大腸癌講義(溫欽理論授課)

大腸癌廣州醫(yī)科大學(xué)附屬樂(lè)從醫(yī)院普外科溫欽當(dāng)前1頁(yè)，總共30頁(yè)。當(dāng)前2頁(yè)，總共30頁(yè)。當(dāng)前3頁(yè)，總共30頁(yè)。

講課大綱臨床解剖及生理流行病學(xué)病因與預(yù)防病理與分期臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療預(yù)后當(dāng)前4頁(yè)，總共30頁(yè)。六、大腸癌的診斷程序確診、分期，制定方案仍可疑時(shí)剖腹探查輔助檢查：

鋇劑灌腸、電子腸鏡、病理細(xì)胞學(xué)、CT、MRI實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，糞潛血試驗(yàn)、CEA、CA19-9體格檢查：肛門指檢詳細(xì)的病史詢問(wèn)可疑大腸癌當(dāng)前5頁(yè)，總共30頁(yè)。直腸指檢直腸內(nèi)有無(wú)腫塊腫塊位置（距肛緣距離、在直腸的位置）腫塊大小、形態(tài)、質(zhì)地腫塊占腸腔的周徑腸腔狹窄程度腫塊與鄰近器官關(guān)系（活動(dòng)度）盆底有無(wú)結(jié)節(jié)指套有無(wú)血染當(dāng)前6頁(yè)，總共30頁(yè)。所需物品直腸指檢受檢體位檢查手法檢查指套是否血染當(dāng)前7頁(yè)，總共30頁(yè)。直腸癌鋇劑灌腸：◆對(duì)腫瘤準(zhǔn)確定位◆了解腫瘤局部情況◆有助于發(fā)現(xiàn)多原發(fā)癌乙狀結(jié)腸癌輔助檢查當(dāng)前8頁(yè)，總共30頁(yè)?！糁币曄掠^察腸道及病灶◆了解病灶局部情況◆有助于發(fā)現(xiàn)多原發(fā)癌◆病理組織活檢電子纖維結(jié)腸鏡當(dāng)前9頁(yè)，總共30頁(yè)。CT檢查當(dāng)前10頁(yè)，總共30頁(yè)?！耜@尾炎●消化性潰瘍、膽囊炎●結(jié)腸結(jié)核、痢疾、Crohn病●痔●肛瘺●大腸其他惡性腫瘤

七.鑒別診斷當(dāng)前11頁(yè)，總共30頁(yè)。診斷大腸癌時(shí)需注意：●原發(fā)灶的診斷（部位、病理、臨床分期）●并發(fā)癥的診斷（腸梗阻、穿孔等）●多原發(fā)大腸癌的診斷當(dāng)前12頁(yè)，總共30頁(yè)。八.治療根治性姑息性減狀性手術(shù)術(shù)前術(shù)中術(shù)后化療放療其它大腸癌治療中醫(yī)、生物…綜合治療當(dāng)前13頁(yè)，總共30頁(yè)。根治性手術(shù)基本原則：①距離腫瘤至少5～10厘米連同原發(fā)灶、腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié)一并切除；（enbloc）全直腸系膜切除（TME）：直視、銳性、間隙、完整（腫瘤遠(yuǎn)端切除系膜≥5cm,腸管≥2cm）②術(shù)中防止癌細(xì)胞擴(kuò)散和局部種植;（無(wú)瘤原則）③在根治癌瘤基礎(chǔ)上，盡可能保存功能（特別是肛門功能）。（兩個(gè)“最大”原則）當(dāng)前14頁(yè)，總共30頁(yè)。右半結(jié)腸切除術(shù)橫結(jié)腸切除術(shù)左半結(jié)腸切除術(shù)乙狀結(jié)腸切除術(shù)直腸癌Mile術(shù)直腸前切除術(shù)大腸癌基本術(shù)式當(dāng)前15頁(yè)，總共30頁(yè)。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣和應(yīng)用，腹腔鏡下大腸癌根治術(shù)已經(jīng)比較普及，技術(shù)逐漸成熟，如適應(yīng)癥的選擇、適合的腫瘤取出途徑、消化道重建方式等，與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，其優(yōu)點(diǎn)多：創(chuàng)傷少、出血少、術(shù)后恢復(fù)快。當(dāng)前16頁(yè)，總共30頁(yè)。腹腔鏡直腸全系膜切除腹腔鏡直腸全系膜切除TotalMesorectalExicision,TME具有以下優(yōu)勢(shì)，對(duì)盆筋膜臟壁二層間隙的判斷和入路的選擇更為準(zhǔn)確，腹腔鏡對(duì)盆腔植物神經(jīng)叢的識(shí)別和保護(hù)作用更確切，超聲刀銳性解剖能更完整的切除直腸系膜。當(dāng)前17頁(yè)，總共30頁(yè)。腹腔鏡直腸癌手術(shù)手術(shù)示圖置入Trokar當(dāng)前18頁(yè)，總共30頁(yè)。腹腔鏡直腸癌手術(shù)置入隔離袋取出腸腫瘤當(dāng)前19頁(yè)，總共30頁(yè)。腹腔鏡直腸癌術(shù)后當(dāng)前20頁(yè)，總共30頁(yè)?；煛艋煂?duì)部分大腸癌有效！◆適應(yīng)證：◆姑息化療：不能手術(shù)切除者；手術(shù)切除不徹底者◆輔助化療：Ⅲ期（Dukes’C）；高危Ⅱ期，亦即T4、分化差、浸潤(rùn)血管神經(jīng)、梗阻、穿孔；分期不準(zhǔn)確者（如：送檢淋巴結(jié)小于12枚）有明顯家族史且年輕發(fā)病者家族性息肉病癌變者僅行次全結(jié)腸和部分直腸切除術(shù)者術(shù)前CEA升高，術(shù)后4～6周未降至正常者多原發(fā)大腸癌者當(dāng)前21頁(yè)，總共30頁(yè)?；熜g(shù)中腸腔化療術(shù)中:5-FU30mg/kg體重注入腸腔術(shù)后:第1、2天5-FU10mg/kg體重靜脈注射術(shù)中5-FU腸腔化療示意圖◆化療方式◆術(shù)前：直腸癌術(shù)前放化療◆術(shù)中：腸腔、腹腔、門靜脈◆術(shù)后：輔助性、姑息性當(dāng)前22頁(yè)，總共30頁(yè)?；煶Ｓ盟幬铮篎U及其衍生物，草酸鉑（樂(lè)沙定,L-OHP）喜樹(shù)堿類（開(kāi)普拓,CPT-11）、希羅達(dá)常用方案：◆Mayo方案：CF/5-FUivd1-d5◆CF/5-FU2(5-Fu持續(xù)48小時(shí)灌注）◆CF/5-FU/草酸鉑（FOLFOX系列)◆CF/5-FU/CPT-11（FOLFIRI）◆Xeloda/L-OHP(XELOX)◆CF/UFT靶向藥物：◆Avastin(貝伐單抗，VEGFR拮抗劑）◆C225(EGFR拮抗劑）當(dāng)前23頁(yè)，總共30頁(yè)。放療主要用于直腸癌：◆術(shù)前放療：降期，提高手術(shù)切除率◆術(shù)中放療：較少應(yīng)用◆術(shù)后放療：術(shù)后局部控制局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的姑息治療當(dāng)前24頁(yè)，總共30頁(yè)。肝轉(zhuǎn)移的治療近年來(lái)研究證實(shí)大腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者，不論是與原發(fā)灶同時(shí)存在，還是原發(fā)灶切除后才發(fā)生的,若肝轉(zhuǎn)移灶能被徹底切除，則可提高生存率。凡屬單個(gè)轉(zhuǎn)移灶，可行肝段或楔形切除。如為多個(gè)肝轉(zhuǎn)移灶而不能手術(shù)切除者，可先全身化療，使腫瘤縮小到能手術(shù)切除的時(shí)候再行切除，可達(dá)到同樣的效果。對(duì)部分患者而言，即使強(qiáng)烈化療也不能使肝轉(zhuǎn)移瘤縮小至能手術(shù)切除的程度，則行姑息性化療。當(dāng)前25頁(yè)，總共30頁(yè)。綜合治療原則以手術(shù)治療為主輔助放、化療等強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療的原則當(dāng)前26頁(yè)，總共30頁(yè)。九.預(yù)后影響預(yù)后的因素：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病理分期年齡腫瘤大小惡性程度（類型、分化、p53、CEA等）免疫狀態(tài)治療方式當(dāng)前27頁(yè)，總共30頁(yè)。小結(jié)

臨床解剖及生理（臨床應(yīng)用）發(fā)病情況（發(fā)病特點(diǎn)）病因與預(yù)防（了解）病理（分類、分期、擴(kuò)散途徑）臨床表現(xiàn)（左右半結(jié)腸癌特征癥狀）診斷與鑒別診斷（診斷措施，直腸指檢?。┲委煟ㄊ中g(shù)為主的綜合治療）預(yù)后（強(qiáng)調(diào)“三早”）當(dāng)前28頁(yè)，總共30頁(yè)。思考題結(jié)腸癌根治性切除術(shù)時(shí)，為什么切除腸管距離腫瘤至少5-10cm，但直腸癌遠(yuǎn)端至少2cm?當(dāng)前29頁(yè)，總共30