電子病歷質(zhì)量控制模式探討

電子病歷質(zhì)量控制模式探討目錄

信息化建設(shè)與電子病歷質(zhì)量控制現(xiàn)狀電子病歷質(zhì)控存在的問題

提升電子病歷質(zhì)量控制效果的改進措施XX醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院簡介3412第一部分XX醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院簡介醫(yī)院概況徐醫(yī)附院始建于1897年，距今已有118年的歷史，是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、急救、康復(fù)、保健為一體，淮海經(jīng)濟區(qū)歷史悠久的大型省屬三級甲等綜合性醫(yī)院總資產(chǎn)32.2億元實際開放床位5000余張在職職工4569人建筑面積42萬m2

醫(yī)院概況一體兩翼側(cè)翼：東院側(cè)翼：西院總資產(chǎn)32.2億實際開放床位5300張在職職工4569人建筑面積22萬m2占地150畝建筑面積30萬m2

設(shè)置床位2000張重點打造腫瘤?？漆t(yī)院堅持“大?？?、小綜合”目前開放床位350張重點發(fā)展康復(fù)醫(yī)學(xué)醫(yī)院概況服務(wù)輻射蘇、X、X、X四省接壤地區(qū)20個地市1.42億人口

2014年外埠患者占38.7%淮海經(jīng)濟區(qū)醫(yī)院概況國家級重點學(xué)科建設(shè)點：麻醉學(xué)國家級重點實驗室培育建設(shè)點：麻醉學(xué)省級臨床重點?？?9個（XX市共有32個）省級臨床科技創(chuàng)新團隊6個享受政府特殊X貼專家20人衛(wèi)健委、XX省突出貢獻中青年專家11人長江學(xué)者1人國家自然科學(xué)基金（2014）：26項連續(xù)14年榮獲XX省廳直屬單位綜合目標(biāo)管理責(zé)任制考核一等獎一級臨床科室20個二級臨床科室34個大型醫(yī)技科室8個醫(yī)療病區(qū)70

個醫(yī)療中心12個

醫(yī)院概況2014年門診量265.6萬2014年出院量15.6萬，全省第12015年門診量近300萬2015年出院量17.6萬，全省第1（連續(xù)三年）醫(yī)院概況“2015中國醫(yī)院競爭力?頂級醫(yī)院100強”排行榜，我院位居全國第78位，較2014年上升一位全國僅有5家地級城市醫(yī)院入圍中國地級城市醫(yī)院百強排行榜“2015年度中國省域醫(yī)院競爭力30強”排行榜，我院位居全省第5位“2015年中國地級城市醫(yī)院100強”排行榜，我院位居第4位，已連續(xù)5年蟬聯(lián)該排行榜前10強2015年香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心發(fā)布以下排行榜：醫(yī)院概況第二部分

信息化建設(shè)與電子病歷質(zhì)量控制現(xiàn)狀我院信息化建設(shè)的現(xiàn)狀我院信息化建設(shè)的現(xiàn)狀我院電子病歷質(zhì)量控制現(xiàn)狀我院電子病歷質(zhì)量控制現(xiàn)狀項目分值反饋對象反饋方式首程入院8-24小時內(nèi)未完成0.5住院醫(yī)師短息+消息+自缺陷查詢首程入院24-48小時內(nèi)未完成1主治醫(yī)師首程入院48小時后未完成2組長及主任每天凌晨開始運行，對在院全部病歷進行質(zhì)檢工作提醒、累計績效扣分醫(yī)療質(zhì)量與安全的自反饋式管理模式之與分級管理、績效掛鉤我院電子病歷質(zhì)量控制現(xiàn)狀電子病歷電子質(zhì)控電子化質(zhì)控優(yōu)點：范圍廣，覆蓋全實時性標(biāo)準(zhǔn)化真實性集中精力查病歷內(nèi)涵質(zhì)量提高病案質(zhì)控效率電子病歷的應(yīng)用極大的提高了醫(yī)院的運行效率，但在提高效率的同時也暴漏出許多問題。第三部分

電子病歷質(zhì)控存在的問題拷貝問題及時性問題12退檔管理問題4邏輯性一致性問題3電子病歷質(zhì)控存在的問題1、拷貝問題同一病人不同日期病程錄雷同、病史描述出現(xiàn)差異電子病歷模板化及拷貝編輯功能鑒別診斷套用模板不做分析、張冠李戴錯誤電子病歷與紙質(zhì)雙軌并行，同時留存歸檔病程錄、醫(yī)囑不能及時打印上級醫(yī)師審簽不及時病歷歸檔不及時2、及時性問題3、邏輯性一致性問題各級各類醫(yī)務(wù)人員書寫同一份病歷退檔權(quán)限放在每個科室質(zhì)控人員不嚴(yán)格執(zhí)行退檔制度，造成無序退檔.病案歸檔率難以保障4、退檔管理問題第四部分

提升電子病歷質(zhì)量控制效果的改進措施

提升電子病歷質(zhì)量控制效果的改進措施1、細化檢查標(biāo)準(zhǔn)，完善制度建設(shè)2、加強三基培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員病歷書寫能力3、完善電子質(zhì)控點，著力提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量4、加強各系統(tǒng)間聯(lián)系，確保數(shù)據(jù)一致性5、注重邏輯判斷，不斷提升電子病歷自檢能力6、回收退檔權(quán)限，嚴(yán)格落實退檔管理制度7、完善CA簽名認(rèn)證，積極推進病歷無紙化建設(shè)1、細化檢查標(biāo)準(zhǔn)，完善制度建設(shè)

根據(jù)XX省住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)，對每條標(biāo)準(zhǔn)進行拆分編碼，日常質(zhì)控檢查結(jié)果直接用代碼替換；對于實踐中切實可行的做法，提交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會評估；每年年初對各科室及診療小組的電子質(zhì)控平均缺陷數(shù)量設(shè)定指標(biāo)，超標(biāo)根據(jù)情況給予處罰、誡勉談話、不予年終評先評優(yōu)等處理措施。強化“三基三嚴(yán)”確保醫(yī)療質(zhì)量三基講座2、加強三基培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員病歷書寫能力強化“三基三嚴(yán)”確保醫(yī)療質(zhì)量“三基三嚴(yán)”理論考試

3、完善電子質(zhì)控點，著力提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量

XX省住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)時限規(guī)定我院自行設(shè)定的時限要求質(zhì)控規(guī)則說明病歷

類型序號規(guī)則內(nèi)容規(guī)則描述入/出記錄1入院記錄入院后24小時內(nèi)完成2入院診斷入院后72小時內(nèi)完成324小時內(nèi)入、出院記錄出院后24小時內(nèi)完成424小時內(nèi)入院死亡記錄死亡后24小時內(nèi)完成5出院記錄出院后24小時內(nèi)完成6死亡記錄死亡后24小時內(nèi)完成病程記錄7首次病程錄入院8小時內(nèi)完成8主治醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師及以上醫(yī)師應(yīng)于入院后48小時內(nèi)查房并記錄9副主任/主任醫(yī)師查房每7天至少一次10入院第一天病程入院第一天至少有一次病程11入院第二天病程入院第二天至少有一次病程12入院第三天病程入院第三天至少有一次病程13普通病程記錄普通病程記錄至少三天一次14病危、病重患者病程錄每天至少一次15病危、病重患者主任/副主任醫(yī)師查房每兩天至少一次16階段小結(jié)單科連續(xù)住院每滿30天寫一次（前后浮動一天）轉(zhuǎn)科記錄17轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成18轉(zhuǎn)科后第一天病程轉(zhuǎn)科后第一天有病程19轉(zhuǎn)科后第二天病程轉(zhuǎn)科后第二天有病程20轉(zhuǎn)科后第三天病程轉(zhuǎn)科后第三天有病程21轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)出前完成手術(shù)相關(guān)22手術(shù)知情同意書術(shù)前完成23術(shù)前小結(jié)術(shù)前完成24三四級手術(shù)術(shù)前要有以科室/病區(qū)為單位的術(shù)前討論25手術(shù)記錄當(dāng)日當(dāng)班完成，最遲術(shù)后24小時內(nèi)完成26術(shù)后72小時內(nèi)上級醫(yī)師查房術(shù)后72小時內(nèi)必須有主治及以上級別醫(yī)師查房27術(shù)后第一天病程術(shù)后第一天至少有一次病程28術(shù)后第二天病程術(shù)后第二天至少有一次病程29術(shù)后第三天病程術(shù)后第三天至少有一次病程討論記錄30病?；颊咭呻y危重病例討論病危醫(yī)囑24小時未停，病危醫(yī)囑下達后第二天要有疑難病歷討論31病重患者疑難危重病歷討論病重醫(yī)囑72小時未停，病重醫(yī)囑下達后第四天要有疑難病歷討論32死亡病歷討論記錄患者死亡7天內(nèi)完成風(fēng)險評估33入院風(fēng)險評估入院后24小時內(nèi)完成34出院風(fēng)險評估出院前完成醫(yī)患溝通35第一次醫(yī)患溝通記錄入院后8小時內(nèi)有首次溝通記錄

醫(yī)務(wù)處可以根據(jù)缺陷報表實時了解缺陷項目監(jiān)測情況，更有效率得組織專項檢查，抓主要缺陷問題，著力提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量。4、加強各系統(tǒng)間聯(lián)系，確保數(shù)據(jù)一致性

住院系統(tǒng)

從住院系統(tǒng)提取患者姓名、年齡、住院等身份信息提取手術(shù)麻醉開始、結(jié)束時間、手術(shù)名稱、級別等手術(shù)信息

手麻

系統(tǒng)醫(yī)囑系統(tǒng)從醫(yī)囑系統(tǒng)提取出院時間、搶救次數(shù)等信息

5、注重邏輯判斷，不斷提升電子病歷自

檢能力

根據(jù)診療先后順序節(jié)選入院時間、轉(zhuǎn)科時間、手術(shù)時間、出院、死亡時間等對各項醫(yī)療文書形成時間進行對比判斷提醒；設(shè)定必填項目杜絕漏項情況發(fā)生；對于結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)盡量設(shè)置成選項形式或?qū)?shù)據(jù)類型及長度進行限定。6、回收退檔權(quán)限，嚴(yán)格落實退檔管理制度

病案退檔管理系統(tǒng)

醫(yī)務(wù)處具體負責(zé)退檔申請審批，嚴(yán)格控制退檔病案數(shù)量；

重新修訂病案退檔管理細則，對于退檔事由、病歷范圍、各級人員權(quán)限、考核處罰標(biāo)準(zhǔn)作出詳細規(guī)定