城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)方案

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新型農(nóng)村合作醫(yī)療）跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)服務(wù)框架協(xié)議甲方：省級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)（或結(jié)算機(jī)構(gòu)）乙方：跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)丙方：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所（國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委異地就醫(yī)結(jié)算管理中心<籌>）丁方：中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司為貫徹落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療跨省就醫(yī)費(fèi)用核查和結(jié)報(bào)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕46號(hào)）和《關(guān)于印發(fā)全國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)實(shí)施方案的通知》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2016〕23號(hào)）的要求，推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合）跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)工作，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委委托中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所承擔(dān)異地就醫(yī)結(jié)算管理職能，甲、乙、丙、丁四方在自愿、平等的前提下，參加跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)工作，并就有關(guān)事項(xiàng)約定如下：甲方的責(zé)任與義務(wù)第一條統(tǒng)籌管理本省各統(tǒng)籌地區(qū)跨省就醫(yī)結(jié)算事務(wù)，負(fù)責(zé)以多種有效方式向參合農(nóng)民廣泛宣傳乙方提供即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)的情況，確定轄區(qū)內(nèi)參與新農(nóng)合跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)的統(tǒng)籌地區(qū)范圍（附件1）。第二條建立規(guī)范有序的跨省就醫(yī)轉(zhuǎn)診制度，對(duì)于確需轉(zhuǎn)診到省外就醫(yī)的患者，規(guī)范做好轉(zhuǎn)診申請(qǐng)登記，由參合地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或指定的其他機(jī)構(gòu)）發(fā)起轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診患者參合信息及身份信息經(jīng)省級(jí)新農(nóng)合信息平臺(tái)（簡(jiǎn)稱(chēng)省級(jí)平臺(tái)）傳輸至國(guó)家新農(nóng)合信息平臺(tái)（簡(jiǎn)稱(chēng)國(guó)家平臺(tái)）。通過(guò)國(guó)家平臺(tái)及時(shí)接收乙方返回的住院登記信息。在辦理轉(zhuǎn)診的同時(shí)，須告知患者外出就醫(yī)攜帶轉(zhuǎn)診證明、身份證、參合證/卡，方可享受跨省就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)。轉(zhuǎn)診流程須符合《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)新型農(nóng)村合作醫(yī)療跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)轉(zhuǎn)診流程與信息交換操作規(guī)范（試行）的通知》（國(guó)衛(wèi)辦基層函〔2016〕900號(hào)）中的要求。第三條在跨省就醫(yī)患者辦理出院手續(xù)時(shí)，接收乙方提供的住院費(fèi)用信息以及病案首頁(yè)信息，在甲方省級(jí)平臺(tái)計(jì)算補(bǔ)償結(jié)果，然后經(jīng)國(guó)家平臺(tái)將該補(bǔ)償結(jié)果返回乙方信息系統(tǒng)，作為結(jié)算補(bǔ)償?shù)囊罁?jù)。第四條在參合患者就醫(yī)補(bǔ)償時(shí)，運(yùn)用就醫(yī)地相關(guān)目錄，并根據(jù)參合地補(bǔ)償政策標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。第五條每月10日，接收到丙方提交的以下四種跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)墊付資金申請(qǐng)材料：出院結(jié)算發(fā)票、《XX省（就醫(yī)省份）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)結(jié)報(bào)墊付資金回款申請(qǐng)單》（附件2-1）、《XX?。ň歪t(yī)省份）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)資金回款申請(qǐng)明細(xì)表》（附件2-2）和《XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)結(jié)報(bào)住院費(fèi)用結(jié)算單》（附件3-4）后，當(dāng)月30日前完成結(jié)算單審核確認(rèn)工作，一次性將審核確認(rèn)的跨省就醫(yī)墊付資金撥付給丁方，并將撥付情況通知丙方，同時(shí)向丙方出具《XX省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)資金撥付單》（附件4-1）、《XX省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)回款撥付明細(xì)表》（附件4-2）。第六條對(duì)于第五條審核過(guò)程中認(rèn)定需要扣減的費(fèi)用，須在撥付前5個(gè)工作日內(nèi)，出具書(shū)面說(shuō)明逐項(xiàng)說(shuō)明扣減原因和相關(guān)依據(jù)，并發(fā)回乙方做好充分溝通，如雙方對(duì)扣減費(fèi)用存在爭(zhēng)議，可向國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委提出書(shū)面申請(qǐng)，由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委根據(jù)核實(shí)的情況和專(zhuān)家會(huì)審意見(jiàn)裁定。對(duì)于撥付回款前協(xié)商一致的扣減費(fèi)用可在當(dāng)期向丁方的回款中予以扣除；對(duì)于撥付回款之后協(xié)商一致的扣減費(fèi)用，甲方在對(duì)丁方的下期回款中進(jìn)行扣除。在當(dāng)期撥付前無(wú)法協(xié)商一致且尚未經(jīng)專(zhuān)家會(huì)審裁定的扣減費(fèi)用，甲方應(yīng)先按乙方墊付的金額向丁方全額撥款。第七條甲方協(xié)調(diào)所屬統(tǒng)籌地區(qū)，配合乙方進(jìn)行患者身份識(shí)別等工作。如參合患者因同時(shí)需經(jīng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、民政救助等其他渠道享受補(bǔ)償待遇，須為患者出具相關(guān)證明。第八條確定專(zhuān)職人員（附件5），保持通訊通暢，確保網(wǎng)絡(luò)信息連接等業(yè)務(wù)正常開(kāi)展。乙方的責(zé)任與義務(wù)第九條在顯著位置設(shè)置有明顯標(biāo)識(shí)的新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)窗口，配置計(jì)算機(jī)、復(fù)印機(jī)等必要的辦公設(shè)備，為本協(xié)議合作省份轉(zhuǎn)診的參合患者提供出院即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)。第十條在跨省就醫(yī)參合患者就醫(yī)時(shí)，接到患者參合省的轉(zhuǎn)診申請(qǐng)后，按照本院業(yè)務(wù)流程及時(shí)向患者提供診療服務(wù)。為患者辦理住院登記手續(xù)時(shí)，認(rèn)真核實(shí)患者身份，確保實(shí)名制就醫(yī)，并將住院登記信息上傳至國(guó)家平臺(tái)。第十一條對(duì)于不能及時(shí)提供相關(guān)材料的，一次性告知患者在出院結(jié)算前補(bǔ)齊材料；如患者在出院結(jié)算時(shí)仍未補(bǔ)齊材料，乙方不能為患者提供跨省就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)。第十二條不得擅自更改患者的姓名、性別、出生日期及參合信息。第十三條嚴(yán)格按照診療規(guī)范提供服務(wù)，做到合理施治。第十四條按照國(guó)家平臺(tái)提供的接口計(jì)算墊付資金和患者自付資金。結(jié)算以患者出院時(shí)匯總清單數(shù)據(jù)為依據(jù)并打包上傳。暫不考慮中途結(jié)算。第十五條墊付新農(nóng)合基金可報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用，留存出院結(jié)算發(fā)票，如患者同時(shí)需經(jīng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、民政救助等其他渠道享受補(bǔ)償待遇，須告知患者由甲方出具相關(guān)證明。第十六條在進(jìn)行回款申請(qǐng)之前，應(yīng)將患者出院診斷、住院費(fèi)用信息（出院結(jié)算時(shí)，需標(biāo)識(shí)保內(nèi)費(fèi)用和保外費(fèi)用）以及病案首頁(yè)信息（出院15個(gè)工作日內(nèi)）上傳至國(guó)家平臺(tái)，供參合省結(jié)算中心抽檢，如因信息上傳障礙等原因，無(wú)法審核使用，須同患者參合省結(jié)算中心協(xié)商解決。第十七條每月5日前，匯總上月1日00：00點(diǎn)至上月最后一日24：00點(diǎn)（匯總時(shí)間以出院結(jié)算時(shí)間為準(zhǔn)）患者費(fèi)用信息，向丙方提交以下五種紙質(zhì)材料作為申請(qǐng)墊付資金回款的終審材料：出院結(jié)算發(fā)票、《XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)結(jié)報(bào)墊付資金回款申請(qǐng)單》（附件3-1）、《XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)結(jié)報(bào)墊付資金回款申請(qǐng)匯總表》（附件3-2）、《XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)結(jié)報(bào)住院費(fèi)用及補(bǔ)償明細(xì)表》（附件3-3）、《XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)結(jié)報(bào)住院費(fèi)用結(jié)算單》（附件3-4）。乙方對(duì)材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。第十八條如丁方已為乙方中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的回款資金中存在與甲方中的參合省協(xié)商一致的應(yīng)扣減費(fèi)用和專(zhuān)家會(huì)審裁定的違規(guī)費(fèi)用，但自該參合省對(duì)丁方回款扣除之日起90天內(nèi)丁方未能從對(duì)乙方的回款中予以扣除的，乙方相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)須對(duì)上述差額回款予以返還，差額回款時(shí)間距收到丁方最后一筆回款資金的時(shí)間應(yīng)不長(zhǎng)于90天。第十九條確定專(zhuān)職人員（附件5），保持通訊通暢，確保網(wǎng)絡(luò)信息連接等業(yè)務(wù)正常開(kāi)展。丙方的責(zé)任與義務(wù)第二十條承擔(dān)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委異地就醫(yī)結(jié)算管理職能，委托丁方設(shè)立銀行專(zhuān)用賬戶(hù)，作為資金結(jié)算通道。第二十一條負(fù)責(zé)對(duì)丁方提供的墊付資金額度在合作省份間進(jìn)行分配。第二十二條組織乙方申請(qǐng)跨省就醫(yī)墊付資金，督促丁方及時(shí)向乙方撥付跨省就醫(yī)墊付資金；督促甲方及時(shí)審核墊付資金回款申請(qǐng)，向丁方及時(shí)回款。第二十三條每月5日前，接收并歸檔乙方提交的墊付資金回款申請(qǐng)紙質(zhì)材料，包括出院結(jié)算發(fā)票、《XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)結(jié)報(bào)墊付資金回款申請(qǐng)單》（附件3-1）、《XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)結(jié)報(bào)墊付資金回款申請(qǐng)匯總表》（附件3-2）、《XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)結(jié)報(bào)住院費(fèi)用及補(bǔ)償明細(xì)表》（附件3-3）、《XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)結(jié)報(bào)住院費(fèi)用結(jié)算單》（附件3-4）。第二十四條每月10日前，向甲方提交乙方墊付資金回款申請(qǐng)紙質(zhì)材料（以就醫(yī)省為單位），包括出院結(jié)算發(fā)票、《XX?。ň歪t(yī)省份）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)結(jié)報(bào)墊付資金回款申請(qǐng)單》（附件2-1）、《XX?。ň歪t(yī)省份）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)資金回款申請(qǐng)明細(xì)表》（附件2-2）和《XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)結(jié)報(bào)住院費(fèi)用結(jié)算單》（附件3-4），同時(shí)將附件2-1、附件2-2、附件3-2的復(fù)印件以及電子信息流發(fā)送至丁方，丙方應(yīng)保證紙質(zhì)單據(jù)與電子信息流的一致、準(zhǔn)確。第二十五條每月15日前，在收到丁方已向乙方撥付墊付資金回款信息后，向乙方提交《XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付資金回款撥付明細(xì)表》（附件2-3）。第二十六條根據(jù)《新農(nóng)合跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)數(shù)據(jù)交換技術(shù)方案》聯(lián)通各方信息系統(tǒng)，督促各方與國(guó)家平臺(tái)及時(shí)交換跨省就醫(yī)轉(zhuǎn)診信息、診療信息、費(fèi)用信息、補(bǔ)償信息和資金流轉(zhuǎn)信息。第二十七條定期匯總跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)工作進(jìn)展，對(duì)服務(wù)簽約情況、系統(tǒng)聯(lián)通情況、資金結(jié)算情況進(jìn)行公示，做好監(jiān)督考核工作。丁方的責(zé)任與義務(wù)第二十八條開(kāi)設(shè)銀行專(zhuān)用賬戶(hù)，用于參合患者跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)墊付資金的周轉(zhuǎn)，該賬戶(hù)的支出僅限于向乙方支付跨省就醫(yī)墊付資金和向丁方的指定賬戶(hù)回劃資金，實(shí)行“封閉運(yùn)行、專(zhuān)款專(zhuān)用”。第二十九條接收到丙方生成的《XX?。ň歪t(yī)省份）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)結(jié)報(bào)墊付資金回款申請(qǐng)單》（附件2-1）、《XX省（就醫(yī)省份）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)資金回款申請(qǐng)明細(xì)表》（附件2-2）后，每月15日前，按匯總表金額向乙方撥付墊付資金回款，對(duì)于甲乙雙方已協(xié)商一致或國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委專(zhuān)家會(huì)審意見(jiàn)確認(rèn)的上期扣款金額在本期回款中予以扣除,回款后5個(gè)工作日內(nèi)，將撥付情況通知丙方，并向丙方提交《XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付資金回款撥付明細(xì)表》（附件2-3）。第三十條對(duì)于共享交換的參合患者信息以及相關(guān)資料負(fù)有保密義務(wù)，不得向第三方泄露，不得用于其他用途。糾紛解決及救濟(jì)第三十一條甲方中未按協(xié)議約定的時(shí)間將丁方墊付的跨省就醫(yī)結(jié)報(bào)資金撥付的省份，逾期20個(gè)工作日仍未回款的，在催促無(wú)效、協(xié)商無(wú)果的情況下，丁方可以中止與該省的合作關(guān)系，由此產(chǎn)生的一切后果由該省承擔(dān)。但丁方必須事先書(shū)面告知其他各方。該省結(jié)算中心仍須及時(shí)撥付丁方已經(jīng)墊付的回款資金。第三十二條丁方未按協(xié)議約定在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將乙方墊付的跨省就醫(yī)結(jié)報(bào)資金撥付的，逾期20個(gè)工作日仍未回款的，在催促無(wú)效、協(xié)商無(wú)果的情況下，乙方可以中止為合作省份參合患者提供跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)服務(wù)，由此產(chǎn)生的相應(yīng)后果由丁方承擔(dān)。但乙方必須事先書(shū)面告知其他各方。相關(guān)省份結(jié)算中心仍須及時(shí)撥付乙方已經(jīng)墊付的資金。第三十三條若任何一方或多方發(fā)生違約行為，超過(guò)20個(gè)工作日還未執(zhí)行，守約方有權(quán)終止與違約方的合作關(guān)系，并上報(bào)至國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委，由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委組織專(zhuān)家進(jìn)行審核，并根據(jù)專(zhuān)家會(huì)審意見(jiàn)進(jìn)行協(xié)調(diào)解決。其他事項(xiàng)第三十四條簽約各方在本協(xié)議簽訂后確有其他事項(xiàng)需要說(shuō)明的，可另行簽訂書(shū)面補(bǔ)充協(xié)議，與本協(xié)議具有同等法律效力。第三十五條本協(xié)議自簽署之日生效，期限為1年。第三十六條如協(xié)議期滿(mǎn)后各方對(duì)繼續(xù)履行協(xié)議無(wú)異議，無(wú)需另行續(xù)簽書(shū)面協(xié)議，本協(xié)議自動(dòng)續(xù)期。第三十七條針對(duì)本協(xié)議約定的事宜，在執(zhí)行過(guò)程中產(chǎn)生的糾紛，可協(xié)商解決。協(xié)商未果時(shí)，任何一方可向國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委提出書(shū)面申請(qǐng)，由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委組織專(zhuān)家進(jìn)行審核，并根據(jù)專(zhuān)家會(huì)審意見(jiàn)進(jìn)行協(xié)調(diào)解決。第三十八條任何一方若提前終止本協(xié)議，須提前30個(gè)工作日向國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委提出申請(qǐng)，在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委未同意終止本協(xié)議之前，仍應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議約定的法律義務(wù)。第三十九條所屬附件、所附簽章頁(yè)是本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。第四十條本協(xié)議所指的新農(nóng)合是指由衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)管理的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。第四十一條截止至本協(xié)議簽署之日，參加簽約的省級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)（或結(jié)算機(jī)構(gòu)）及醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單如下：省級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)（或結(jié)算機(jī)構(gòu)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)省新型農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)算中心1醫(yī)院1省新型農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)算中心2醫(yī)院2省新型農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)算中心3醫(yī)院3省新型農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)算中心4醫(yī)院4省新型農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)算中心5醫(yī)院5省新型農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)算中心6醫(yī)院6省新型農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)算中心N醫(yī)院N甲方簽章頁(yè)：XX省新型農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)算中心本單位已仔細(xì)閱讀《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新型農(nóng)村合作醫(yī)療）跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)服務(wù)框架協(xié)議》內(nèi)容，對(duì)各項(xiàng)條款的含義已全部知曉并充分理解，自愿履行協(xié)議中甲方的責(zé)任義務(wù)。本頁(yè)提供的約定賬戶(hù)為本單位跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)使用賬戶(hù)，賬戶(hù)狀態(tài)正常，如有不符，責(zé)任自負(fù)。XX省新型農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)算中心開(kāi)戶(hù)銀行戶(hù)名賬號(hào)聯(lián)系人（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話（法人代表或授權(quán)代表簽名）（單位章）年月日 乙方簽章頁(yè)：XX醫(yī)院本單位已仔細(xì)閱讀《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新型農(nóng)村合作醫(yī)療）跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)服務(wù)框架協(xié)議》內(nèi)容，對(duì)各項(xiàng)條款的含義已全部知曉并充分理解，自愿履行協(xié)議中乙方的責(zé)任義務(wù)。本頁(yè)提供的約定賬戶(hù)為本單位跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)使用賬戶(hù)，賬戶(hù)狀態(tài)正常，如有不符，責(zé)任自負(fù)。XX醫(yī)院開(kāi)戶(hù)銀行戶(hù)名賬號(hào)聯(lián)系人（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話（法人代表或授權(quán)代表簽名）（單位章）年月日 丙方簽章頁(yè)：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所（國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委異地就醫(yī)結(jié)算管理中心<籌>）本單位已仔細(xì)閱讀《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新型農(nóng)村合作醫(yī)療）跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)服務(wù)框架協(xié)議》內(nèi)容，對(duì)各項(xiàng)條款的含義已全部知曉并充分理解，自愿履行協(xié)議中丙方的責(zé)任義務(wù)。本頁(yè)提供的約定賬戶(hù)為本單位跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)使用賬戶(hù)，賬戶(hù)狀態(tài)正常，如有不符，責(zé)任自負(fù)。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所聯(lián)系人聯(lián)系電話（法人代表或授權(quán)代表簽名）（單位章）年月日 丁方簽章頁(yè)：中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司本單位已仔細(xì)閱讀《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新型農(nóng)村合作醫(yī)療）跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)服務(wù)框架協(xié)議》內(nèi)容，對(duì)各項(xiàng)條款的含義已全部知曉并充分理解，自愿履行協(xié)議中丁方的責(zé)任義務(wù)。本頁(yè)提供的約定賬戶(hù)為本單位跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)使用賬戶(hù)，賬戶(hù)狀態(tài)正常，如有不符，責(zé)任自負(fù)。中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司開(kāi)戶(hù)銀行戶(hù)名賬號(hào)聯(lián)系人聯(lián)系電話（法人代表或授權(quán)代表簽名）（單位章）年月日 附件1參與新農(nóng)合跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)地區(qū)（單位）負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系方式XX省XX縣衛(wèi)生計(jì)生委XX省XX縣衛(wèi)生計(jì)生委XX省XX區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委XX省XX市衛(wèi)生計(jì)生委

附件2丙方生成材料附件2-1XX省（就醫(yī)省份）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)結(jié)報(bào)墊付資金回款申請(qǐng)單XX省（就醫(yī)省份）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)結(jié)報(bào)墊付資金回款申請(qǐng)單丙方（蓋章）：XX省新農(nóng)合結(jié)算中心所屬期：2017-xx-xx——2017-xx-xx補(bǔ)償項(xiàng)目補(bǔ)償人次總費(fèi)用（元）可補(bǔ)償費(fèi)用（元）實(shí)際補(bǔ)償金額（元）住院補(bǔ)償住院分級(jí)（定額補(bǔ)償）重大疾病補(bǔ)償總計(jì)本期申請(qǐng)結(jié)算資金￥：（大寫(xiě)）：本期撥付資金￥：（大寫(xiě)）：?jiǎn)挝毁~戶(hù)名稱(chēng)開(kāi)戶(hù)銀行賬號(hào)制表人：負(fù)責(zé)人：注：丙方（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所）向甲方（參合省結(jié)算中心）提交。

附件2-2XX省（就醫(yī)省份）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)資金回款申請(qǐng)明細(xì)表XX?。ň歪t(yī)省份）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)資金回款申請(qǐng)明細(xì)表序號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)應(yīng)付金額（元）實(shí)付金額（元）注：丙方（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所）向甲方（參合省結(jié)算中心）提交。附件2-3XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付資金回款撥付明細(xì)表XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付資金回款撥付明細(xì)表丁方（蓋章）：丙方（蓋章）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)：所屬期：2017-xx-xx——2017-xx-xx序號(hào)參合省份名稱(chēng)應(yīng)付金額（元）實(shí)付金額（元）上期扣款金額（元）注：丁方（中國(guó)人壽）向丙方（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所）提交，丙方向乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）提交。附件3乙方生成材料附件3-1XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)結(jié)報(bào)墊付資金回款申請(qǐng)單XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)結(jié)報(bào)墊付資金回款申請(qǐng)單醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)（蓋章）：所屬期：2017-xx-xx——2017-xx-xx補(bǔ)償項(xiàng)目補(bǔ)償人次總費(fèi)用（元）可補(bǔ)償費(fèi)用（元）實(shí)際補(bǔ)償金額（元）住院補(bǔ)償住院分級(jí)（定額補(bǔ)償）重大疾病補(bǔ)償總計(jì)本月申請(qǐng)結(jié)算資金￥：大寫(xiě)：本次撥付資金￥：大寫(xiě)：?jiǎn)挝毁~戶(hù)名稱(chēng)開(kāi)戶(hù)銀行賬號(hào)制表人：?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人（賬務(wù)負(fù)責(zé)人）：注：乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）向丙方（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所）提交墊付資金總體情況。附件3-2XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)結(jié)報(bào)墊付資金回款申請(qǐng)匯總表XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)結(jié)報(bào)墊付資金回款申請(qǐng)匯總表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)（蓋章）：所屬期：2017-xx-xx——2017-xx-xx患者所在省份補(bǔ)償人次總費(fèi)用（元）可補(bǔ)償費(fèi)用（元）實(shí)際補(bǔ)償金額（元）省1省2省3省4省5省6省7省N總計(jì)制表人：?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人（財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人）：注：乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）向丙方（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所）提交墊付資金分省情況。附件3-3XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)結(jié)報(bào)住院費(fèi)用及補(bǔ)償明細(xì)表XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)結(jié)報(bào)住院費(fèi)用及補(bǔ)償明細(xì)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)（蓋章）：所屬期：2017-xx-xx——2017-xx-xx單位：元序號(hào)姓名身份證號(hào)碼省（區(qū)、市）統(tǒng)籌地區(qū)疾病名稱(chēng)入院時(shí)間出院時(shí)間住院天數(shù)總費(fèi)用可補(bǔ)費(fèi)用實(shí)際金額聯(lián)系電話行政區(qū)劃123N合計(jì)填報(bào)人：聯(lián)系電話：制表時(shí)間：注：乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）向丙方（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所）提交墊付資金明細(xì)情況。附件3-4XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)結(jié)報(bào)住院費(fèi)用結(jié)算單XX醫(yī)院城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）跨省就醫(yī)結(jié)報(bào)住院費(fèi)用結(jié)算單患者姓名身份證號(hào)年齡醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)住院號(hào)主要診斷入院日期出院日期住院天數(shù)共X天結(jié)賬日期單位：元

（保留兩位小數(shù)）項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額床位費(fèi)中草藥費(fèi)手術(shù)費(fèi)藥事服務(wù)費(fèi)西藥費(fèi)化驗(yàn)費(fèi)檢查費(fèi)護(hù)理費(fèi)中成藥費(fèi)治療費(fèi)衛(wèi)生材料費(fèi)其他住院費(fèi)總費(fèi)用可補(bǔ)費(fèi)用不可補(bǔ)費(fèi)用累計(jì)補(bǔ)償單病種可補(bǔ)費(fèi)用單病種補(bǔ)償費(fèi)用大病可補(bǔ)費(fèi)用大病補(bǔ)償費(fèi)用直報(bào)金額（小寫(xiě)）直報(bào)金額（大寫(xiě)）起付線自付金額（小寫(xiě)）自付金額（大寫(xiě)）封頂線患者地址聯(lián)系電話醫(yī)院經(jīng)辦人醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦科室日期