【醫(yī)學(xué)】淺談心臟康復(fù)課件

醫(yī)學(xué)知識(shí)交流

1目錄

?心臟康復(fù)的定義

?心臟康復(fù)的發(fā)展史

?現(xiàn)代心臟康復(fù)概念

?心臟康復(fù)內(nèi)容

?心臟康復(fù)的評(píng)價(jià)

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2WHO心臟康復(fù)定義

心臟康復(fù)（CardiacRehabilitaton)

要求保證使心臟病人獲得最佳的體力、精神及社會(huì)狀況的活動(dòng)總合，從而使病人通過自己的努力能在社會(huì)上重新恢復(fù)盡可能正常位置，并能自主生活。

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3心臟康復(fù)定義

?

Rehabilitation

修復(fù)；復(fù)興；復(fù)職；恢復(fù)名譽(yù)

國內(nèi)譯為“康復(fù)”

香港譯為“復(fù)康”

臺(tái)灣譯為“復(fù)健”

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4心臟康復(fù)的發(fā)展史

?1912年，Herrick教授制訂了心肌梗死后的治療處方。

?30年代后期，Mallory教授對(duì)心肌梗死演變的研究結(jié)論更加強(qiáng)了AMI嚴(yán)格臥床的規(guī)定。

要求絕對(duì)臥床6-8周

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5

?體力活動(dòng)

室壁瘤、心力衰竭

心臟破裂、心源性猝死

?病理學(xué)

(Mallory,30年代后期)

心肌缺血壞死

穩(wěn)定的疤痕時(shí)間(6周)?心肌重構(gòu)（MI）梗塞和非梗塞組織的擴(kuò)展

不適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)

室壁瘤

?回顧性調(diào)查（Jugdutt等）MI（廣泛前壁）

室壁瘤↑

運(yùn)動(dòng)（過早、反復(fù)、高水平）

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6

臥床休息的不利影響

?臥床休息(1w)→肌肉體積和肌肉收縮力↓10%-15%?臥床休息(7-10天

)

直立性低血壓

循環(huán)血容量↓700-800ml→反射性心動(dòng)過速

血粘度↑→血栓

?臥床休息(3W)→體力工作能力↓20%-25%?肺容量、肺活量↓、肺通氣功能↓

?氮和蛋白質(zhì)負(fù)平衡→心肌壞死愈合↓

?長期臥床→焦慮和壓抑

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7心臟康復(fù)的發(fā)展史

?

“坐椅子”

（40年代，Levine和Lown）

→新的臨床實(shí)踐的開始

理論：下肢下垂→回心血量↓→每搏量↓→心臟作功↓

實(shí)際：坐位氧耗量＞平臥位（早期活動(dòng)益處抵消）

?早期活動(dòng)（50年代）

AMI4周

步行3-5minBid（Newman

）

14天內(nèi)

（Brummer）

?早期分級(jí)活動(dòng)方案（61年，Cain）

—有效性、安全性

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8心臟康復(fù)的發(fā)展史

?1963年WH0成立了心血管病康復(fù)專家委員會(huì)，肯定了AMI康復(fù)療法；

?1973年Wenger等首先發(fā)表了以運(yùn)動(dòng)療法為基礎(chǔ)的AMI康復(fù)程序療法；

?1991年美國心肺康復(fù)學(xué)會(huì)發(fā)表了《心臟康復(fù)程序指南》，2004年美國《心臟康復(fù)和二級(jí)預(yù)防程序指南》第4版出版；

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9CR—心臟康復(fù)

現(xiàn)代心臟康復(fù)

美國心研所

涉及醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)、處方運(yùn)動(dòng)、心臟危險(xiǎn)因素矯正、教育咨詢和行為干預(yù)的綜合長期程序，減少再梗和猝死的危險(xiǎn)，穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈硬化過程和改善病人的心理和職業(yè)狀態(tài)。

WHO使冠心病患者恢復(fù)到適當(dāng)?shù)捏w力、精力和社會(huì)適應(yīng)能力，使其通過自己努力，盡可能地恢復(fù)正常生活

現(xiàn)代CR經(jīng)有處方的運(yùn)動(dòng)鍛煉、醫(yī)療教育、心理、營養(yǎng)、職業(yè)和社會(huì)咨詢指導(dǎo)重新獲得正?；蚪咏；顒?dòng)狀態(tài)的綜合方案。

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10現(xiàn)代心臟康復(fù)

?醫(yī)學(xué)康復(fù)

?教育康復(fù)

?職業(yè)康復(fù)

?社會(huì)心理康復(fù)

多學(xué)科：心血管內(nèi)科

外科

理療科

多門類：營養(yǎng)醫(yī)學(xué)

運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)

藥物學(xué)

心理學(xué)

倫理學(xué)

多形式：保健組織多樣性

醫(yī)療單位組織康復(fù)程序

社區(qū)性組織康復(fù)程序

家庭形式康復(fù)程序

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11現(xiàn)代心臟康復(fù)

?患者評(píng)估

?血脂管理

?血壓管理

?戒煙

?糖尿病管理

心臟康復(fù)的核心

?營養(yǎng)咨詢

?體重管理

?心理社會(huì)因素管理

?體力活動(dòng)咨詢

?運(yùn)動(dòng)鍛煉

需要由醫(yī)生、護(hù)士、體療師，營養(yǎng)師、

藥劑師，臨檢技師和心理醫(yī)生共同參與完成

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12現(xiàn)代心臟康復(fù)

心臟康復(fù)的目標(biāo)

長期目標(biāo)

短期目標(biāo)

?控制心臟癥狀

?提高心臟儲(chǔ)備

?限制心臟病不良影響

?提高心理社會(huì)和

?降低心血管疾病

發(fā)病率和病死率

職業(yè)狀況

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13心臟康復(fù)的安全性

?危險(xiǎn)性分層理論（臨床、分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）

低?；颊撸簾o需ECG監(jiān)測(cè)

中?；颊撸洪g斷性ECG監(jiān)測(cè)

高危患者：連續(xù)性ECG監(jiān)測(cè)

?重要危險(xiǎn)因素

(與運(yùn)動(dòng)有關(guān))

年齡、心臟病病情、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

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14代謝當(dāng)量

(MetabolicEquivalent,MET)?概念：1MET=耗氧量3.5ml/(kg·min)。

安靜坐位能量消耗為基礎(chǔ),是一種表示相對(duì)能量代謝水平和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的重要指標(biāo)。例如人在靜坐時(shí)MET約為1.0，速度為9.6km/h的跑步MET約為10.0等。

?用途：確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

評(píng)定康復(fù)心臟功能水平

評(píng)定日常生活活動(dòng)能力

?特點(diǎn)：

不受β受體阻滯的影響

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與日常生活中能量供需關(guān)系定量聯(lián)系

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15冠心病患者的危險(xiǎn)分層

危險(xiǎn)

分層

運(yùn)動(dòng)或恢復(fù)期癥狀及心電圖改變

運(yùn)動(dòng)或恢復(fù)期無心絞痛癥狀或心電圖缺血改變

中度運(yùn)動(dòng)(5-6.9METs)或恢復(fù)期出現(xiàn)心絞痛癥狀或心電圖缺血改變

心律失常

再血管化后并發(fā)癥

AMI溶栓血管再通，PCI后或CABG后血管再通且無合并癥

AMI，PCI或CABG后無合并心源性休克或心力衰竭

心理障礙

左心室射血分?jǐn)?shù)

功能儲(chǔ)備

(METs)血肌鈣蛋白濃度

低危

無休息或運(yùn)動(dòng)引起的復(fù)雜心律失常

無心理障礙(抑郁、焦慮等)>50%≥7.0正常

中危

休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)未出現(xiàn)復(fù)雜室性心律失常

無嚴(yán)重心理障礙

40-49%5.0-7.0正常

高危

低水平運(yùn)動(dòng)(<5.0METs)或恢復(fù)期出現(xiàn)心絞痛癥狀或心電圖缺血改變

休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的復(fù)雜性室性心律失常

AMI、PCI或CABG后合并心源性休克或心力衰竭

嚴(yán)重心理障礙

<40%≤5.0升高

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16常見運(yùn)動(dòng)的代謝當(dāng)量

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MyersJ,etal.AmHeartJ.2001;142:1041-617低

危

患

者

?

單純冠狀動(dòng)脈再通后

?

>7.0METs(缺血發(fā)作3周后）

?

無心肌缺血

?

無左心功能不全

?

無嚴(yán)重心律失常

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18中

危

患

者

?

<7.0METs

(缺血發(fā)作3周后）

?

心絞痛或運(yùn)動(dòng)時(shí)ST段壓低1-2mm?

運(yùn)動(dòng)時(shí)再灌注或室壁運(yùn)動(dòng)障礙

?

充血性心衰病史

?

輕度但非嚴(yán)重左心功能不全

?

心室晚電位陽性

?

非持續(xù)室性心律失常

?

不能自我監(jiān)測(cè)或遵守運(yùn)動(dòng)處方

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19高

危

患

者

?

嚴(yán)重左心功能不全

?<5METs（缺血發(fā)作3周后）

?

運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的低血壓（>15mmHg）

?

缺血ST段壓低>2mm?

低量級(jí)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心肌缺血

?

運(yùn)動(dòng)后持續(xù)缺血

?

持續(xù)性室性心律失常（自發(fā)、誘發(fā)）

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20

心臟康復(fù)的適應(yīng)證

?冠心?。ㄐ募」Ｋ?、穩(wěn)定性心絞痛

PTCA術(shù)后、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后）

?各種心臟病術(shù)后（心瓣膜置換、心臟移植）

?心功能不全（各種心臟病，臨床穩(wěn)定）

?原發(fā)性高血壓

?高脂血癥

?植物神經(jīng)功能紊亂

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21心臟康復(fù)的內(nèi)容

?

個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)

?

宣傳教育

?

心理康復(fù)

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22如何制定有效安全的運(yùn)動(dòng)處方

個(gè)體化

制定原則

專業(yè)性

有效

安全

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23根據(jù)運(yùn)動(dòng)耐量制定運(yùn)動(dòng)處方

?運(yùn)動(dòng)處方中，最重要的是制定適合患者自身情況的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

?合適的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：

?運(yùn)動(dòng)耐量的50-80%?體能差的患者，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度設(shè)定為50%，隨著體能改善，逐步增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

?體能好的患者，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)設(shè)為80%醫(yī)學(xué)知識(shí)交流

24各種活動(dòng)的能量消耗METs水平

25醫(yī)學(xué)知識(shí)交流

運(yùn)動(dòng)處方要素構(gòu)成

運(yùn)動(dòng)形式

運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

運(yùn)動(dòng)時(shí)間

運(yùn)動(dòng)頻率

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26運(yùn)

動(dòng)

形

式

?通常以有氧耐力運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目為主，以循環(huán)抗阻力量訓(xùn)練為輔。

?耐力性運(yùn)動(dòng)：步行、慢跑、騎自行車或健身車、游泳、有氧運(yùn)動(dòng)操及太極拳等項(xiàng)目對(duì)冠心病患者較為常用。

?抗阻力量訓(xùn)練：彈力帶訓(xùn)練。

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運(yùn)

動(dòng)

強(qiáng)

度

?運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)患者的康復(fù)目標(biāo)、評(píng)估及危險(xiǎn)分層結(jié)果而量身定制。

?通常冠心病患者有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度一般取在峰值攝氧量的40%-80%之間。

運(yùn)動(dòng)處方定量化與科學(xué)性的核心要素

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28運(yùn)

動(dòng)

時(shí)

間

?通常為10-60分鐘，最佳運(yùn)動(dòng)時(shí)間為30-60分鐘，但不包括熱身和結(jié)束后的整理運(yùn)動(dòng)。

?對(duì)于剛發(fā)生心血管事件的患者，可從10分鐘開始逐漸增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間，最終達(dá)到30-60分鐘的運(yùn)動(dòng)時(shí)間。

?對(duì)于提高心肺功能耐力和峰值攝氧量來說，低強(qiáng)度、長時(shí)間的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃可收到與高強(qiáng)度、短時(shí)間相近的效果。

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29運(yùn)

動(dòng)

頻

率

?通常每周3-5次，根據(jù)患者綜合情況和習(xí)慣也可以增加到每周5-7次，最低不少于每周3次，低于3次，對(duì)心肺功能的改善作用會(huì)不明顯。

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30

有氧運(yùn)動(dòng)方案的組成

?包括三部分，即熱身部分、鍛煉部分和整理部分。

?熱身部分：約5-10分鐘，采用低水平的有氧運(yùn)動(dòng)。

?鍛煉部分：是運(yùn)動(dòng)處方的核心部分

?整理部分：約5-10分鐘

熱身部分

鍛煉部分

整理部分

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2331抗阻運(yùn)動(dòng)及其他訓(xùn)練

?阻抗訓(xùn)練：用力時(shí)呼氣，避免憋氣

?柔韌性阻抗運(yùn)動(dòng)的時(shí)期選擇：

?PCI術(shù)后至少3周，且應(yīng)在連續(xù)2周有監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行

?心肌梗死或CABG術(shù)后至少5周，且應(yīng)在連續(xù)4周有監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行

?每次8-10個(gè)肌群，每周2次

?方法：啞鈴或杠鈴、運(yùn)動(dòng)器械以及彈力帶

?柔韌訓(xùn)練：每一個(gè)部位拉伸時(shí)間6-15秒，有牽拉感覺同時(shí)不感覺疼痛，總時(shí)間10分鐘左右，每周2-3次

?平衡訓(xùn)練

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32

運(yùn)動(dòng)治療實(shí)施中的注意事項(xiàng)

1、循序漸進(jìn)，從低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)開始，切忌在初次活動(dòng)時(shí)即達(dá)到負(fù)荷量。

2、告知患者避免參加的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、訓(xùn)練時(shí)自我觀察的指標(biāo)以及當(dāng)指標(biāo)出現(xiàn)異常時(shí)運(yùn)動(dòng)終止的標(biāo)準(zhǔn)，教會(huì)患者識(shí)別不適和預(yù)警癥狀并及時(shí)咨詢或就診。

3、老年人及心功能不全者，注意勿運(yùn)動(dòng)過量并適當(dāng)延長熱身及整理活動(dòng)的時(shí)間。

4、如果已知患者的缺血