高血壓腦病的影像診斷

高血壓腦病的影像診斷概述高血壓腦病（hypertensiveencephalopathy,HE）血壓急劇上升引起的一種短暫性急性腦功能礙綜合癥。于1928年由Oppenheimer和Fishberg首先提出。

臨床表現(xiàn)三聯(lián)征：頭痛，癲癇，意識(shí)障礙概述可逆性腦后部白質(zhì)腦病綜合征(reversibleposteriorleukoencephalopathysyndrome,PRLS)作為一個(gè)放射學(xué)臨床綜合癥由Hinche等在1996年首次提出腦后部可逆性腦病綜合征(posteriorreversibleencephalopathysyndrome,PRES）（2000以后）病因各種緣由所致的血壓急劇上升如惡性高血壓、高血壓病、子癇、急進(jìn)型腎小球腎炎、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥等藥物毒性免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物如環(huán)孢素A、他克莫司等發(fā)病機(jī)制

--尚不特別清晰“過(guò)度調(diào)整”學(xué)說(shuō)：血壓急劇上升，腦血管舒縮功能調(diào)整過(guò)度，引起腦小動(dòng)脈痙攣，進(jìn)入毛細(xì)血管床血流削減，使毛細(xì)血管和神經(jīng)元缺血，毛細(xì)血管通透性增加，血管內(nèi)液體進(jìn)入細(xì)胞外間隙，導(dǎo)致腦水腫DSA，MRA顯示少數(shù)PRES有大血管痙攣，但主要出現(xiàn)在子癇前期和子癇患者。

發(fā)病機(jī)制自動(dòng)調(diào)整崩潰學(xué)說(shuō)（高灌注學(xué)說(shuō)）：平均動(dòng)脈壓在60-180mmhg范圍內(nèi)，自主調(diào)整毛細(xì)血管前小動(dòng)脈的舒縮張力而維持腦灌注的相對(duì)恒定；平均動(dòng)脈壓快速上升到180mmhg以上時(shí)，超過(guò)了腦自主調(diào)整的上限，腦小動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)整功能丟失，血管由收縮變?yōu)楸粍?dòng)擴(kuò)張，腦血流量急劇增加、過(guò)度灌注，即自動(dòng)調(diào)整崩潰，BBB功能受損，使血管內(nèi)壓超過(guò)腦間質(zhì)壓，腦血管床內(nèi)液體外流而快速出現(xiàn)腦水腫---血管源性水腫---顱內(nèi)壓上升

發(fā)病機(jī)制

大腦前部血管系統(tǒng)有來(lái)自頸上節(jié)的豐富的交感神經(jīng)分布，椎動(dòng)脈系統(tǒng)相對(duì)缺少交感神經(jīng)分布。血壓在正常范圍波動(dòng)時(shí)，交感神經(jīng)對(duì)血管運(yùn)動(dòng)張力幾無(wú)作用。在嚴(yán)峻的急性高血壓時(shí)交感刺激可引起持續(xù)猛烈的血管收縮，大腦前部血管的收縮對(duì)腦前部的循環(huán)起愛(ài)護(hù)作用，防止過(guò)度灌注；而椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺乏這種愛(ài)護(hù)，出現(xiàn)過(guò)度灌注。發(fā)病機(jī)制血管內(nèi)皮損傷:腦血管自我調(diào)整機(jī)制中小動(dòng)脈和微小動(dòng)脈,同時(shí)接受肌源性和神經(jīng)源性調(diào)整器調(diào)整。在子癇和移植應(yīng)用環(huán)孢霉素等藥物的病例中,可能存在的內(nèi)皮毒性物質(zhì)或抗體損傷了血管內(nèi)皮,使其釋放血管內(nèi)皮素、前列腺素或凝血惡烷A2等,加重或阻擋了小動(dòng)脈和微小動(dòng)脈的肌源性反應(yīng)，從而發(fā)生調(diào)整障礙。病理典型表現(xiàn)：腦組織不同區(qū)域明顯充血、水腫、滲出----可逆毛細(xì)血管裂開(kāi)出血、微梗死形成高灌注持續(xù)存在,可導(dǎo)致細(xì)胞毒性水腫、腦梗死臨床表現(xiàn)血壓突然急劇上升，舒張壓常達(dá)120mmHg以上。頭痛、嘔吐、視物模糊、癲癇、煩躁、不同程度的精神和/或意識(shí)障礙。少有局灶性定位體征。血壓限制后癥狀快速緩解（12—72小時(shí))。影像學(xué)表現(xiàn)大多位于皮層下白質(zhì)也可累及皮層典型者見(jiàn)于頂枕葉兩側(cè)對(duì)稱或不對(duì)稱頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)的病灶一般見(jiàn)于特殊嚴(yán)峻的病例,且通常與椎基底動(dòng)脈供血區(qū)病灶同時(shí)出現(xiàn)偶可僅表現(xiàn)為腦干或小腦半球受累,有作者稱為“高血壓腦干腦白質(zhì)病”影像學(xué)表現(xiàn)CT表現(xiàn)平掃：斑片低密度，鄰近腦溝、裂、池可狹窄增加：輕度斑片或斑點(diǎn)狀強(qiáng)化灌注：CBF,CBV變更影像學(xué)表現(xiàn)MR表現(xiàn)T1WI：斑片狀低信號(hào)T2WI：斑片狀高信FLAIR：斑片狀高信號(hào)DWI：通常等信號(hào)，可稍低或高（T2廓清效應(yīng):ADC值上升和T2WI高信號(hào)的綜合結(jié)果造成DWI等信號(hào)）ADC值：明顯上升T1WI增加：輕度斑片或斑點(diǎn)狀強(qiáng)化DTI:局灶彌散增加--各向異性的降低PWI:CBF,CBV變更MRS:Cho,Cr增高,NNA輕度降低62歲男因高血壓意識(shí)障礙并頭痛男，51歲，高血壓病史5年，因頭痛、雙下肢無(wú)力3天入院。血壓260/160mmhg，神志清，精神差，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，肌力、肌張力、正常，感覺(jué)無(wú)異樣，腦膜刺激征（－），雙側(cè)Chaddock征（＋），Babinski征（－）。男，36歲，高血壓病史數(shù)年，心情激烈后，突然出現(xiàn)四肢抽搐，短暫意識(shí)丟失，小便失禁半小時(shí)，伴有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、視力模糊。血壓220/170mmhg。神清，語(yǔ)言流利，四肢肌力V﹣級(jí)，左偏身痛覺(jué)減退，雙側(cè)Babinski征（＋），Chaddock征（＋），腦膜刺激征（－）。11歲女腎性高血壓并頭痛治療前后59歲男因高血壓意識(shí)障礙治療前（AB）后（C）68歲高血壓患者治療前后前（A、B），后（C、D）67歲男性高血壓治療前2周后復(fù)查67歲男性高血壓治療前2周后復(fù)查23歲孕婦基礎(chǔ)血壓125/75mmHg200/103mmHg子癇34歲孕33W基礎(chǔ)血壓104/60mmHg153/102mmHg子癇前期診斷血壓急劇增高+頭痛、抽搐、意識(shí)障礙+腦后部異樣密度或信號(hào)可診斷。經(jīng)治療血壓降低后，數(shù)小時(shí)至數(shù)日癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)快速消逝，則進(jìn)一步確診。鑒別診斷急性腦梗死上矢狀竇栓塞—靜脈性腦梗死Wernicke腦病鑒別診斷急性腦梗死急性腦梗死--細(xì)胞毒性水腫。高血壓腦病--血管源性水腫。T2WI均呈高信號(hào)。血管源性水腫因?yàn)榧?xì)胞外水分的增加表現(xiàn)為擴(kuò)散上升,ADC↑,DWI↓,而細(xì)胞毒性水腫則表現(xiàn)為擴(kuò)散受限,ADC↓,DWI↑。DWI是將其與急性腦梗死區(qū)分開(kāi)的最佳影像學(xué)檢查方法鑒別診斷基底動(dòng)脈尖綜合征(TOBS)是以基底動(dòng)脈頂端為中心直徑2cm范圍內(nèi)的左、右大腦后動(dòng)脈,左、右小腦上動(dòng)脈和基底動(dòng)脈頂端交叉部位的血液循環(huán)障礙導(dǎo)致相應(yīng)的神經(jīng)損害綜合征。特殊類型的腦梗死（7.6%）（1980年由Caplan提出）常出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上梗死灶,且臨床表現(xiàn)多樣。分為：腦干首端梗死和大腦后動(dòng)脈區(qū)梗死。鑒別診斷腦干首端梗死多見(jiàn)，多為深穿支或終末支供血,并干脆從大血管發(fā)出,易造成血管的損傷。表現(xiàn)為：1、眼球運(yùn)動(dòng)障礙（麻痹）2、瞳孔異樣（大、不規(guī)則、光反應(yīng)消逝）3、意識(shí)障礙和幻覺(jué)影像表現(xiàn)腦干梗死鑒別診斷大腦后動(dòng)脈區(qū)梗死主要表現(xiàn)為視覺(jué)障礙及行為異樣。影像特征是雙側(cè)丘腦對(duì)稱性成蝶形梗死灶,小腦、枕葉、中腦和顳葉內(nèi)側(cè)也常見(jiàn)到梗死灶,但發(fā)覺(jué)率較低。鑒別診斷上矢狀竇栓塞—靜脈性腦梗死MRI:皮質(zhì)和皮質(zhì)下交界區(qū)雙側(cè)片狀異樣信號(hào),T1WI↓,T2WI\FLAIR↑,MRV:可干脆顯示栓塞部位及范圍,PRES患者M(jìn)RV顯示腦靜脈、靜脈竇通暢,無(wú)狹窄、異樣擴(kuò)張及血栓形成征象鑒別診斷Wernicke腦病VitB1及煙酸缺乏所致，常見(jiàn)于嗜酒者。俗稱“腦型腳氣病”。好發(fā)年齡50～60歲。與血壓無(wú)關(guān)。典型癥狀和體征是精神、神經(jīng)異樣，眼球運(yùn)動(dòng)障礙及共濟(jì)失調(diào)。

MRI:主要累及雙側(cè)丘腦和腦干,較少累及頂枕葉。T1WI↓,T2WI\FLAIR呈對(duì)稱性高信號(hào),急性期可明顯強(qiáng)化。在MRI矢狀位測(cè)量乳頭體平均縮小60%。DWI↑,ADC↓。MRS:乙酰天門冬氨酸(NAA)