常見急腹癥的診斷及鑒別診斷

急腹癥的診斷及鑒別診斷

全科醫(yī)學科苗戰(zhàn)軍

當前1頁，總共47頁。急腹癥定義急腹癥是以急性腹痛為主要表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的一類腹部疾病，其特點是發(fā)病急、進展快、變化多、病情重。當前2頁，總共47頁。常見病因包括：1.腹腔內(nèi)局限性炎癥性疾?。?/p>

急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性憩室炎等。

2.臟器破裂或炎癥導致腹腔彌漫性炎癥性疾?。?/p>

胃十二指腸潰瘍穿孔、外傷性胃腸道或膽道破裂、腫瘤等穿孔、急性胰腺炎等。當前3頁，總共47頁。3.

腹腔內(nèi)大出血性疾?。?/p>

肝破裂、脾破裂、腸系膜血管破裂、宮外孕破裂等。

4.

腹腔內(nèi)空腔臟器單純性梗阻性疾?。耗懙澜Y(jié)石、泌尿系結(jié)石、膽道蛔蟲病、單純性腸梗阻等。當前4頁，總共47頁。5.腹腔內(nèi)臟器急性血液障礙性疾?。?/p>

各種絞窄性腸梗阻，如腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、閉襻性腸梗阻、絞窄性疝、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、腸系膜血管栓塞或血栓形成等。當前5頁，總共47頁。一、急腹癥診斷的臨床分析

病史

體格檢查

實驗室檢查

影像學檢查當前6頁，總共47頁。（一）病史是診斷急腹癥的重要依據(jù)之一，要求抓住重點有針對性，但又不能遺漏重要內(nèi)容。

包括現(xiàn)病史、月經(jīng)史和既往史。當前7頁，總共47頁。1.

現(xiàn)病史：（1）腹痛：主要包括腹痛發(fā)生的誘因、疼痛部位、性質(zhì)和疼痛程度等。當前8頁，總共47頁。1）腹痛發(fā)生的誘因：

外傷——腹腔臟器損傷

油膩飲食——急性膽囊炎、膽石癥

飲食后——胃十二指腸潰瘍穿孔

暴食或過量飲酒——急性胰腺炎

飲食后劇烈運動——腸扭轉(zhuǎn)

不潔飲食——急性胃腸炎

當前9頁，總共47頁。2）腹痛的部位一般來說，疼痛開始的部位或疼痛最明顯的部位與病變的部位一致。①腹前正中線疼痛（上腹部、臍周、下腹部）

是病變刺激內(nèi)臟神經(jīng)所致，疼痛的感覺在腹內(nèi)深處，定位不確切，局部壓痛不明顯。這種疼痛部位多不在病變器官所在位置，常見于疾病早期。

胃十二指腸、肝膽胰的病變——上腹部

小腸、闌尾、右半結(jié)腸病變——臍周圍

左半結(jié)腸、盆腔病變——下腹部當前10頁，總共47頁。②腹前兩側(cè)不同部位或全腹疼痛（右上腹、右下腹、左上腹、左下腹、全腹）：

是壁層腹膜受到炎癥刺激所致，由體神經(jīng)傳導，定位準確，伴有壓痛和肌緊張。腹痛的范圍與腹膜受刺激的范圍大致相同，且多在病變器官位置或以病變的位置最明顯。

當前11頁，總共47頁。急性闌尾炎——右下腹

急性膽囊炎——右上腹

急性胰腺炎——左上腹

彌漫性腹膜炎——全腹當前12頁，總共47頁。④轉(zhuǎn)移性疼痛

轉(zhuǎn)移性右下腹痛——急性闌尾炎

⑤牽涉痛或放射痛

右肩背部疼痛——急性膽囊炎、膽結(jié)石

左肩背部疼痛——急性胰腺炎

腹股溝區(qū)或會陰部疼痛——泌尿系結(jié)石當前13頁，總共47頁。3）腹痛發(fā)生的緩急：

開始輕，逐漸加重——炎癥性病變

突然發(fā)生，迅速惡化——實質(zhì)臟器破裂、空腔臟器穿孔或梗阻、絞窄當前14頁，總共47頁。4）腹痛的性質(zhì)：

持續(xù)性疼痛——炎癥性或出血性病變

陣發(fā)性疼痛——空腔臟器痙攣或梗阻性病變

持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇——炎癥和梗阻并存當前15頁，總共47頁。5）疼痛的程度：

與刺激物的強度、病理性質(zhì)及病人對疼痛的敏感性有關(guān)

疼痛較輕——不伴梗阻的炎癥性病變

疼痛較重或難以忍受——空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、絞窄、化學性刺激當前16頁，總共47頁。（2）消化道癥狀1）惡心、嘔吐：

由于胃腸道疾病所致，故嘔吐常發(fā)生于腹痛后。當前17頁，總共47頁。①腹膜或腸系膜突然受到強烈刺激：是由于神經(jīng)反射引起，也稱反射性嘔吐，多發(fā)生在腹痛早期，嘔吐物為胃內(nèi)容物，如刺激減弱則嘔吐停止；刺激增強嘔吐呈持續(xù)性，如急性胃腸穿孔、腸扭轉(zhuǎn)。當前18頁，總共47頁。②空腔臟器梗阻，管腔內(nèi)壓力增高：

反射性嘔吐：多見于絞痛發(fā)作時，如膽絞痛、急性腸梗阻。

胃腸內(nèi)容物逆行嘔出：胃腸道梗阻部位越高，嘔吐時間越早，如幽門梗阻。③全身感染中毒：毒素作用于中樞神經(jīng)，如伴有嚴重感染的腸壞死。當前19頁，總共47頁。嘔吐物的性狀：

宿食不含膽汁——幽門梗阻

混有膽汁——梗阻在十二指腸乳頭遠端

褐色混濁含有渣滓——小腸梗阻

咖啡樣物——上消化道出血

糞水樣——低位腸梗阻當前20頁，總共47頁。2）腹脹：

機械性腸梗阻——低位小腸或結(jié)腸梗阻

麻痹性腸梗阻——化膿性腹膜炎、急性胰腺炎當前21頁，總共47頁。3）排便情況：停止排氣排便——腸梗阻

排便次數(shù)增多，以粘液為主，里急后重——盆腔膿腫、急性盆腔炎

水樣瀉伴痙攣性腹痛——急性胃腸炎

果醬樣便——腸套疊

血樣腹瀉——急性壞死性腸炎、腸系膜動脈栓塞或血栓形成、腸壞死當前22頁，總共47頁。3）其它伴隨情況

發(fā)熱——腹腔炎癥

寒戰(zhàn)高熱——急性膽管炎、肝膿腫

貧血、休克——腹腔或消化道出血

梗阻性黃疸——膽道疾病

尿頻、尿急、尿痛、血尿——泌尿系疾病當前23頁，總共47頁。2.

月經(jīng)史

停經(jīng)史——宮外孕破裂

月經(jīng)中期——卵巢濾泡破裂

月經(jīng)后期行經(jīng)前——卵巢黃體破裂

月經(jīng)不規(guī)則——卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)3.

既往史原疾病史和手術(shù)史當前24頁，總共47頁。（二）體格檢查1.

全身情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、結(jié)膜蒼白或鞏膜黃染。

2.

腹部檢查：

上至乳頭連線，下至兩側(cè)腹股溝。包括視、觸、叩、聽診。當前25頁，總共47頁。

視診：

腹部外形、腹式呼吸、胃腸型和蠕動波、腹壁靜脈曲張、出血斑、手術(shù)疤痕等。觸診：

是最重要的檢查方法，主要包括壓痛、反跳痛、肌緊張、腹部腫塊和肝、脾腫大情況。

請記?。簤和炊嘁圆∽儾课粸橹?，壓痛最明顯處往往是病變所在之處！當前26頁，總共47頁。肌緊張是壁層腹膜受刺激而引起的反射性腹肌痙攣，不受病人意志支配，是腹膜炎的重要客觀體征。

胃液、胰液、膽汁刺激性最強、腸液次之，血、尿刺激性較小。當前27頁，總共47頁。

輕度肌緊張——腹腔內(nèi)早期炎癥或腹腔內(nèi)出血

明顯肌緊張——較重的感染性炎癥

高度肌緊張——“板狀腹”，化學性刺激

揉面感或柔韌感——結(jié)核性腹膜炎或腹膜轉(zhuǎn)移癌當前28頁，總共47頁。叩診：

肝濁音界、移動性濁音、肝腎叩擊痛聽診：

腸鳴音活躍、亢進、音調(diào)高或氣過水音、金屬音——機械性腸梗阻腸鳴音減弱或消失——腸麻痹當前29頁，總共47頁。4.腹腔診斷性穿刺檢查

清亮透明液體——腹水

混濁或膿性液體——腹腔空腔臟器穿孔或腹腔炎癥

稀薄血性液體——絞窄性腸梗阻、重癥急性胰腺炎

膽汁樣液體——膽囊穿孔或胃十二指腸潰瘍穿孔

不凝血液——實質(zhì)性臟器破裂或?qū)m外孕破裂當前30頁，總共47頁。三）化驗檢查1.血常規(guī)：

血紅蛋白和紅細胞壓積降低—腹腔內(nèi)出血

白細胞計數(shù)和中性粒細胞比數(shù)增加—腹腔炎癥

當前31頁，總共47頁。2.

尿常規(guī)：

尿大量紅細胞——泌尿系結(jié)石

尿少量紅細胞——膀胱、輸尿管或鄰近炎癥

尿膽素陽性——梗阻性黃疸

尿糖、酮體增加——糖尿病合并腹痛3.

糞常規(guī)：

糞紅細胞、白細胞——急性胃腸炎、細菌性痢疾、腸壞死

次數(shù)增加、粘液便——盆腔感染當前32頁，總共47頁。4.

血生化

電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂——胃腸道梗阻、休克

血清膽紅素增高——血液系統(tǒng)疾病、肝炎、梗阻性黃疸

血清淀粉酶增高——急性胰腺炎5.

腹腔穿刺液

革蘭氏染色陰性桿菌——繼發(fā)性腹膜炎

溶血性鏈球菌——原發(fā)性腹膜炎

革蘭氏染色陰性雙球菌——淋病感染當前33頁，總共47頁。（四）影像學檢查

1.X線攝片

膈下游離氣體——消化道穿孔

多個腸管擴張伴氣液平——急性腸梗阻

孤立腸管擴張伴氣液平——閉襻性腸梗阻

沿輸尿管走行異常鈣化影——泌尿系結(jié)石

胸部攝片——肺炎、胸膜炎

鋇灌腸——低位腸梗阻當前34頁，總共47頁。2.B超檢查肝臟疾病——外傷性肝破裂、肝膿腫、肝癌破裂

膽道疾病——急性膽道感染、膽石癥、梗阻性黃疸

胰腺疾病——急性胰腺炎和局部并發(fā)癥

脾臟疾病——外傷性脾破裂、脾臟膿腫

泌尿系疾病——腎、輸尿管結(jié)石、腎積水

盆腔疾病——卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕破裂

腹膜后疾病——腹膜后血腫、腎周圍感染急性闌尾炎、闌尾膿腫、腹腔內(nèi)出血、腹水、炎性滲出當前35頁，總共47頁。3.CT檢查

腹腔實質(zhì)性臟器破裂、急性胰腺炎

膈下、腹腔、盆腔膿腫

4.內(nèi)窺鏡檢查和ERCP

上消化道出血

下消化道出血

膽道疾病當前36頁，總共47頁。

5.

選擇性動脈造影

腸系膜血管栓塞或血栓形成

肝破裂出血

腹主動脈或脾動脈瘤破裂出血

膽道出血

消化道出血

6.

腹腔鏡檢查當前37頁，總共47頁。（三）常見外科急腹癥的診斷要點1.胃十二指腸潰瘍穿孔

?潰瘍病史

?突發(fā)性上腹部劇烈疼痛，很快擴散至全腹，可伴有惡心、嘔吐

?明顯腹膜刺激癥，“板狀腹”，肝濁音界縮小或消失

?X線檢查膈下有游離氣體當前38頁，總共47頁。2.急性膽囊炎

?油膩飲食史；

?右上腹絞痛向右肩背部放射，可伴有消化道癥狀，發(fā)熱；

?右上腹壓痛，反跳痛，肌緊張，Murphy征陽性；

?

B超膽囊腫大，壁毛糙，可見結(jié)石影當前39頁，總共47頁。3.

急性膽管炎劍突下或右上腹絞痛，放射至右肩背部，伴寒戰(zhàn)高熱，惡心、嘔吐、黃疸，嚴重時出現(xiàn)休克和精神癥狀

?右上腹或劍突下深壓痛，可觸及腫大膽囊，肝區(qū)叩擊痛陽性

?

B超膽管擴張，可見結(jié)石影當前40頁，總共47頁。

4.

急性胰腺炎?

暴飲暴食史

?上腹偏左疼痛，放射至肩背部，伴惡心嘔吐

?腹脹明顯，腹部壓痛，或伴有反跳痛、肌緊張

?血、尿淀粉酶，脂肪酶明顯升高

?

B超或CT胰腺腫脹、密度不均，胰腺周圍有滲出當前41頁，總共47頁。5.

急性闌尾炎

?

轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴消化道癥狀、發(fā)熱

?右下腹麥氏點固定壓痛，或腹膜刺激征

?血常規(guī)白細胞增加，中性粒細胞增加當前42頁，總共47頁。6.

急性小腸梗阻

?突發(fā)性臍周劇烈疼痛，呈陣發(fā)性，伴惡心嘔吐、腹脹停止排氣排便；

?腹膨隆，可見腸型