征，對(duì)早期診斷幫助不大。2）胃腸道、膽道、膀胱等空腔臟器破裂主要表現(xiàn)是彌漫性腹膜炎。除胃腸道癥狀外，最突出是腹膜刺激征。通暢胃液、膽汁、胰液刺激最強(qiáng)，腸液次之，血液最輕。傷者可有氣腹征。腹膜后十二指腸破裂可出現(xiàn)睪丸疼痛、陰囊血腫和陰莖異常勃起等。如兩類臟器同時(shí)破裂，則出血和腹膜炎表現(xiàn)可同時(shí)存在。脾破裂分：中央型破裂，被膜下破裂，真性破裂（85%）（病例）脾延遲性破裂脾被膜下破裂形成的血腫和少數(shù)脾真性破裂后被網(wǎng)膜等周圍組織包裹形成的局限性血腫，可在36~48小時(shí)沖破被膜或血凝塊而出現(xiàn)典型的出血和腹膜刺激征，稱為延遲性脾破裂。再次破裂一般發(fā)生在2周以內(nèi)。此種情況脾臟應(yīng)切除。脾切除適應(yīng)證脾腫大、脾亢：造血系統(tǒng)疾?。ㄟz傳性球形紅細(xì)胞增多癥是最佳適應(yīng)癥。4歲以下患兒除非有嚴(yán)重