消化道出血病人的護(hù)理

案例病人，男，35歲，3年來(lái)周期性發(fā)作上腹痛，疼痛多在餐后3～4小時(shí)及夜間出現(xiàn)，進(jìn)食可緩解。2日來(lái)解柏油樣便6次，病人自覺(jué)心慌，家人發(fā)現(xiàn)病人面色蒼白，四肢濕冷，血壓80/50mmHg，脈搏120次/分，急送急診室。臨床診斷：上消化道出血導(dǎo)入情景消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護(hù)理1.患者出血的病因是什么？2.患者的首優(yōu)問(wèn)題是什么？如何護(hù)理？工作任務(wù)消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護(hù)理1.掌握上消化道出血病人的身體狀況和主要護(hù)理措施。2.熟悉上消化道出血的病因、治療要點(diǎn)。3.了解上消化道出血的輔助檢查目的及適用癥。4.學(xué)會(huì)正確判斷上消化道出血病人的病情變化，準(zhǔn)確評(píng)估出血量，明確首優(yōu)問(wèn)題，協(xié)助醫(yī)師實(shí)施搶救措施。5.具有高度的責(zé)任感、團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)和沉著冷靜的心理素質(zhì)。學(xué)習(xí)目標(biāo)消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護(hù)理重點(diǎn)上消化道出血病人的病情觀察及搶救配合。難點(diǎn)出血量的評(píng)估與再出血的判斷重點(diǎn)難點(diǎn)消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護(hù)理上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血上消化道大出血一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血容量的20%消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護(hù)理上消化道出血概念1.食管疾病如食管炎、食管癌、各種物理性和化學(xué)性的食管損傷2.胃、十二指腸疾病如消化道潰瘍、急性糜爛出血消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護(hù)理上消化道出血病因3.門(mén)靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門(mén)靜脈阻塞、慢炎胃炎4.上消化道鄰近器官或組織、胃癌、全身性疾病食管胃底靜脈曲張?jiān)儐?wèn)病人有無(wú)消化性潰瘍、肝硬化、胃癌、胰腺、膽道疾病史有無(wú)飲食不當(dāng)、過(guò)度勞累、精神緊張、長(zhǎng)期嗜酒或服用損害胃黏膜的藥物有無(wú)重大創(chuàng)傷、顱腦手術(shù)、休克、嚴(yán)重感染等病史有無(wú)全身血液系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護(hù)理上消化道出血護(hù)理評(píng)估健康史上消化道出血護(hù)理評(píng)估身體狀況嘔血與黑便周?chē)h(huán)衰竭貧血及血象變化發(fā)熱不超過(guò)38.5℃腸源性氮質(zhì)血癥特征性表現(xiàn)鮮紅色咖啡色柏油樣便量大而快長(zhǎng)：正鐵血紅素鐵+硫化物形成硫化鐵出血量超過(guò)1000ml出血3~4小時(shí)后，血液稀釋24小時(shí)內(nèi)，網(wǎng)織紅↑出血不止，網(wǎng)織紅繼續(xù)↑動(dòng)態(tài)觀察尿素氮、血紅蛋白及網(wǎng)織紅，判斷出血是否停止或再出血上消化道出血的身體狀況主要取決于出血量、部位及出血速度。病人由于大量嘔血、黑便以及周?chē)h(huán)衰竭常表現(xiàn)出緊張、恐懼、無(wú)助，甚至感到死亡的威脅。反復(fù)出血的病人可因工作能力下降、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重產(chǎn)生悲觀情緒消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護(hù)理上消化道出血護(hù)理評(píng)估心理—社會(huì)狀況胃鏡檢查是上消化道出血病因診斷的首選檢查方法，出血后24-48h內(nèi)緊急檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查X線(xiàn)鋇餐造影檢查消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護(hù)理上消化道出血護(hù)理評(píng)估輔助檢查查出血部位、原因止血取活組織血常規(guī)、尿素氮、大便隱血試驗(yàn)、肝功能出血停止，病情基本穩(wěn)定后進(jìn)行迅速補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)，盡早輸入濃縮紅細(xì)胞或全血消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護(hù)理上消化道出血護(hù)理評(píng)估治療要點(diǎn)配血，快速建立靜脈通道，快速輸液藥物治療內(nèi)鏡下止血介入手術(shù)上消化道出血護(hù)理評(píng)估治療要點(diǎn)止血措施靜脈用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵阻斷劑非食管胃底靜脈曲張破裂出血：消化性潰瘍出血常見(jiàn)血管加壓素生長(zhǎng)抑素上消化道出血護(hù)理評(píng)估治療要點(diǎn)暫時(shí)壓迫止血藥物治療三腔二囊管壓迫止血內(nèi)鏡直視下止血食管靜脈曲張破裂出血出血基本控制后止血措施消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護(hù)理上消化道出血護(hù)理評(píng)估治療要點(diǎn)消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護(hù)理上消化道出血常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題體液不足：與上消化道出血有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)：創(chuàng)傷、窒息、誤吸與氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫食管胃底黏膜、氣囊阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關(guān)潛在并發(fā)癥：失血性休克活動(dòng)無(wú)耐力：與失血后貧血、急性期禁食等因素有關(guān)恐懼：與上消化道大出血威脅生命有關(guān)1.休息與體位大出血時(shí)取平臥位、抬高下肢嘔吐者取半臥位或側(cè)臥位消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護(hù)理上消化道出血護(hù)理措施一般護(hù)理上消化道出血護(hù)理措施一般護(hù)理2.飲食護(hù)理少量出血者可予溫涼流質(zhì)大量出血暫禁食食管胃底靜脈曲張破裂者，避免、刺激性食物進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護(hù)理消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護(hù)理上消化道出血護(hù)理措施病情觀察出血先兆：頭暈、心悸、惡心；腸鳴音增強(qiáng)、腹脹、強(qiáng)烈便意監(jiān)測(cè)指標(biāo)：生命體征可由平臥位改變半臥位測(cè)心率、血壓，HR增快10次/分以上，血壓下降幅度＞15-20mmHg、頭暈、出汗甚至?xí)炟?，則表現(xiàn)出血量大，血容量已明顯不足。精神和意識(shí)狀態(tài)皮膚和甲床色澤準(zhǔn)確記錄出入量，疑有休克時(shí)留置尿管，測(cè)每小時(shí)尿量，應(yīng)保持尿量＞30ml/h觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量定期復(fù)查血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)、血尿素氮、大便隱血，了解貧血程度，出血是否停止監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和血?dú)夥治龅淖兓舷莱鲅o(hù)理措施病情觀察出血量估計(jì)5-10ml→糞便隱血陽(yáng)性50-100ml→黑便250-300ml→嘔血400-500ml→頭昏、心悸、乏力＞1000ml→急性周?chē)h(huán)竭消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護(hù)理繼續(xù)或再出血的判斷反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色。黑便次數(shù)及量增多，或排出暗紅色甚至鮮紅色血便，伴腸鳴音亢進(jìn)。在24小時(shí)內(nèi)經(jīng)積極充分輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般狀況未見(jiàn)改善，或經(jīng)過(guò)迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞數(shù)、血細(xì)胞比容持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。在補(bǔ)液足夠，尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。門(mén)靜脈高壓病人原有脾大，在出血后暫時(shí)縮小，如不見(jiàn)脾恢復(fù)腫大提示出血未止。上消化道出血護(hù)理措施病情觀察消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護(hù)理上消化道出血護(hù)理措施用藥護(hù)理立即建立靜脈通路，先快后根據(jù)BP、CVP、尿量等調(diào)整血管加壓素可引起腹痛、血壓升高等，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓、心電變化；高血壓、冠心病、孕婦禁用嚴(yán)重肝功能減退者應(yīng)輸注新鮮全血，忌用巴比妥類(lèi)，嗎啡等含氮藥物消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護(hù)理觀察病人的心理變化解答病人或家屬的提問(wèn)幫助病人消除緊張、恐懼心理，保持穩(wěn)定情緒，配合治療及護(hù)理消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護(hù)理上消化道出血護(hù)理措施心理護(hù)理1.生活指導(dǎo)生活要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣；合理飲食是避免誘發(fā)上消化道出血的重要環(huán)節(jié)。消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護(hù)理上消化道出血護(hù)理措施健康指導(dǎo)2.疾病知識(shí)指導(dǎo)向病人及家屬宣教上消化道出血的疾病知識(shí)，指導(dǎo)病人及家屬學(xué)會(huì)早期識(shí)別出血征象。上消化道出血常見(jiàn)的病因如消化性潰瘍、肝硬化食管胃底靜脈曲張、胃癌、急性胃黏膜病變等上消化道出血的最典型的臨床表現(xiàn)，如嘔血、黑便上消化道出血的常見(jiàn)輔助檢查如電子胃鏡、鋇餐、腹部超聲、生化、糞便隱血等上消化道出血的主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施，如積極止血、補(bǔ)液、防止并發(fā)癥等對(duì)癥處理護(hù)士會(huì)對(duì)病人進(jìn)行疾病的健康指導(dǎo)，以減少其發(fā)生率小結(jié)消化系統(tǒng)?上消化道出血病