感染性休克的循環(huán)功能支持詳解演示文稿

感染性休克的循環(huán)功能支持詳解演示文稿當前1頁，總共69頁。優(yōu)選感染性休克的循環(huán)功能支持當前2頁，總共69頁。液體復蘇治療糾正低血容量第一個24小時內輸注晶體液10–20升或更多液體的選擇等張溶液乳酸林格氏液，生理鹽水膠體液血液 — 血容量丟失超過30%白蛋白 — 治療晚期當前3頁，總共69頁。液體復蘇治療晶體液價格低廉增加血管內容量增加血管外間隙（外周水腫）膠體液急性復蘇后增加膠體滲透壓減少血管外間隙當前4頁，總共69頁。液體復蘇治療臨床病例當前5頁，總共69頁。血管活性藥物目的用于容量復蘇療效不佳者，以維持或升高血壓適應證充分的液體復蘇PAWP15–18mmHgMAP<60mmHg當前6頁，總共69頁。血管活性藥物爭論1：如何維持腎臟血流？Isdopaminetherightanswer?當前7頁，總共69頁。血管活性藥物—腎臟保護多巴胺vs多巴酚丁胺前瞻性、隨機、雙盲研究自身對照(n=23)入選標準Ccr>30ml/minCr<3.4mg/dlUO>0.5ml/kg/hr當前8頁，總共69頁。血管活性藥物—腎臟保護分組（各5hr)多巴胺 200g/min多巴酚丁胺 175g/min安慰劑 5%GS結果pH，電解質，Cr和PAWP無差異當前9頁，總共69頁。血管活性藥物—腎臟保護當前10頁，總共69頁。血管活性藥物—腎臟保護當前11頁，總共69頁。血管活性藥物—腎臟保護多巴酚丁胺改善腎臟灌注多巴胺僅具有利尿作用當前12頁，總共69頁。血管活性藥物—腎臟保護多巴胺vs腎上腺素動物試驗腹腔內感染模型分組（各4hr）Dopa 2g/kg/minEpi 40g/minEpi+Dopa當前13頁，總共69頁。血管活性藥物—腎臟保護當前14頁，總共69頁。血管活性藥物—腎臟保護多巴胺和腎上腺素對腎臟血管阻力的影響 健康對照 腹腔感染DOPADOPA+EpiEpi當前15頁，總共69頁。血管活性藥物—腎臟保護多巴胺和腎上腺素對腎臟血管阻力的影響 多巴胺 腎上腺素 多巴胺+腎上腺素健康對照腹腔感染當前16頁，總共69頁。血管活性藥物—腎臟保護多巴胺和腎上腺素對腎臟血流的影響 健康對照 腹腔感染DOPADOPA+EpiEpi當前17頁，總共69頁。血管活性藥物—腎臟保護健康對照腹腔感染多巴胺和腎上腺素對腎臟血流的影響 多巴胺 腎上腺素 多巴胺+腎上腺素當前18頁，總共69頁。血管活性藥物—腎臟保護當前19頁，總共69頁。血管活性藥物—腎臟保護腎上腺素組腎血流明顯增加Ccr先降低，之后增加多巴胺組多巴胺＋腎上腺素組腎血流和Ccr無明顯增加當前20頁，總共69頁。血管活性藥物—腎臟保護QuestionIncriticallyillpatientswithoratriskforacuterenalfailure(ARF),doeslow-dosedopaminereducetheincidenceorseverityofARFmortalityortheneedforhemodialysis?當前21頁，總共69頁。血管活性藥物—腎臟保護DatasourcesStudiesinalllanguagesMEDLINEsearchfrom1966to1999Studyselectionclinicaltrialsormeta-analysesevaluatinglow-dosedopamine(<5μg/kg/min)forthepreventionortreatmentofARFinhumansreportingoutcomedataformortality,needfordialysis,ordevelopmentorworseningofARF當前22頁，總共69頁。血管活性藥物—腎臟保護Mainresults58studiesidentified1oftheprimaryoutcomesreportedin24studies17RCTs(854pts)includedintheanalysis當前23頁，總共69頁。血管活性藥物—腎臟保護WeightedeventratesOutcomeRCTNo.ptsdopaminecontrolRRR(95%CI)PvalueMortality115084.9%5.6%14%(-66to56)0.69DevelopmentofARF1151117.9%19.5%20%(-14to44)0.50Needforhemodialysis1061816.2%16.5%10%(-21to34)0.86KellumJA,DeckerJM.Useofdopamineinacuterenalfailure:ameta-analysis.CritCareMed.2001Aug;29:1526-31當前24頁，總共69頁。血管活性藥物—腎臟保護KellumJA,DeckerJM.Useofdopamineinacuterenalfailure:ameta-analysis.CritCareMed.2001Aug;29:1526-31當前25頁，總共69頁。血管活性藥物—腎臟保護amulticenter,randomized,double-blind,placebo-controlledstudyptswithat>2criteriaforSIRSandclinicalevidenceofearlyrenaldysfunction(oliguriaorincreaseinSCr)328psadmittedto23ICUswithcontinuousivinfusionoflow-dosedopamine(2g/kg/min)orplaceboprimaryendpointpeakSCrduringtheinfusion當前26頁，總共69頁。血管活性藥物—腎臟保護Dopamine(n=161)Placebo(n=163)PvaluePeakScr2451442491470.93DeltaScr62107661080.82No.ofptswithScr>30056560.92No.ofptsrequiringRRT35400.55DurationofICUstay131414150.67Hospitalstay292733390.29No.ofdeaths6966BellomoR,ChapmanM,FinferS,etal.Low-dosedopamineinpatientswithearlyrenaldysfunction:aplacebo-controlledrandomisedtrial.AustralianandNewZealandIntensiveCareSociety(ANZICS)ClinicalTrialsGroup.Lancet2000Dec23-30;356(9248):2139-43當前27頁，總共69頁。血管活性藥物爭論2：去甲腎上腺素有益抑或有害？Isnorepinephrinethewrongchoice?當前28頁，總共69頁。血管活性藥物—去甲腎上腺素去甲腎上腺素vs多巴胺前瞻性、隨機、雙盲臨床試驗入選標準：休克外周血管阻力下降心指數(shù)升高器官灌注減少發(fā)熱，菌血癥，感染灶明確MartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31當前29頁，總共69頁。血管活性藥物—去甲腎上腺素分組DOPA (n=16) 2.5–25g/kg/minNE (n=16) 0.5–5.0g/kg/min治療終點恢復器官灌注持續(xù)6hrMAP>80mmHgCI>4.0L/min/m2UOMartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31當前30頁，總共69頁。血管活性藥物—去甲腎上腺素NEDOPA劑量(g/kg/min)1.51.210–25有效率93%(15/16)?31%(5/16)換用藥物后有效率0%(0/1)91%(10/11)存活率59%17%出院病人數(shù)96MartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31當前31頁，總共69頁。血管活性藥物—去甲腎上腺素結論與DOPA相比，NE能夠更有效地糾正血流動力學異常對DOPA反應不佳的感染患者，應及時加用NEMartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31當前32頁，總共69頁。血管活性藥物—去甲腎上腺素去甲腎上腺素vs多巴胺隨機、對照試驗20名經過液體復蘇治療的感染患者入選標準：CISVRIMAP<60mmHgFrom：JAMA1994;272:1354當前33頁，總共69頁。血管活性藥物—去甲腎上腺素分組DOPA 263.8g/kg/minNE 0.180.06g/kg/min當前34頁，總共69頁。血管活性藥物—去甲腎上腺素NEDOPAbaseline3hrbaseline3hrMAP55876387CI4.24.74.25.3PAWP15161516SVRI1110140510351221DO2498569573703VO2145162183221pHi7.167.237.247.18當前35頁，總共69頁。血管活性藥物—腎臟功能作者病人數(shù)NEDOPADOBU結果Desjars220.5–1.52–3–Cr,BUN,CH2O

,FNaUO,ClcrMartin241.16–178–14MAP,UO,Cr,ClcrRedl-Wenzl560.1–2.02.5–Clcr753510243當前36頁，總共69頁。血管活性藥物爭論3：如何評價對內臟灌注的影響？Systemicversusregionaloxygenation當前37頁，總共69頁。血管活性藥物—內臟灌注CriticalCareMed1993;21:1296當前38頁，總共69頁。血管活性藥物—內臟灌注動物試驗表明多巴胺可以增加腸道血流但到達腸道粘膜血流減少失血性休克動物模型（犬）多巴胺使腸道攝取氧的能力下降當前39頁，總共69頁。血管活性藥物—內臟灌注多巴胺增加CI,DO2,VO2增加腸道DO2增加腸道粘膜氧需？腸道粘膜血流重新分布降低腸道VO2增加內臟氧債？當前40頁，總共69頁。血管活性藥物—內臟灌注腎上腺素vs去甲腎上腺素前瞻性，隨機，對照，交叉臨床試驗12名感染性休克患者治療終點MAP70–80mmHgCritCareMed1999;27:893當前41頁，總共69頁。血管活性藥物—內臟灌注NEEpiMAP7474PAWP1514CI4.45.2DO2563671VO2150158O2ER0.280.24pHi7.247.25DeltaPCO21313GMP256350GMP/DO20.520.46當前42頁，總共69頁。血管活性藥物—內臟灌注腎上腺素vs去甲腎上腺素感染性休克動物模型（豬）分組EpiNEDopex（多培沙明）治療終點MAP>70mmHgAnnSurg1998;228:239當前43頁，總共69頁。血管活性藥物—內臟灌注當前44頁，總共69頁。血管活性藥物—內臟灌注腎上腺素vs去甲腎上腺素臨床試驗30名感染性休克患者分組EpiNE+Dobu治療終點MAP>80mmHgIntensiveCareMed1997;23:282當前45頁，總共69頁。血管活性藥物—內臟灌注當前46頁，總共69頁。血管活性藥物—內臟灌注當前47頁，總共69頁。血管活性藥物—內臟灌注當前48頁，總共69頁。血管活性藥物—內臟灌注腎上腺素增加CI,DO2,VO2增加腸道DO2(GMP)增加腸道粘膜和全身氧需增加乳酸降低pHi，導致腸道損害當前49頁，總共69頁。血管活性藥物—內臟灌注腎上腺素vs去甲腎上腺素+多巴酚丁胺前瞻性，隨機，對照，交叉試驗12名感染性休克患者分組EpiNENE+Dobu 5g/kg/min治療終點MAP70–80mmHgCritCareMed1999;27:893當前50頁，總共69頁。血管活性藥物—內臟灌注NENE+DobuEpiMAP747474PAWP151414CI4.44.75.2DO2563621671VO2150152158O2ER0.280.250.24GMP256419350GMP/DO20.520.610.46當前51頁，總共69頁。血管活性藥物—內臟灌注去甲腎上腺素+多巴酚丁胺21名感染性綜合征患者多巴酚丁胺0,5,10g/kg/minCritCareMed1994;150:324當前52頁，總共69頁。血管活性藥物—內臟灌注當前53頁，總共69頁。血管活性藥物—內臟灌注多巴酚丁胺改善腸道缺血劑量依賴關系機制增加DO2，同比例增加腸道DO2血流重分布：血流從腸壁向粘膜分布當前54頁，總共69頁。血管活性藥物—內臟灌注當前55頁，總共69頁。血管活性藥物—內臟灌注當前56頁，總共69頁。血管活性藥物—內臟灌注去甲腎上腺素+多巴酚丁胺增加CI,DO2,VO2增加腸道DO2(GMP)降低乳酸增加pHi當前57頁，總共69頁。血管活性藥物—內臟灌注11名感染性休克患者NE+Dopa3g/kg/min結果：多巴胺對腸道的影響腸系膜血流超過CO的30%者：無明顯影響腸系膜血流不足CO的30%者：增加胃腸道血流灌注pHi均無明顯改善IntensiveCareMed1997;23:31當前58頁，總共69頁。血管活性藥物—內臟灌注去甲腎上腺素+多巴胺增加CI,DO2,VO2增加腸道DO2？僅當腸系膜血流不足CO的30%時不能改善腸道缺氧當前59頁，總共69頁。血管活性藥物—內臟灌注去甲腎上腺素增加CI,DO2,VO2增加腸道DO2增加pHi當前60頁，總共69頁。血管活性藥物爭論4：超正常的氧輸送是否有益？Issupranormalleveltherightendpoint?當前61頁，總共69頁。