ST抬高急性心肌梗死治療指南

ST抬高急性心肌梗死治療指南第1頁/共128頁ST抬高急性心肌梗死的診斷胸痛/不適ECG表現為持續(xù)ST段抬高或推測為新的LBBB心肌壞死標記物升高（CK-MB，肌鈣蛋白）UCG除外嚴重的急性心肌缺血或其他引起胸痛的原因第2頁/共128頁急診室病人識別與處理第3頁/共128頁初步評價病史體格檢查心電圖實驗室檢查心肌損傷標志物影像學檢查危險分層第4頁/共128頁初步評價-病史對STEMI患者病史的采集應確定是否既往有過心肌缺血發(fā)作，如穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛，心肌梗死，CABG術或PCI術。評價病人的主訴應著重于胸部不適，伴隨癥狀，性別和年齡相關的癥狀變異，高血壓，糖尿病，主動脈夾層的可能性，出血的風險，腦血管病的臨床表現（一過性黑朦，面部/肢體無力或活動不利，面部/肢體麻木或感覺缺失，共濟失調，或眩暈）第5頁/共128頁初步評價-體格檢查應進行有助于診斷和評價STEMI的程度，部位及并發(fā)癥的相關體格檢查溶栓治療前應對STEMI患者進行簡單而著重的神經系統檢查以尋找既往卒中或認知功能障礙的證據第6頁/共128頁初步評價-ECG所有胸部不適（或心絞痛等同癥狀）或有其他提示為STEMI癥狀的患者都應在10分鐘內做ECG并由有經驗的急診科醫(yī)生閱讀如第一份ECG不能診斷STEMI而病人仍有癥狀，應每隔5-10分鐘復查一次ECG，或持續(xù)監(jiān)測ST段改變以發(fā)現ST段抬高的演變對下壁STEMI的患者，應做右胸導聯ECG觀察提示右室梗死的ST段抬高IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB第7頁/共128頁初步評價-實驗室檢查實驗室檢查應作為STEMI處理的一部分，但不能延誤再灌注治療的實施第8頁/共128頁初步評價-實驗室檢查有關心肌損傷的血清生物標記物(實施再灌注治療前不用等待結果)CBC和血小板計數INRaPTT電解質和鎂BUNCreatinine血糖血脂第9頁/共128頁初步評價-心肌損傷標志物心肌特異性肌鈣蛋白應作為評價合并骨骼肌損傷的STEMI患者最好的標志物12導聯ECG有ST段抬高且有癥狀的STEMI患者應盡快實施再灌注治療，不應視心肌損傷標志物測定的結果而定對溶栓后24小時內未行冠脈造影檢的患者，心肌損傷標志物的系列測定有助于提供支持溶栓后梗死相關動脈開通的非介入性證據STEMI后最初18小時內心肌損傷標志物的系列測定不能作為再梗死的診斷依據IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII第10頁/共128頁

MeanTimetoRangeofTimestoPeakElevationsTimetoReturntoBiomarkerInitialElevation(Nonreperfused)NormalRangeCK-MB3-12h24h48-72hcTnI3-12h24h5-10dcTnT3-12h12h–2d5-14dMyoglobin1-4h6-7h24h初步評價-心肌損傷標志物第11頁/共128頁初步評價-血清心肌損傷標志物的床旁測定盡管手提式床旁分析儀可進行血清心肌損傷標志物升高的定性判斷，隨后應進行心肌損傷標志物的定量測定12導聯ECG有ST段抬高且有癥狀的STEMI患者應盡快實施再灌注治療，不應視床旁血清心肌損傷標志物測定的結果而定IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB第12頁/共128頁初步評價-影像學檢查STEMI患者應行床旁胸片，但不能因此延誤再灌注治療的實施（除非懷疑有潛在的禁忌癥，如主動脈夾層）在最初診斷不清時，高分辨率床旁胸片，經胸和/或經食管超聲心動圖，以及胸部CT或MRI掃描等影像學檢查應用于STEMI與主動脈夾層的鑒別可用床旁超聲心動圖明確STEMI的診斷并對急診室的胸痛患者進行危險分層，尤其當ECG表現為LBBB，起搏心電圖，或前壁ST段壓低懷疑存在后壁STEMI時ECG能明確診斷STEMI時不應做SPECT放射性核素檢查以診斷STEMIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB第13頁/共128頁處理-常規(guī)措施吸氧硝酸甘油緩解疼痛阿司匹林受體阻滯劑再灌注治療第14頁/共128頁處理-常規(guī)措施-吸氧動脈血氧飽和度（SaO2）<90%的患者應予吸氧在最初6小時可給所有無并發(fā)癥的STEMI患者吸氧有氣短或心衰、休克表現的患者應予吸氧（2-4L/min）IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC第15頁/共128頁處理-常規(guī)措施-硝酸甘油有持續(xù)心肌缺血癥狀的患者應每隔5分鐘舌下含服硝酸甘油0.4mg，共3次，然后評價是否需要靜脈注射硝酸甘油靜脈注射硝酸甘油適用于緩解持續(xù)的心肌缺血癥狀，控制高血壓，或治療肺淤血硝酸酯類藥不應用于SBP<90mmHg，或與基礎值比下降≥30mmHg，嚴重的心動過緩（<50bpm），心動過速（>100bpm），或懷疑有右室梗死的患者因勃起功能障礙而服用磷酸二酯酶抑制劑的患者24小時內不能使用硝酸酯類藥（服用tadalafil者48小時內不能使用硝酸酯類藥）IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB第16頁/共128頁處理-常規(guī)措施-緩解疼痛盡管嗎啡有可能增加UA/NSTEMI患者的不良事件，但對于STEMI患者仍作為I類推薦COX-2拮抗劑和其他非甾體類抗炎藥使心血管事件的風險增加ExTRACTTIMI-25研究顯示，應用NSAID的急性心肌梗死患者死亡，再梗死，心衰或休克的風險增加第17頁/共128頁處理-常規(guī)措施-緩解疼痛嗎啡2-4mg靜脈注射，如疼痛不緩解間隔5-15分鐘可增加2-8mgSTEMI前常規(guī)應用NSAID（除外阿斯匹林）的患者，包括非選擇性和選擇性COX-2拮抗劑，在出現STEMI時應停藥，因NSAID增加死亡，再梗死，高血壓，心衰和心臟破裂的風險第18頁/共128頁處理-常規(guī)措施-緩解疼痛STEMI患者在住院期間不應使用NSAID（除阿斯匹林以外），包括非選擇性和選擇性COX-2拮抗劑，因NSAID增加死亡，再梗死，高血壓，心衰和心臟破裂的風險IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII第19頁/共128頁處理-常規(guī)措施-阿司匹林就診前未服用阿司匹林的STEMI患者應給予嚼服阿司匹林

162mg-

325mg接受直接PCI和溶栓治療的患者應口服（非腸溶）阿司匹林，如不能口服靜脈應用未接受再灌注治療的患者口服（非腸溶）阿司匹林，如不能口服靜脈應用IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA第20頁/共128頁處理-常規(guī)措施-阿司匹林劑量初次口服（非腸溶）阿司匹林150-325mg，如不能口服靜脈應用250-500mg以后終生每天服用75-160mg第21頁/共128頁處理-常規(guī)措施-受體阻滯劑-COMMIT/CCS-2Lancet.2005;366:1622.

第22頁/共128頁處理-常規(guī)措施-受體阻滯劑-COMMIT/CCS-2結論美托洛爾(15mgIV,隨后200mg/日口服)不明顯降低急性心肌梗死患者的住院死亡率每治療1000個患者美托洛爾減少5個再梗死(P=.001)和5個室顫(P<.001)的絕對風險每治療1000個患者美托洛爾增加11個心源性休克的風險(P<.00001)，主要發(fā)生在住院的第一天宜于急性心肌梗死患者病情穩(wěn)定時開始應用受體阻滯劑(并且以后長期應用)Lancet.2005;366:1622.

第23頁/共128頁處理-常規(guī)措施-受體阻滯劑沒有以下情況的患者應在24小時內開始口服受體阻滯劑：1）心衰表現；2）低心排的證據；3）心源性休克的高危因素；4）其他受體阻滯劑的相對禁忌癥（PR>0.24s，II/III度AVB，活動性哮喘，反應性氣道疾?。┳畛?4小時內有受體阻滯劑禁忌癥的STEMI患者應重新評價受體阻滯劑作為二級預防的適用性有中重度左心衰竭的患者應使用受體阻滯劑作為二級預防，但應滴定藥物的劑量IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBA→BIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIcIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA第24頁/共128頁處理-常規(guī)措施-受體阻滯劑血壓高且沒有以下情況的STEMI患者在就診時靜脈應用受體阻滯劑是合理的：1）心衰表現；2）低心排的證據；3）心源性休克的高危因素；4）其他受體阻滯劑的相對禁忌癥（PR>0.24s，II/III度AVB，活動性哮喘，反應性氣道疾病）IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB第25頁/共128頁處理-常規(guī)措施-受體阻滯劑靜脈受體阻滯劑不應用于存在以下情況的STEMI患者：1）心衰表現；2）低心排的證據；3）心源性休克的高危因素；4）其他受體阻滯劑的相對禁忌癥（PR>0.24s，II/III度AVB，活動性哮喘，反應性氣道疾?。╈o脈受體阻滯劑應用于血流動力學穩(wěn)定的病人IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA第26頁/共128頁處理-常規(guī)措施-再灌注治療PCI相關的延誤時間第27頁/共128頁STEMI患者的再灌注治療選擇第28頁/共128頁再灌注治療-溶栓適應癥如沒有禁忌癥，應在癥狀出現12小時內對ECG有至少2個相鄰的胸前導聯，或至少2個鄰近肢體導聯ST段抬高≥

0.1mv的STEMI患者進行溶栓治療如沒有禁忌癥，應在癥狀出現12小時內對ECG有新出現的或懷疑為新出現的左束支傳導阻滯的患者進行溶栓治療如沒有禁忌癥，可在癥狀出現12小時內對ECG發(fā)現正后壁STEMI患者進行溶栓治療

如沒有禁忌癥，可在癥狀出現12-24小時內對仍有心肌缺血癥狀且ECG有至少2個相鄰的胸前導聯，或至少2個鄰近肢體導聯ST段抬高≥

0.1mv的STEMI患者進行溶栓治療IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC第29頁/共128頁再灌注治療-溶栓適應癥對于癥狀出現24小時以上，已無癥狀的STEMI患者不應給予溶栓治療12導聯ECG顯示單純ST段壓低的患者不應給予溶栓治療，除非懷疑有正后壁心梗IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII第30頁/共128頁再灌注治療-溶栓藥物劑量藥物劑量SK150萬單位，30-60mini.v.t-PA15mgi.v.bolus0.75mg/kg30min,0.5mg/kg60min,總量≤100mgr-PA10U+10Ui.v.bolus,間隔30minTNK-tPA單次i.v.bolus30mg體重<60kg35mg60≤體重<70kg40mg70≤體重<80kg45mg80≤體重<90kg50mg體重≥90kg第31頁/共128頁再灌注治療-直接PCI總則：如能立即進行PCI（就診90分鐘內球囊充氣），應對STEMI（包括正后壁MI）和新出現或懷疑為新出現的LBBB的AMI患者在癥狀出現12小時內由有經驗的術者（每年>75例PCI）和相關醫(yī)務人員，在有適宜條件的導管室（每年>200例PCI，至少36例為STEMI的直接PCI，且有心外科支持）對梗死相關動脈進行直接PCI

IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA第32頁/共128頁再灌注治療-直接PCI具體要求：

1）應盡快實施直接PCI，目標是使就診-球囊充氣的時間在90分鐘內

2）如癥狀持續(xù)不到3小時，預計的door-to-balloon時間減door-to-needle時間a）<1小時，直接PCI更好b）>1小時，溶栓（纖維蛋白特異性溶栓劑）更好

3）如癥狀持續(xù)超過3小時，直接PCI更好，盡快實施，目標是使就診-球囊充氣的時間在90分鐘內IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB第33頁/共128頁再灌注治療-直接PCI具體要求：

4）年齡<75歲的STEMI或LBBB的AMI患者如在MI36小時內發(fā)生休克，且適合行血管重建，當PCI能在休克發(fā)生后18小時內實施時應進行直接PCI，除非根據病人的意愿不愿進行或進一步介入治療有禁忌癥/不適合時

5）對有嚴重心衰和/或肺水腫（Killip3級）的患者，在癥狀出現12小時內應行直接PCI，應盡可能縮短就診-球囊充氣的時間（目標在90分鐘內）IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB第34頁/共128頁再灌注治療-直接PCI年齡≥75歲的STEMI或LBBB的AMI患者如在MI36小時內發(fā)生休克，且適合行血管重建，當PCI能在休克發(fā)生后18小時內實施時應進行直接PCI。應選擇既往心功能正常，適合血管重建且同意介入治療的病人對于癥狀出現12-24小時以內并有一項或幾項下列情況的患者可進行直接PCI

1）嚴重的心功能不全

2）血流動力學或電不穩(wěn)定

3）缺血癥狀持續(xù)不緩解IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC第35頁/共128頁再灌注治療-直接PCI對適合溶栓治療的STEMI患者由每年做PCI

<75例的術者實施直接PCI的益處尚不明確血流動力學不穩(wěn)定的患者在直接PCI時不應對非梗死相關血管實施PCI對STEMI>12小時且無癥狀的患者如血流動力學和電穩(wěn)定，不應實施直接PCIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII第36頁/共128頁再灌注治療-直接PCI（無心外科）在無心外科的醫(yī)院可進行直接PCI，前提是能迅速將病人轉運至附近醫(yī)院的心外科手術室且轉運時有適當的血流動力學支持設備。直接PCI僅限于STEMI或ECG有新出現或懷疑為新出現的LBBB的AMI患者，必須由有經驗的術者（每年>75例PCI）在每年至少進行36例直接PCI的醫(yī)院及時實施（就診90分鐘內球囊充氣）。在無心外科的醫(yī)院，如果不能迅速將病人轉運至附近醫(yī)院的心外科手術室且轉運時無適當的血流動力學支持設備時不能進行直接PCI。IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII第37頁/共128頁再灌注治療-直接PCI如能由有經驗的人員盡早實施則是更好的措施任何情況下door-to-balloon時間應<2小時，對梗死面積大，出血風險低，發(fā)病<2小時患者door-to-balloon時間應<90分鐘當伴有休克以及溶栓有禁忌時IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB第38頁/共128頁CARESS-IN-AMI：研究流程600STEMIASA300-500mgIVReteplase5U+5Uat30minUFH40u/kg(max3000peru)→7u/kg/hAbciximab0.25mg/kgbolus→0.125μg/kg/minfor12htoamaximum10μg/min299assignedtoimmediatePCI1consentnotvalid297receivedreteplase289transferredforimmediatePCI255receivedPCI301assignedtostandardcare/rescuePCI1consentwithdrawn298receivedreteplase107transferredforrescuePCI91receivedPCIDiMarioetal.Lancet2008;371.第39頁/共128頁CARESS-IN-AMI：高危定義具備至少一項以下特點：

廣泛ST段抬高新出現的左束支傳導阻滯既往MIKillip分級>2級下壁MI者LVEF<35%

單純前壁MI在

≥2個導聯ST段抬高≥2mmDiMarioetal.Lancet2008;371.第40頁/共128頁CARESS-IN-AMI：主要終點primaryoutcome(compositeofallcausemortality,reinfarction,&refractoryMIwithin30days)ccurredsignificantlylessoftenintheimmediatePCIgroupvs.standardcare/rescuePCIgroup10.7%4.4%HR=0.40(0.21-0.76)DiMarioetal.Lancet2008;371.第41頁/共128頁TRANSFER-AMI：研究設計1059STEMIASAstandard-dosetenecteplase(TNK),UFHorenoxaparinClopidogrelloading(300mgforpatients<75yearsofage,and75mg>75yearsofage)apharmaco-invasivestrategy(immediatetransferforPCIwithin6hoursoffibrinolytictherapy)GPIIb/IIIareceptorantagonistsadministeredatthePCI-capablehospitalsaccordingtoinstitutions’standardpracticestandardtreatment(includedrescuePCIasrequiredforongoingchestpainandlessthan50%resolutionofST-elevationat60-90minutesorhemodynamicinstability).第42頁/共128頁43TRANSFER-AMI

：高危定義2個前壁導聯ST段抬高>2mm或下壁導聯ST段抬高至少1mm同時存在至少下列一項：SBP<100mmHg

HR>100bpmKillipClassII-III

前壁道導聯ST段壓低>2mmRV4導聯ST段抬高>1mm提示右室受累Cantoretal.NEngJMed2009;360:26.第43頁/共128頁TRANSFER-AMI：研究結果Pharmaco-invasivevs.StandardTreatmentMediantimetoTNKadministrationfromsymptomonsetApproximately2hrsinbothgroupsMediantimefromTNKtocatheterization2.8hrsvs.32.5hrsCoronaryangiography98.5%vs.88.7%PCIperformed84.9%vs.67.4%Cantoretal.NEnglJMed2009;360:26.第44頁/共128頁TRANSFER-AMI:Efficacy

KaplanMeierCurvesforPrimaryEndpoint17.2%11.0%primaryendpoint:compositeofdeath,reinfarction,recurrentischemia,neworworseningCHF,orshockwithin30daysRR=0.64,95CI%(0.47-0.87)CumulativeIncidenceDaysp=0.004Cantoretal.NEnglJMed2009;360:26第45頁/共128頁46TRANSFER-AMI：研究結論就診于不可行PCI醫(yī)院的高危STEMI患者應在溶栓治療后立即轉診到可行PCI的醫(yī)院做冠脈造影和PCI，而不應視溶栓成功與否決定是否PCI

Cantoretal.NEngJM2009;360:26.第46頁/共128頁再灌注治療-鑒別分類與轉診PCI每個團體都應成立STEMI治療系統，包括：1）由急救服務，不可行PCI的醫(yī)院/STEMI轉診中心，可行PCI的醫(yī)院/STEMI接收中心組成的多學科隊伍2）院前分層和啟動程序3）STEMI接收中心的治療方案

4）到STEMI轉診中心就診的適合直接PCI的病人，不適合溶栓治療的病人，和/或心源性休克的病人的轉診方案第47頁/共128頁再灌注治療-鑒別分類與轉運后PCI將在不可行PCI的醫(yī)院接受了溶栓治療的高危病人盡快轉診到可行PCI的醫(yī)院接受溶栓加PCI治療或在必要時行PCI治療是合理的。應考慮事先或轉診途中使用抗栓治療（抗凝+抗血小板）可考慮將在不可行PCI的醫(yī)院接受了溶栓治療的非高危病人盡快轉診到可行PCI的醫(yī)院接受溶栓加PCI治療或在必要時行PCI治療。應考慮事先或轉診途中使用抗栓治療（抗凝+抗血小板）IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC第48頁/共128頁Pathway:TriageandTransferforPCI(inSTEMI)2009STEMIFocusedUpdate.Appendix5STEMIpatientwhoisacandidateforreperfusionInitiallyseenataPCIcapablefacilityInitiallyseenatanon-PCIcapablefacilitySendtoCathLabforprimaryPCI(ClassI,LOE:A)TransferforprimaryPCI(ClassI,LOE:A)InitialTreatmentwithfibrinolytictherapy(Class1,LOE:A)Prepantithrombotic(anticoagulantplusantiplatelet)regimenDiagnosticangioMedicaltherapyonlyPCICABGNOTHIGHRISKTransfertoaPCIfacilitymaybeconsidered(ClassIIb,LOE:C),especiallyifischemicsymptomspersistandfailuretoreperfuseissuspectedHIGHRISKTransfertoaPCIfacilityisreasonableforearlydiagnosticangio&possiblePCIorCABG(ClassIIa,LOE:B),High-riskpatientsasdefinedby2007STEMIFocusedUpdateshouldundergocath(Class1:LOEB)AtPCIfacility,evaluatefortimingofdiagnosticangio第49頁/共128頁50Pathway:TriageandTransferforPCI2009STEMIFocusedUpdate.Appendix5最適合轉診PCI的STEMI患者包括：有高危表現溶栓治療有高的出血風險就診較晚的患者-->癥狀出現4hrs以上決定轉診時要考慮轉診所需要的時間和接收醫(yī)院的能力

最適合溶栓的是癥狀出現后早期就診且出血風險低的STEMI患者第50頁/共128頁再灌注治療-血栓吸除

TAPASasingle-center,prospective,randomized,opentrialSTEMIaspirin500mg,heparin5000IU,andclopidogrel600mg.glycoproteinIIb/IIIainhibitorabciximabrandomlyassignedtoundergothrombusaspirationduringPCIorconventionalPCITheprimaryendpoint:postproceduralfrequencyofamyocardialblushgradeof0or1Secondaryendpoints:postproceduralfrequenciesofTIMIflowgradeof3,completeresolutionofST-segmentelevation,theabsenceofpersistentST-segmentdeviation,target-vesselrevascularization,reinfarction,death,andthecombinationofmajoradversecardiaceventsby30daysafterrandomization.第51頁/共128頁再灌注治療-血栓吸除

TAPASP<0.001P<0.001P<0.001第52頁/共128頁再灌注治療-血栓吸除

TAPAS第53頁/共128頁再灌注治療-血栓吸除直接PCI時行血栓切除吸引術是合理的IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB第54頁/共128頁再灌注治療-支架置入STEMI患者行直接PCI時置入DES是合理的對于有效性/安全性方面DES更有優(yōu)勢的臨床和解剖學情況可考慮置入DESIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB第55頁/共128頁再灌注治療-抗凝作為輔助治療接受溶栓治療的病人至少應抗凝48小時，

如最長用至8天更好（由于長時間應用普通肝素有引起肝素誘導的血小板減少癥的風險，如抗凝治療48小時以上，不推薦使用普通肝素）IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA第56頁/共128頁HORIZONS-AMIStoneetal.NEngJMed.2008;358:2218-30.3602patientswithSTEMI&symptomonset≤12hoursrandomized1800receivedbivalirudinalone*PrincipalmanagementstrategyPrimaryPCI,1678(93.2%)DeferredPCI,5(0.3%)CABG,23(1.3%)Medicalmanagement,94(5.2%)1802receivedheparin+GPIIb/IIIainhibitorPrincipalManagementStrategyPrimaryPCI,1662(92.2%)DeferredPCI,3(0.2%)CABG,40(2.2%)MedicalManagement,97(5.4%)EmergencyangiographyEmergencyangiographyEndpoints:Compositeofnetadverseclinicalevents(NACE)IncludedmajorbleedingplusMACE(acompositeofCVDdeath,reinfarction,target-vesselrevascularizationforischemia,andstroke)within30days.第57頁/共128頁HORIZONS-AMI:Time-to-EventCurvesthrough30days--NetAdverseClinicalEventsTreatmentwithbivalirudinalonecomparedwithUFH+GPIIb/IIIaInhibitorsresultedinreduced30-dayratesofnetadverseclinicalevents[HR=0.75,(0.62-0.92);p=0.006]Stoneetal.NEngJMed.2008;358:2218-30.第58頁/共128頁HORIZONS-AMI:Time-to-EventCurvesthrough30days--MajorBleedingHR=0.59(0.45-0.76);p<0.0001*40%lessbleedinginBivalirudingroupat30daysStoneetal.NEngJMed.2008;358:2218-30.第59頁/共128頁60HORIZONS-AMI:結果比伐盧定組最初24小時內支架內血栓形成的發(fā)生率增加1%（1.3%versus0.3%,p<0.001），但以后無區(qū)別比伐盧定比UFH+GPIIb/IIainhibitors明顯降低：30天心臟性死亡率（1.8%vs.2.9%;RR0.62;95%CI0.40to0.95;p=.03）30天全因死亡率（2.1%vs.3.1%;RR0.66;95%CI0.44to1.00;p=0.047）1年時聯合的副反應事件發(fā)生率相同，但比伐盧定組全因死亡率低（3.4%versus4.8%,p=0.03）

第60頁/共128頁再灌注治療-抗凝作為輔助治療已服用ASA和噻氯吡啶類藥物將接受直接PCI的患者推薦以下抗凝治療方案1）PCI前應用普通肝素者，當需要維持激活的凝血時間時應再增加一次靜脈注射，并考慮是否應用GPIIb/IIIa拮抗劑2）

PCI前無論是否應用普通肝素，比伐盧定都可有效作為支持治療出血高?；颊呓邮躊CI時應用比伐盧定是合理的IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB第61頁/共128頁再灌注治療-抗凝作為輔助治療已服用ASA和噻氯吡啶類藥物將接受直接PCI的患者推薦以下抗凝治療方案3）

PCI前應用Enoxaparin者，如8小時內

皮下注射了Enoxaparin，不再追加；如

最后一次皮下注射在至少8-12小時之

前，應靜脈注射Enoxaparin0.3mg/Kg。4）PCI前應用Fondaparinux者，靜脈注射具

有抗IIa活性的抗凝藥，并考慮是否應用

GPIIb/IIIa拮抗劑。IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC第62頁/共128頁再灌注治療-抗凝作為輔助治療由于有導管血栓的危險，不能單一使用Fondaparinux支持PCI，應聯合使用具有抗IIa活性的抗凝藥IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB第63頁/共128頁TRITON-TIMI38：StudyDesignDouble-blindACS(STEMIorUA/NSTEMI)&PlannedPCIASAPRASUGREL60mgLD/10mgMDCLOPIDOGREL300mgLD/75mgMD1oendpoint: CVdeath,MI,Stroke2oendpoints: CVdeath,MI,Stroke,Rehosp-RecIsch CVdeath,MI,UTVR

StentThrombosis(ARCdefinite/prob.)

Safetyendpoints:TIMImajorbleeds,Life-threateningbleeds

KeySubstudies: Pharmacokinetic,GenomicMediandurationoftherapy-12monthsN=13,608第64頁/共128頁

0510150306090180270360450HR0.81

(0.73-0.90)

P=0.0004PrasugrelClopidogrelDaysEndpoint(%)12.19.9HR1.32

(1.03-1.68)

P=0.03PrasugrelClopidogrel1.82.4

138

events35

eventsCVDeath/MI/StrokeTIMIMajor

NonCABGBleeds

NNT=46

NNH=167AdaptedwithpermissionfromWiviottSDetalNEJM357:2007TRITON-TIMI38：

結果第65頁/共128頁

BOVERALLNoGPIGPIDESBMSDMNoDM>7565-74<65FemaleMaleSTEMIUA/NSTEMI0.512PrasugrelBetterClopidogrelBetterHRAgeReductioninrisk(%)182112251461430201821161921Pinter=NSCVDeath,MI,Stroke

MajorSubgroupsCrCl>60CrCl<601420WiviottSDetalNEJM357:2001,2007TRITONTIMI-38第66頁/共128頁

02468012310306090180270360450HR0.82

P=0.01HR0.80

P=0.0035.64.76.95.6Days

PrimaryEndpoint(%)PrasugrelClopidogrelPrasugrelClopidogrelLoadingDoseMaintenanceDoseTimingofBenefit

(LandmarkAnalysis-3days)AdaptedwithpermissionfromAntmanEMJACC2008.TRITONTIMI-38第67頁/共128頁DiabeticSubgroup

0246810121416180306090180270360450HR0.70

P<0.001

DaysEndpoint(%)CVDeath/MI/StrokeTIMIMajor

NonCABGBleeds

NNT=21N=314617.012.2PrasugrelClopidogrelPrasugrelClopidogrel2.62.5WiviottSDetalCirculation2008.AdaptedwithpermissionfromAntmanEM.TRITONTIMI-38第68頁/共128頁69

0510150306090180270360450Percent(%)DaysFromRandomization9.5%6.5%HR0.68(0.54-0.87)P=0.00212.4%10.0%HR0.79(0.65-0.97)P=0.02ClopidogrelPrasugrel

NNT=42CVDeath/MI/StrokeTIMIMajor

NonCABGBleedsClopidogrelPrasugrel2.42.1STEMICohort

N=3534MontalescotetalLancet2008.AdaptedwithpermissionfromAntmanEM.TRITONTIMI-38第69頁/共128頁StentThrombosis

(ARCDefinite+Probable)

01230306090180270360450HR0.48

P<0.0001PrasugrelClopidogrel2.4

(142)NNT=771.1(68)DaysEndpoint(%)AnyStentatIndexPCI

N=12,844AdaptedwithpermissionfromWiviottSDetalLancet2008SignificantreductionsbothwithBMS,DESSignificantreductionsinearlyandlatestentthrombosesTRITONTIMI-38第70頁/共128頁71%EventsARD0.6%

HR1.32

P=0.03

NNH=167ClopidogrelPrasugrelARD0.5%

HR1.52

P=0.01

ARD0.2%

P=0.23

ARD0%

P=0.74

ARD0.3%

P=0.002

ICHinPtsw

PriorStroke/TIA

(N=518)Clop0(0)%

Pras6(2.3)%

(P=0.02)

WiviottSDetalNEJM357:2001,2007.AdaptedwithpermissionfromAntmanEM.TRITONTIMI-38:

BleedingEvents SafetyCohort(N=13,457)第71頁/共128頁噻氯吡啶類藥物的選擇無法證明哪一個更好1）普拉格雷組聯合終點事件發(fā)生率低，但出血增加

2）僅基于一項大規(guī)模研究3）TRITONTIMI-38中氯吡格雷的負荷劑量低于目前推薦的劑量

4）存在一部分病人對氯吡格雷抵抗

5）缺乏常規(guī)應用普拉格雷的經驗考慮效益/風險，以及用藥經驗第72頁/共128頁再灌注治療-抗血小板-噻氯吡啶類藥物

準備接受PCI的STEMI患者應使用負荷劑量噻氯吡啶類藥物1）應盡早在直接或非