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護理專業(yè)教學(xué)課件整理健康資料主講人:XXX1整理資料2提出護理診斷3思維方法目錄CONTENT典型案例萬女士，68歲原有高血壓、糖尿病史，三天前感胸悶、氣促，無明顯咳嗽咳痰，當(dāng)時未重視診治，次日覺胸悶、氣促較前明顯加重，伴呼吸困難，難以平臥而入院任務(wù)引領(lǐng)一：在采集該患者的健康資料的基礎(chǔ)上如何整理歸類？任務(wù)引領(lǐng)二：整理健康資料常用的理論依據(jù)有哪些？典型案例萬女士，68歲原有高血壓、糖尿病史，三天前感胸悶、氣促，無明顯咳嗽咳痰，當(dāng)時未重視診治，次日覺胸悶、氣促較前明顯加重，伴呼吸困難，難以平臥而入院任務(wù)引領(lǐng)三：上述病例主要現(xiàn)存的或潛在的健康問題有哪些？任務(wù)引領(lǐng)四：該患者主要護理診斷及其相關(guān)因素有哪些？澄清模糊資料整理健康資料如被評估者認(rèn)為“我的飲食很正?！?，評估者觀察發(fā)現(xiàn)其精神不振、消瘦無力、進(jìn)食不足同齡正常人的一半核實主觀資料如被評估者訴說“大便正?！?，這項資料不夠明確，評估者需進(jìn)一步詢問其大便的具體情況，如次數(shù)、性狀、顏色、排便是否費力等身高、體重、用精密儀器測量出來的實驗室結(jié)果都可被認(rèn)為是真實的并非所有資料都要核實主觀資料要按患者主訴記錄，尤其是心理、社會方面的資料，不帶評估者自己的主觀判斷，以便分析整理健康資料資料記錄——準(zhǔn)確、真實、完整1客觀資料要按醫(yī)學(xué)術(shù)語書寫，語言簡潔，書寫清楚，避免使用只有自己才能理解的詞以及模糊不清、無法衡量的詞句2例如好、尚好、佳、尚可、差、較差“被評估者有嘔吐、量少”含糊不清應(yīng)寫成“7pm（下午7時）被評估者嘔吐胃內(nèi)容物一次，量約100ml”整理健康資料資料分析需要層次分類法按AbrahamMaslow的五個基本需要層次來整理分類討厭護士叫床號或直呼其名對環(huán)境不熟悉、手術(shù)前精神緊張擔(dān)心住院會影響學(xué)習(xí)工作、有病不能實現(xiàn)自己的理想體溫、脈搏、呼吸、稀便、尿少想家、想孩子整理健康資料資料分析功能性健康型態(tài)分類法人類反應(yīng)型態(tài)分類法①交換—相互的施與受②溝通—傳送信息③關(guān)系—建立聯(lián)系④價值—相關(guān)的價值賦予⑤選擇—各種可能性的選擇⑥移動—活動⑦感知—接受信息⑧認(rèn)識—信息的理解⑨感覺—信息認(rèn)知后的反應(yīng)①健康感知—健康管理型態(tài)②營養(yǎng)—代謝型態(tài)③排泄型態(tài)④活動—運動型態(tài)⑤認(rèn)知—感知型態(tài)⑥睡眠—休息型態(tài)⑦自我感知—自我概念型態(tài)⑧角色—關(guān)系型態(tài)⑨性—生殖型態(tài)⑩應(yīng)對—應(yīng)激耐受型態(tài)?價值—信念型態(tài)提出護理診斷護士關(guān)于個人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷護理診斷（nursingdiagnosis）目的確定患者現(xiàn)存的或潛在的對健康問題的反應(yīng)確定引起上述反應(yīng)的原因明確護理的職責(zé)范圍制定護理計劃護理診斷的構(gòu)成對被評估者健康狀態(tài)或疾病反應(yīng)的概括性描述現(xiàn)存的護理診斷對個體、家庭或社區(qū)目前正出現(xiàn)的健康狀況或生命過程的反應(yīng)的描述“便秘”“氣體交換受損”“恐懼”有……危險的護理診斷一些易感的個體、家庭或社區(qū)健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述“有皮膚完整性受損的危險”“有出血的危險”“有感染的危險”健康的護理診斷對個體，家庭或社區(qū)具有加強更高健康水平潛能的描述“母乳喂養(yǎng)有效”“潛在的嬰兒行為調(diào)節(jié)增強”“執(zhí)行治療方案有效”根據(jù)NANDA護理診斷名稱的敘述，將所有護理診斷分為3種類型名稱對護理診斷的一種清晰，精確的描述，并以此與其他護理診斷相區(qū)別護理診斷的構(gòu)成定義營養(yǎng)失調(diào)：低于（高于）機體需要量排便異常：便秘/腹瀉做出護理診斷的臨床標(biāo)準(zhǔn)，多來自經(jīng)健康評估后所獲得的有關(guān)被評估者健康狀況相應(yīng)的癥狀、體征以及病史，危險因素（必要依據(jù)、主要依據(jù)、次要依據(jù)）診斷依據(jù)相關(guān)因素促成護理診斷成立和維持的原因或情境三部分陳述（PSE公式）護理診斷陳述方式1（problem）（etiology）（signsandsymptoms）健康問題即護理診斷的名稱原因，即相關(guān)因素癥狀和體征/實驗室檢查及器械檢查的結(jié)果清理呼吸道無效：與痰液粘稠、咳嗽無力或意PE識障礙不能有效清除呼吸道分泌物有關(guān)，表現(xiàn)為發(fā)紺、呼吸困難，血氣分析PaO2為60mmHgS兩部分陳述（PE公式）護理診斷陳述方式2有窒息的危險與咯血或再咯血有關(guān)一部分陳述（只含有P）3用于“健康的”護理診斷合作性問題陳述4合作性問題有固定的陳述方式即“潛在并發(fā)癥：XXXX”護理診斷的排序首優(yōu)問題：威脅生命，需要立即解決的問題中優(yōu)問題：不直接威脅生命，但能導(dǎo)致身體不健康或情緒變化的問題次優(yōu)問題：在應(yīng)對發(fā)展和生活中的變化時產(chǎn)生的問題馬斯洛（Maslow）的需要層次的最低層次。如：清理呼吸道異物活動無耐力營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量護理診斷的