2015-9月ICU特重型顱腦損傷病人的護(hù)理查房

#2015-9月ICU特重型顱腦損傷病人的護(hù)理查房一例關(guān)于特重型顱腦損傷病人的護(hù)理查房時間：2015-9-16地點：ICU病房參加人員：ICU全體護(hù)士主持人：楊傳香病史匯報患者沈祖明，男，50，籍貫重慶，工人，漢族，因“因被發(fā)現(xiàn)呼之不應(yīng)1+小時”于2015-08-2114:05入院。入院前約1+小時前患者被人發(fā)現(xiàn)躺在電梯井底層，呼之不應(yīng)，全身多處出血、畸形，伴嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，含少許咖啡色樣物質(zhì)，非噴射狀，無抽搐及二便失禁。遂由同事送入我院急診。與家屬商議后收入［可進(jìn)一步搶救治療?；颊呷肟茣r查體：T;測不出℃，P120次/分，R26次/分，BP100/33mmHg（去甲腎上腺素1.5ug./kg/min），SaO294%，經(jīng)口氣管插管，距門齒22cm，呈深昏迷狀，左側(cè)瞳孔直徑約3mm，右側(cè)瞳孔直徑約6mm，對光反射遲鈍，右側(cè)顳部可見多處頭皮挫裂傷，伴活動性出血，紗布部分侵濕，右側(cè)上眼瞼明顯腫脹、青紫，雙耳可見少許活動性出血，頸軟，雙肺呼吸音粗、對稱，未聞及干濕啰音，心率120次/分，律齊，腹軟，無肌緊張。右側(cè)髂部、大腿腫脹、青紫，捫及波動感，四肢冰涼，可見多處擦挫傷，無明顯畸形。既往史：既往體質(zhì)一般，無傳染病史，無外傷史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，無預(yù)防接種史，系統(tǒng)回顧無特殊病史。個人史：出生于原籍，常住本地，無粉塵放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)疫區(qū)居住史，吸煙史多年，每日20支左右，飲酒史多年，量較少，每次1兩左右否認(rèn)性病及冶游史。婚姻、生育史：已婚，適齡結(jié)婚，育有1兒。家族史：父親已去世，具體死因不詳，母親健在，子女健康，無病史，否認(rèn)家族遺傳性疾病史。入院診斷：

一、嚴(yán)重多發(fā)傷：1、特重型開放性顱腦損傷：1.1急性腦疝;1.2右側(cè)題葉巨大腦血腫；1.2.雙側(cè)額葉及左側(cè)顫葉腦挫裂傷；1.3蛛網(wǎng)膜下腔出血；1.4.右側(cè)顛骨粉碎性凹陷性骨折；1.5右側(cè)頂骨粉碎性骨折；1.6蝶骨多發(fā)骨折；1.7顱底骨折；2、右肺挫傷；3、右側(cè)第1、2、3、4肋骨及左側(cè)第3肋骨后支線性骨折；4、骨盆多發(fā)骨折伴盆壁血腫形成；5、右側(cè)及左上腹腹膜后血腫;6、右耳裂傷；7、全身多處皮膚軟組織擦挫傷;失血性休克;三、心肌挫傷;Ui急性腎損失血性休克;三、心肌挫傷;Ui急性腎損傷；五、代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒；六、低蛋白血癥。輔助檢查:CT:1.右側(cè)顆葉巨大腦血腫，出血約48ml,血腫明顯占位。2,雙側(cè)額葉及左側(cè)顛葉腦挫裂傷。3.蛛網(wǎng)膜下腔出血。4.右側(cè)顛骨粉碎性骨折，并向內(nèi)凹陷，右側(cè)頂骨粉碎性骨折，蝶骨多發(fā)骨折。5.雙側(cè)篩竇、上頜竇、蝶竇炎癥或出血。6.右肺挫傷。7.右側(cè)第1、2、3、4肋骨及左側(cè)第3肋骨后支線性骨折，雙側(cè)多根肋骨雙邊骨折，骨折可能，建議病情好轉(zhuǎn)后復(fù)查。8.骨盆多發(fā)骨折，伴盆壁血腫形成，右側(cè)腹膜后血腫。9.頸椎未見確切骨折，C5、6頸髓密度稍增高，復(fù)查除外挫傷。病情變化8-21日14：40請骨科急會診后行骨盆外支架固定，請胸外科會診后給予胸部護(hù)板外固定，請神經(jīng)外科會診后21日下午16:35在全麻下行開顱血腫清除+去骨瓣減壓+清創(chuàng)縫合術(shù)。術(shù)中出血約800ml，予輸血輸液對癥處理。于20時12分左右由手術(shù)室送入京嵋患者神志深昏迷，持續(xù)氣管插管、已無自主呼吸，需要持續(xù)呼吸機輔助呼吸。（SIMV模式，VT：380ml，f：16次/分，氧濃度40%）頭部切口無紅腫，減壓窗張力高，雙側(cè)眼眶青紫腫脹，雙側(cè)球結(jié)膜水腫明顯，雙側(cè)瞳孔散大，右側(cè)瞳孔直徑約6mm,左側(cè)瞳孔直徑約5mm,對光反射均消失，雙側(cè)外耳道未見液體滲出，給予冰帽保護(hù)腦組織，持續(xù)骨盆外固定支架制動，切口處可見少量滲血，局部皮膚青紫，四肢肢端皮膚稍冰涼，可見多處擦挫傷.8-22輸注A型RH（+）紅細(xì)胞懸液1000ml，血漿1000ml，冷沉淀5u，血小板1個治療量，患者入院時血液循環(huán)不穩(wěn)定，持續(xù)泵入去甲腎上腺素維持血壓.8-23日起有發(fā)熱，最高達(dá)39.3℃，于冰毯行物理降溫，使用抗生素控制感染，經(jīng)皮氣管切開建立高級氣道及時清理呼吸道分泌物?；颊吣蛞狠^多，考慮為顱腦損傷后致中樞性尿崩，給予靜脈泵入垂體后葉素拮抗,給予吠塞米及甘油果糖降顱壓，控制腦水腫，8-24日拔出引流管，可見腦組織溢出，給予縫合。電解質(zhì)提示中樞性高鈉高氯血癥，給予低滲性氯化鈉注射液輸注，糾正高滲狀態(tài)；輸注白蛋白,糾正低蛋白,控制腦水腫。8-27日起給予米粉,蛋白粉鼻飼,行腸內(nèi)營養(yǎng)?；颊甙准?xì)胞不斷升高，中性粒細(xì)胞比列高，合并發(fā)熱，夜間加用莫西沙星加強抗感染。痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌+銅綠假單胞菌.9-7日患者胃儲留較重，暫禁食。9-8日鈉氯有所下降，體溫曲線有所下降。顱腦損傷的概念顱腦損傷是一種常見外傷，可單獨存在，也可與其他損傷復(fù)合存在。其分類根據(jù)顱腦解剖部位分為頭皮損傷、顱骨損傷與腦損傷，三者可合并存在。頭皮損傷包括頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷。顱骨骨折包括顱蓋骨線狀骨折、顱底骨折、凹陷性骨折。腦損傷包括腦震蕩、彌漫性軸索損傷、腦挫裂傷、腦干損傷。按損傷發(fā)生的時間和類型又可分為原發(fā)性顱腦損傷和繼發(fā)性顱腦損傷。按顱腔內(nèi)容物是否與外界交通分為閉合性顱腦損傷和開放性顱腦損傷。根據(jù)傷情程度又可分為輕、中、重、特重、特急型顱內(nèi)血腫。顱腦損傷分類：輕度：COMA〈0.5小時頭痛無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征中度：COMA〈12小時輕度陽性體征T,P,R,BP改變重度：COMA〉12小時明顯陽性體征T,P,R,BP明顯改變特重度：COMA〉12小時明顯陽性體征T,P,R,BP明顯改變，合并腦疝特急型顱內(nèi)血腫：：顱內(nèi)急性出血〈3小時，合并腦疝病因和平時期顱腦損傷的常見原因為交通事故、高處墜落、失足跌倒、工傷事故和火器傷；偶見難產(chǎn)和產(chǎn)鉗引起的嬰兒顱腦損傷。戰(zhàn)時導(dǎo)致顱腦損傷的主要原因包括房屋或工事倒塌、爆炸性武器形成高壓沖擊波的沖擊。臨床表現(xiàn)（1）意識障礙絕大多數(shù)病人傷后即出現(xiàn)意識喪失，時間長短不一。意識障礙由輕到重表現(xiàn)為嗜睡、蒙眬、淺昏迷、昏迷和深昏迷。（2）頭痛、嘔吐是傷后常見癥狀，如果不斷加劇應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫。（3）瞳孔如果傷后一側(cè)瞳孔立即散大，光反應(yīng)消失，病人意識清醒，一般為動眼神經(jīng)直接原發(fā)損傷；若雙側(cè)瞳孔大小不等且多變，表示中腦受損；若雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失，一般為橋腦損傷；如果一側(cè)瞳孔先縮小，繼而散大，光反應(yīng)差，病人意識障礙加重，為典型的小腦幕切跡疝表現(xiàn)；若雙側(cè)瞳孔散大固定，光反應(yīng)消失，多為瀕危狀態(tài)。（4）生命體征傷后出現(xiàn)呼吸、脈搏淺弱，節(jié)律紊亂，血壓下降，一般經(jīng)數(shù)分鐘及十多分鐘后逐漸恢復(fù)正常。如果生命體征紊亂時間延長，且無恢復(fù)跡象，表明腦干損傷嚴(yán)重；如果傷后生命體征已恢復(fù)正常，隨后逐漸出現(xiàn)血壓升高、呼吸和脈搏變慢，常暗示顱內(nèi)有繼發(fā)血腫。治療1、非手術(shù)治療絕大多數(shù)輕、中型及重型顱腦損傷病人多以非手術(shù)治療為主。非手術(shù)治療主要包括顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)、亞低溫治療、脫水治療、營養(yǎng)支持療法、呼吸道處理、腦血管痙攣防治、常見并發(fā)癥的治療、水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂處理、抗菌藥物治療、腦神經(jīng)保護(hù)藥物等。2、手術(shù)治療顱腦損傷手術(shù)治療原則救治病人生命，恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)重要功能，降低死亡率和傷殘率。手術(shù)治療主要針對開放性顱腦損傷、閉合性顱腦損傷伴顱內(nèi)血腫或因顱腦外傷所引起的合并癥或后遺癥。主要手術(shù)方式有大骨瓣減壓術(shù)、開顱血腫清除術(shù)、清創(chuàng)術(shù)、凹陷性骨折整復(fù)術(shù)和顱骨缺損修補術(shù)。護(hù)理診斷1、清理呼吸道無效：與意識障礙不能自行排痰及臥床使痰液淤積有關(guān)2、氣體交換受損：與顱腦損傷導(dǎo)致呼吸中樞受損有關(guān)3、肺部感染：與清理呼吸道無效有關(guān)4、意識障礙：與重度顱腦損傷有關(guān)5、體液不足：與功能代謝紊亂及液體負(fù)平衡有關(guān)6、體溫過高：與感染或中樞性高熱有關(guān)7、腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高、腦疝有關(guān)8、潛在的并發(fā)癥：管路感染護(hù)理措施一清理呼吸道無效:與意識障礙不能自行排痰及臥床使痰液淤積有關(guān)1、保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。2、翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。3、吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時間＜15秒，防止腦缺氧。4、痰液粘稠時，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時1次，氣道濕化或霧化吸入每4-8小時1次。5、保持病室清潔、整齊。定時開窗通風(fēng)，避免空氣干燥。6、密切觀察病人呼吸、面色、意識、瞳孔變化每0.5-1小時1次。7、監(jiān)測體溫每4小時1次。8、給鼻飼流汁病人喂飲食時抬高床頭，進(jìn)食1小時內(nèi)不搬動病人，防止食物反流入氣道。二氣體交換受損：與顱腦損傷導(dǎo)致呼吸中樞受損有關(guān)1、觀察動脈血氣的改變。2、觀察呼吸音，呼吸頻率，節(jié)律。4、保持呼吸道通暢，促進(jìn)痰液排出，吸痰刺激患者咳嗽。5、觀察呼吸機各參數(shù)。三肺部感染：與清理呼吸道無效有關(guān)1、病房定時開窗通風(fēng)，保持地面干燥。2、保持呼吸道通暢，加強肺部護(hù)理，包括呼吸機管道的護(hù)理。3、定時監(jiān)測體溫，以及時發(fā)現(xiàn)體溫變化；體溫居高不降時，遵醫(yī)囑定期監(jiān)測痰培養(yǎng)，血培養(yǎng)，以輔助用藥。4、充分氣道濕化，加強氣道濕化是預(yù)防VAP的主要措施之一，其效果受濕化液種類、數(shù)量、間隔時間等影響，采用NS10ml+氨溴索30mg霧化吸入或2-3巾1,每1-2h直接氣管內(nèi)注入，呼吸道黏稠者酌情增加每次注入量，加強翻身拍背，霧化吸入，并縮短間隔時間。5、加強口腔護(hù)理，及時清理口腔內(nèi)的分泌物。四意識障礙：與重度顱腦損傷有關(guān)嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化。定時進(jìn)行Glasgow評分，判斷昏迷程度。遵醫(yī)囑按時使用脫水劑，并且觀察用藥后的反應(yīng)。3、保持病人體位舒適，予以翻身拍背，2h一次。4、保持呼吸道通暢。5、預(yù)防繼發(fā)性損傷。以床欄、約束帶保護(hù)病人，防止墜床；患者眼瞼閉合不全，以紅霉素眼膏涂眼每天3次，并以凡士林紗布覆蓋雙眼，以免發(fā)生暴露性角膜炎。6、做好生活護(hù)理?；颊咦齑街車休^多血泡已結(jié)痂，于康復(fù)新液涂抹口唇每日三次，口腔護(hù)理、床上擦浴每日三次，尿道口護(hù)理每日兩次。五體液不足：與功能代謝紊亂及液體負(fù)平衡有關(guān)1、準(zhǔn)確記錄24小時出入量高鈉患者每日口服或胃管注入溫開水200ml/次，1次/2?4h。要嚴(yán)格監(jiān)測尿量，保持液體出入量平衡。合理安排輸液計劃，控制液體滴速。所輸液體張力越低，輸液速度應(yīng)越慢，以防發(fā)生腦水腫。2、及時查血生化和滲透壓。每日監(jiān)測血鈉、尿鈉等生化指標(biāo)注意其動態(tài)變化，以指導(dǎo)臨床治療，同時注意血鉀的變化，血鉀過低（高）時應(yīng)及時處理，以防低（高）血鉀對機體產(chǎn)生危害。3、密切觀察病情變化，定時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志的變化，觀察患者皮膚彈性變化，如發(fā)現(xiàn)皮膚干燥、彈性差、精神差、意識有加深的應(yīng)及時報告醫(yī)生。4、在給病人利尿劑、地高辛等藥物治療時，隨時監(jiān)測電解質(zhì)，尤其是出現(xiàn)體液大量增加、減少或腎功能不全時。5、根據(jù)病情及時調(diào)整病人飲食及治療方案：高鈉血癥：①限制鹽的攝入量，進(jìn)低鹽或無鹽飲食;②盡量避免進(jìn)含鈉過高的食品和罐頭；③高鈉血癥通常是大量失水所致，在補充體液時定時監(jiān)測。六體溫過高：與感染或中樞性高熱有關(guān)1、監(jiān)測病人體溫，每4小時1次。體溫＞38℃以上，即采取降溫措施。①體溫38-39℃時，予以水擦浴。②體溫＞39℃時，以30%-50%酒精擦浴，置冰袋于大血管處，頭部置冰帽。③降低環(huán)境溫度，必要時撤除棉被。④冰毯持續(xù)降溫。⑤加強口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理，及時翻身。⑥必要時遵醫(yī)囑對癥處理2、降溫過程中應(yīng)注意：①乙醇擦浴時禁擦前胸、后頸及腹部，以免反射性心跳減慢；酒精過敏者不可醇浴。②醇浴時頭部置冰袋，足部置熱水袋。③熱水袋、冰袋應(yīng)以雙層棉布或雙層布套包裹，每半小時更換1次部位，防燙傷、凍傷。④隨時更換汗?jié)竦囊卤?，保持床單干燥，防止病人受涼。七腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高、腦疝有關(guān)1、體位：抬高床頭30°，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫，保持頭與脊柱在同一直線上。2、密切觀察及記錄病人的意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征。若出現(xiàn)血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，應(yīng)警惕腦疝發(fā)生。3、觀察有無腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，注意最近一次的CT掃描結(jié)果。4、遵醫(yī)囑采用降低顱內(nèi)壓的方法，如脫水，過度換氣，冬眠低溫治療。5、避免造成顱內(nèi)壓驟然增高的因素：躁動，呼吸道梗阻，高熱，劇烈咳嗽，便秘，血壓高等。6、腦脊液漏的護(hù)理①正確判斷耳、鼻腦脊液漏早期耳、鼻的血性腦脊液易與耳、鼻道損傷的出血相混淆?？蓪?biāo)本滴于紗布或吸水紙上，如見血跡外有月暈樣紅色浸漬圈，則可判定有腦脊液漏。②抬高頭部，枕上墊無菌小巾，在鼻前庭或外耳道放無菌棉球，腦脊液浸濕后隨時更換。腦脊液耳漏者取患側(cè)臥位，避免清潔鼻腔或耳道，避免擤鼻、咳嗽及用力屏氣，保持大便通暢。嚴(yán)禁填塞或用水沖洗耳、鼻，以及經(jīng)鼻吸痰和插胃管。③及時清除鼻前庭或外耳道的血跡或污垢，定時用生理鹽水擦洗、乙醇或安爾碘消毒，防止液體逆流。八潛在的并發(fā)癥：管路感染1、尿管的管理①保持尿道口的清潔干燥②每天用消毒液擦拭尿道口及外陰兩次③定時更換集尿袋，及時排空集尿袋里的尿液，并記錄尿量。④引流袋應(yīng)低于膀胱高度⑤每月更換導(dǎo)尿管。2、呼吸機的管理①呼吸機螺紋管每周更換一次，有明顯分泌物污染時應(yīng)及時更換。②濕化器中須使用無菌水，須輸液器加水，防止?jié)窕鞲蔁蚣铀^多。③積水杯