丁燕生心律失常的上游治療

丁燕生心律失常的上游治療第1頁/共34頁快速心律失常治療現(xiàn)狀藥物治療介入治療外科治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心房顫動(dòng)室性心動(dòng)過速心室顫動(dòng)滿意不滿意治療方案第2頁/共34頁治療不滿意原因？機(jī)制不清基質(zhì)不明心臟病難去除第3頁/共34頁

心源性猝死的病因?qū)W分析冠心病心肌病遺傳性心律失?！猄umeetS,etal.ProgCardiovascDis.2008;51(3):213–228.心血管疾病年齡調(diào)整后的比值比危險(xiǎn)因素調(diào)整后的比值比男女男女心梗1.2高血壓1.4糖尿病1.6瓣膜病3.4心衰5.9心血管病與心房顫動(dòng)發(fā)生的危險(xiǎn)預(yù)測——KannelWB,etal.AmJCardiol.1998Oct16;82(8A):2N-9N多數(shù)心律失常的出現(xiàn)常繼發(fā)于心血管疾病第4頁/共34頁房顫流行病學(xué)60歲后發(fā)病率每10年增加1倍GoAS,etal.JAMA.2001;285:2370-2375第5頁/共34頁房顫相關(guān)癥狀評分

房顫相關(guān)癥狀的評分——EHRA評分房顫相關(guān)癥狀分級（EHRA評分）EHRA分級EHRAIEHRAIIEHRAIIIEHRAIV無癥狀輕微癥狀，日?；顒?dòng)無影響嚴(yán)重癥狀，日?；顒?dòng)受影響致殘性癥狀，不能從事日常活動(dòng)EHRA：歐洲心律學(xué)會(huì)第6頁/共34頁房顫預(yù)后與轉(zhuǎn)歸

房顫導(dǎo)致的

臨床事件臨床事件房顫患者1死亡死亡率增加2倍2卒中（缺血性和出血性）風(fēng)險(xiǎn)增加且程度更重3住院率住院率增加4生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)能力不同患者差異顯著（無影響至顯著影響），可由于心悸和其他房顫相關(guān)癥狀導(dǎo)致抑郁5左室功能不同患者差異顯著（無影響至心動(dòng)過速心肌病伴急性左心衰）新指南首次把“住院”與“死亡、卒中”一起列入前三位的房顫治療目標(biāo)第7頁/共34頁

上游治療概念

upstreamtherapy

方案：針對可能引發(fā)心律失常的疾病給予治療本質(zhì)：心律失常的基質(zhì)治療作用：一級預(yù)防和二級預(yù)防第8頁/共34頁上游治療的主要藥物β-受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）他汀類藥物ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3PUFA）第9頁/共34頁ARB/ACEI在高血壓組預(yù)防房顫療效分析LIFE研究和VALUE研究——ARB能夠預(yù)防高血壓患者AF的發(fā)生CAPPP研究、STOP-2研究、HOPE研究和TRANSCEND研究——ACEI或ARB不能預(yù)防高血壓患者AF的發(fā)生有效無效——SchneiderMP,.,etalJAmCollCardiol.2010;55(21):2299-307.第10頁/共34頁ARB/ACEI心梗后組預(yù)防房顫

療效分析TRACE研究——群多普利能夠預(yù)防心梗后患者AF的發(fā)生GISSI-3研究——賴諾普利不能預(yù)防心梗后患者AF的發(fā)生有效無效——SchneiderMP,.,etalJAmCollCardiol.2010;55(21):2299-307.第11頁/共34頁流行病學(xué)房顫患者心衰發(fā)病率33/1000人次/年心衰患者房顫發(fā)病率54/1000人次/年45%的房顫患者合并心衰incidenceoffirstCHFinindividualswithAFincidenceoffirstAFinindividualswithCHFWangTJ,etal.Circulation2003:107:2920-5第12頁/共34頁心衰程度與房顫

AmJCardiol2003;91(suppl):2D–8D第13頁/共34頁心衰組預(yù)防房顫療效分析ACEI或ARB能有效預(yù)防AF的發(fā)生——SchneiderMP,.,etalJAmCollCardiol.2010;55(21):2299-307.有效無效第14頁/共34頁二級預(yù)防減少房顫發(fā)做

療效分析——SchneiderMP,.,etalJAmCollCardiol.2010;55(21):2299-307.有效無效第15頁/共34頁牽張心肌細(xì)胞AT-II合成增加增加炎性因子心肌細(xì)胞肥大成纖維母細(xì)胞增殖基質(zhì)內(nèi)膠原聚集心肌細(xì)胞凋亡影響離子通道活性容量負(fù)荷壓力負(fù)荷激活MAPKs改變細(xì)胞間連接激動(dòng)AT1受體心房纖維化傳導(dǎo)異常心房顫動(dòng)ACEIARB可能的機(jī)制第16頁/共34頁ACEI和ARB對AF的

防治研究ACEI或ARB預(yù)防AF發(fā)生的有效率分別為19-50%和22-48%——SchneiderMP,.,etalJAmCollCardiol.2010;55(21):2299-307.第17頁/共34頁他汀對AF的防治研究——SavelievaI,etal.NaunynSchmiedebergsArchPharmacol.2010;381(3):1-13.有效無效HTG:假設(shè)研究;HTS:驗(yàn)證研究;OS:觀察研究;RCT:隨機(jī)對照研究;RS:回顧研究第18頁/共34頁房顫的“上游”治療推薦適應(yīng)癥證據(jù)等級證據(jù)水平對心衰且EF減低的患者，應(yīng)考慮使用ACEIs和ARBs預(yù)防房顫發(fā)生對于高血壓患者，特別是在伴左室肥厚時(shí)，應(yīng)考慮使用ACEIs和ARBs預(yù)防房顫發(fā)生對接受CABG的患者，無論是否同時(shí)行瓣膜手術(shù)，應(yīng)考慮使用他汀預(yù)防房顫發(fā)生對有心臟病變的患者，特別是存在心衰時(shí)，應(yīng)考慮使用他汀預(yù)防房顫發(fā)生對無心血管疾病的患者，不推薦使用ACEIs/ARBs/他汀對房顫的發(fā)生進(jìn)行一級預(yù)防2010歐洲房顫治療指南第19頁/共34頁VT62%Bradycardia17%TdP13%VF8%BayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.心源性猝死分類

心律失常性猝死（最常見）

（無循環(huán)衰竭情況下，驟然意識(shí)喪失和脈搏消失）循環(huán)衰竭性猝死非心臟性猝死Hinkle-Thaler分類第20頁/共34頁不同疾病SCD的危險(xiǎn)程度曾有SCD發(fā)作者50%曾有VT發(fā)作者20-50%EF降低13-19%有SCD家族史50%有心梗病史75%冠心病20-50%肥厚性心肌病15%心肌增厚19%長Q-T綜合征60%心肌缺血情況下室性早搏6-25%擴(kuò)張性心肌病并心衰47%致心律失常性右心室發(fā)育不全29%

第21頁/共34頁

左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）已成為評估SCA非常重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

1MyerbergRJ,CastellanosA.Cardiacarrestandsuddencardiacdeath.BraunwaldE.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.5thed,Vol.Philadelphia:WBSaundersCo;1997:chapter24..LVEF<30%的患者發(fā)生SCA的危險(xiǎn)性極高心衰與猝死

LVEF<35%的患者發(fā)生SCA的危險(xiǎn)性較高LVEF>40%的患者發(fā)生SCA的風(fēng)險(xiǎn)小第22頁/共34頁ACEI對SCD的防治研究——DomanskiMJ,etal.JAmCollCardiol1999;33:598-604.ACEI能減少20%心梗后患者SCD的發(fā)生入選標(biāo)準(zhǔn)研究時(shí)間：1978-1999隨機(jī)對比ACEI與安慰劑對心梗后SCD的預(yù)防作用治療應(yīng)在心梗后14天以內(nèi)開始研究時(shí)間≥6周，且盲法隨訪≥6周能夠獲得有關(guān)全因死亡率、心血管死亡率和SCD的信息第23頁/共34頁ARB對SCD的防治研究ACEI和AT2-A組：持續(xù)時(shí)間顯著減少AT1-A組：持續(xù)時(shí)間明顯增加ACEI+Lcatibant組：持續(xù)時(shí)間顯著增加左冠結(jié)扎后室速持續(xù)時(shí)間比較凋亡心肌數(shù)量與室速持續(xù)時(shí)間的關(guān)系室速持續(xù)時(shí)間與凋亡心肌數(shù)量呈正相關(guān)ACEI和AT2-A有防止心肌凋亡的作用AT1-A有促進(jìn)心肌凋亡的作用——WangLX,etal.HypertensRes,2001;24:179-87.第24頁/共34頁ACEI可能的機(jī)制AT-II合成增加心肌細(xì)胞凋亡心肌缺血損傷抑制ERK表達(dá)激動(dòng)AT2受體緩慢傳導(dǎo)區(qū)室速室顫激動(dòng)AT1受體促進(jìn)ERK表達(dá)ARB第25頁/共34頁在美國，所有心臟原因引起的死亡中，SCA大約占63%1在發(fā)達(dá)國家中，SCA是最常見的死亡原因之一1

MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.SCA

發(fā)生情況地區(qū)發(fā)病人數(shù)生存率全球3,000,0002<1%2美國450,0003~5%2歐洲400,0004<5%4第26頁/共34頁ω-3多不飽和脂肪酸對AF的

防治研究——SavelievaI,etal.NaunynSchmiedebergsArchPharmacol.2010;381(3):1-13.有效無效第27頁/共34頁他汀對ICD患者

室性心律失常的防治——MajmudarMD,etal.CardiolRev.2009;17(2):60-9結(jié)論：他汀對VT、VF有很好的二級預(yù)防作用第28頁/共34頁ω-3多不飽和脂肪酸對

ICD患者室性心律失常的防治——MajmudarMD,etal.CardiolRev.2009;17(2):60-9第29頁/共34頁可能的機(jī)制電重塑結(jié)構(gòu)重塑自主神經(jīng)重塑代謝重塑心律失?；|(zhì)調(diào)節(jié)潛在疾病交感神經(jīng)張力增高觸發(fā)活動(dòng)折返活動(dòng)他汀和PUFA拮抗交感神經(jīng)張力他汀可能通過AT-II調(diào)節(jié)離子通道PUFA直接對離子通道進(jìn)行調(diào)節(jié)他汀和PUFA降脂抑制血栓形成他汀和PUFA抗炎抗氧化抗纖維化他汀通過增加內(nèi)皮釋放NO保護(hù)缺血心肌第30頁/共3