一例高齡危重患者的救治體會(huì)

一例高齡危重患者的救治體會(huì)第1頁(yè)/共33頁(yè)ThePost-operativeCriticalCareUnit

atROYALLIVERPOOLUNIVERSITYHOSPITAL第2頁(yè)/共33頁(yè)CORONARYCAREUNITATXIJINGHOSPIATL第3頁(yè)/共33頁(yè)ICUatTheDepartmentofNeurology第4頁(yè)/共33頁(yè)VIPWARDONE第5頁(yè)/共33頁(yè)VIPWARDTWO第6頁(yè)/共33頁(yè)VIPWARDTHREE第7頁(yè)/共33頁(yè)VIPWARDFOUR第8頁(yè)/共33頁(yè)VIPWARDFIVE第9頁(yè)/共33頁(yè)患者、男性、91歲。1986年1月動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)提示有長(zhǎng)間歇，最長(zhǎng)達(dá)2.5秒，陣發(fā)心房顫動(dòng)，室性心率為60-80次/min，患者無(wú)任何不適。住入心臟內(nèi)科安裝起搏器，醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟內(nèi)科專家。安裝單腔起搏器后患者無(wú)任何不適。1病例報(bào)告第10頁(yè)/共33頁(yè)導(dǎo)線掉入上腔靜脈1987年1月出現(xiàn)右胸起搏器安裝處潰破，經(jīng)常有膿性分泌物，清理囊袋，更換單腔起搏器。1987-1990搏器植入處仍然有膿性分泌物排出。1990年對(duì)囊袋再次進(jìn)行清創(chuàng)處理，取出起搏器，導(dǎo)線無(wú)法取出，仍然留在體內(nèi)。1990年至2000年患者右胸囊袋處無(wú)任何異常發(fā)現(xiàn)。第11頁(yè)/共33頁(yè)2000年至2003年因局部出現(xiàn)反復(fù)排膿不愈合，多次清創(chuàng)，每次取出的導(dǎo)線出一段，多次強(qiáng)行取出嘗試失敗，最終導(dǎo)線掉入上腔靜脈X線透視提示導(dǎo)線殘留在上腔靜脈。傷口1月后愈合。2003年至2009年多次胸部X線片提示，導(dǎo)線在下腔靜脈內(nèi)，超聲提示無(wú)血栓形成。

第12頁(yè)/共33頁(yè)2006年出現(xiàn)昏迷6小時(shí)（住神經(jīng)內(nèi)科）。查體:有輕微的定位體征。急診MRI提示無(wú)明顯異常。全院會(huì)診：內(nèi)分泌科考慮低血糖，急查血糖為：1.7mmol/L,給予葡萄糖后5分鐘后蘇醒，測(cè)血糖為6.5mmol/L。追問(wèn)病史近期：

口服諾和龍1mg，3次/日第13頁(yè)/共33頁(yè)住院2007年10月10日住院因全身四肢肌無(wú)力嚴(yán)重肺部感染、嚴(yán)重呼吸衰竭急性假性腸梗阻2型糖尿病嚴(yán)重水電解質(zhì)平衡紊亂尿潴留闌尾假性囊腫心房顫動(dòng)第14頁(yè)/共33頁(yè)住院經(jīng)過(guò)一直靠呼吸機(jī)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療維持生命。2007年12月31日突然發(fā)生心跳停止，經(jīng)過(guò)腎上腺素等搶救后心跳恢復(fù)，心臟停止跳動(dòng)約15分鐘血?dú)馓崾荆簆H7.672pCO240.7mmHg，Na+139.9mmol/L，K+2.19mmol/L，Cl–84.0mmol/L，實(shí)際HCO346.1mmol/L。之前，多次血?dú)鉄o(wú)明顯異常。經(jīng)過(guò)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)、補(bǔ)充電解質(zhì)、加強(qiáng)抗感染等多種措施，患者血?dú)馓崾局饾u轉(zhuǎn)為正常。第15頁(yè)/共33頁(yè)

抗感染治療處于醒狀昏迷狀態(tài)。當(dāng)時(shí)藥物使用最多達(dá)到36種。肺部感染明顯減輕，雙肺大片陰影基本消失假性腸梗阻得到緩解，偶爾肌肉注射新斯的明0.5mg，痰培養(yǎng)主要提示為銅綠假單胞菌感染，起初藥物敏感實(shí)驗(yàn)對(duì)多種抗生素敏感，后為對(duì)各種抗生素耐藥的細(xì)菌。但是，美羅培南控制一直有效。第16頁(yè)/共33頁(yè)2008年5月后，病情相對(duì)穩(wěn)定，呼吸機(jī)，腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)維持治療，生命體征平穩(wěn)。心電監(jiān)測(cè)經(jīng)常提示有竇性心律出現(xiàn)。2010年1月腹腔囊腫破裂，腹腔內(nèi)形成大量膠凍狀液體，出現(xiàn)進(jìn)行性少尿，全身浮腫明顯，陰囊腫大，血壓靠大量多巴胺維持。2月后出現(xiàn)全身黃染，并逐漸加重，以直接膽紅素升高為主，病情惡化，少尿，CRRT治療，2010年2月19日死亡。住院期間，組織全院大會(huì)診29次。第17頁(yè)/共33頁(yè)2討論第18頁(yè)/共33頁(yè)IndicationsforPermanentPacing

A.PacingforAcquiredAtrioventricularBlockinAdults

B.PacingforChronicBifascicularandTrifascicular

C.PacingforAtrioventricularBlockAssociatedWithAcuteMyocardialInfarction

D.PacinginSinusNodeDysfunction

E.PreventionandTerminationofTachyarrhythmiasbyPacingG.PacinginChildren,Adolescents,andPatientsWithCongenitalHeartDisease

H.PacinginSpecificConditions

第19頁(yè)/共33頁(yè)P(yáng)acingforAcquiredAtrioventricularBlockinAdultsClassI

1Third-degreeandadvancedsecond-degreeAVblockatanyanatomiclevel,associatedwithanyoneofthefollowingconditions:Bradycardiawithsymptoms(includingheartfailure)presumedtobeduetoAVblock.Arrhythmiasandothermedicalconditionsthatrequiredrugsthatresultinsymptomaticbradycardia.Documentedperiodsofasystolegreaterthanorequalto3.0secondsoranyescaperatelessthan40bpminawake,symptom-freepatients.AftercatheterablationoftheAVjunction.Therearenotrialstoassessoutcomewithoutpacing,andpacingisvirtuallyalwaysplannedinthissituationunlesstheoperativeprocedureisAVjunctionmodification.PostoperativeAVblockthatisnotexpectedtoresolveaftercardiacsurgery.NeuromusculardiseaseswithAVblock,suchasmyotonicmusculardystrophy,Kearns-Sayresyndrome,Erb’sdystrophy(limb-girdle),andperonealmuscularatrophy,withorwithoutsymptoms,becausetheremaybeunpredictableprogressionofAVconductiondisease.第20頁(yè)/共33頁(yè)2Second-degreeAVblockregardlessoftypeorsiteofblock,withassociatedsymptomaticbradycardia第21頁(yè)/共33頁(yè)ClassIII

Asymptomaticfirst-degreeAVblock.AsymptomatictypeIsecond-degreeAVblockatthesupra-His(AVnode)levelornotknowntobeintra-orinfra-Hisian.AVblockexpectedtoresolveand/orunlikelytorecur(e.g.,drugtoxicity)第22頁(yè)/共33頁(yè)P(yáng)acinginSinusNodeDysfunction

第23頁(yè)/共33頁(yè)ClassISinusnodedysfunctionwithdocumentedsymptomaticbradycardia,includingfrequentsinuspausesthatproducesymptoms.Insomepatients,bradycardiaisiatrogenicandwilloccurasaconsequenceofessentiallong-termdrugtherapyofatypeanddoseforwhichtherearenoacceptablealternatives.Symptomaticchronotropicincompetence.第24頁(yè)/共33頁(yè)ClassIII

Sinusnodedysfunctioninasymptomaticpatients,includingthoseinwhomsubstantialsinusbradycardia(heartratelessthan40bpm)isaconsequenceoflong-termdrugtreatment.Sinusnodedysfunctioninpatientswithsymptomssuggestiveofbradycardiathatareclearlydocumentedasnotassociatedwithaslowheartrate.Sinusnodedysfunctionwithsymptomaticbradycardiaduetononessentialdrugtherapy.第25頁(yè)/共33頁(yè)本例1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。2）患者如果持續(xù)心房顫動(dòng)，長(zhǎng)間歇比較長(zhǎng)，而心率長(zhǎng)期穩(wěn)定在60-70左右，可以不考慮安裝起搏器。3）患者導(dǎo)線在上腔靜脈內(nèi)游離、擺動(dòng)達(dá)6年沒(méi)有發(fā)生血栓等不良后果，國(guó)內(nèi)外報(bào)道比較少。4）病情穩(wěn)定時(shí)還可以監(jiān)測(cè)到竇性心律。說(shuō)明老年患者持續(xù)心房顫動(dòng)不是完全不可能逆轉(zhuǎn)的。5）長(zhǎng)期導(dǎo)線留置在體內(nèi)后，導(dǎo)線與體內(nèi)組織緊密連接，不容易剝離和取出，導(dǎo)線容易折斷。但是，折斷的導(dǎo)線留置體內(nèi)并沒(méi)有給患者造成嚴(yán)重后果。第26頁(yè)/共33頁(yè)低氯性堿中毒臨床低氯血癥常見(jiàn)，可是導(dǎo)致如此高的pH值，可能與患者病情危重、合并疾病多、病情復(fù)雜有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道患者如果pH大于7.65死亡率極高，80%以上患者很快死亡。本例患者高達(dá)7.672，經(jīng)過(guò)積極糾正代謝性堿中毒的原發(fā)病、補(bǔ)充KCl，NaCl等、調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)、積極抗感染、強(qiáng)烈支持治療，患者轉(zhuǎn)危為安。第27頁(yè)/共33頁(yè)肺部感染患者2007年入院時(shí)患有嚴(yán)重肺部感染，長(zhǎng)期抗生素治療有效。間斷使用美羅平南2年多。從本例經(jīng)驗(yàn)提示，教科書書上建議老年肺部感染一般使用抗生素3-4周時(shí)間是一個(gè)最基本療程。第28頁(yè)/共33頁(yè)

多藥性藥物使用最多達(dá)到36種沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重藥物副反應(yīng)和相互之間反應(yīng)說(shuō)明只要認(rèn)真掌握