慢性房顫導(dǎo)管消融消融策略與隨訪評價北大房顫論壇

楊延宗大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院北大房顫論壇--2015，北京慢性房顫的導(dǎo)管消融治療—消融策略與隨訪評價Campus1Campus2Campus3當前1頁，總共31頁。房顫的分類房顫五分類：去掉了新發(fā)AF，增加了非瓣膜性房顫陣發(fā)性AF：發(fā)作7天內(nèi)自行或干預(yù)終止，并復(fù)發(fā)持續(xù)性AF：房顫持續(xù)時間超過7天持久性AF：房顫持續(xù)時間超過12月永久性AF：①醫(yī)患共同決定終止節(jié)律控制策略 ②接受房顫節(jié)律為治療選擇而與房顫機制無關(guān)

③是否改變策略取決于癥狀、療效及醫(yī)患選擇非瓣膜性AF:沒有風濕性二尖瓣狹窄、機械或生物

瓣置換、或二尖瓣修補史患者的房顫當前2頁，總共31頁。房顫節(jié)律控制：導(dǎo)管射頻消融可用于對I類和III類抗心律失常藥物無效或不能耐受的需節(jié)律控制的癥狀性陣發(fā)性房顫。考慮選擇消融之前，建議對患者的手術(shù)風險和獲益進行評估。消融可以有選擇用于至少對1種I類或III類抗心律失常藥物無效或不能耐受的癥狀性持續(xù)性房顫。對于復(fù)發(fā)性有癥狀陣發(fā)性房顫，評價藥物和消融治療的利弊之后，可以在嘗試使用AAD之前直接選擇導(dǎo)管消融。

導(dǎo)管消融成為癥狀性陣發(fā)性和持續(xù)性房顫的一線治療方法當前3頁，總共31頁。房顫節(jié)律控制：導(dǎo)管射頻消融

對于房顫導(dǎo)管消融可以考慮用于至少對1種I類或III類抗心律失常藥物無效或不能耐受的、需要節(jié)律控制治療的癥狀性持久性房顫患者。對于癥狀性持久性房顫，當需要節(jié)律控制治療時，可以在嘗試應(yīng)用I或III類抗心律失常藥物治療之前直接選擇導(dǎo)管消融治療。房顫導(dǎo)管消融不應(yīng)當用于在消融術(shù)中和術(shù)后不能接受抗凝治療的患者。房顫導(dǎo)管消融不應(yīng)當僅僅是為了避免房顫患者的長期抗凝治療。對于持久性房顫的消融取決于病例特征與醫(yī)生技術(shù)的成熟度！當前4頁，總共31頁?；拘g(shù)式：環(huán)PV電隔離結(jié)合術(shù)式：線性/CFAEs消融（AF轉(zhuǎn)為房撲）補充術(shù)式：局灶點消融（ 非PV局灶性房速）消融終點：竇性心律/電復(fù)律慢性房顫導(dǎo)管消融策略選擇基本術(shù)式：環(huán)PV電隔離結(jié)合術(shù)式：線性消融

CFAEs消融補充術(shù)式：CS消融/SVC電隔離非PV局灶消融消融終點：竇性心律/電復(fù)律持續(xù)性房顫持久性房顫當前5頁，總共31頁。持久性房顫--需要PVI結(jié)合其他術(shù)式消融問題與評價PARKASH,etal.JCardiovascElectrophysiol,2011.22:729-738,共識：持續(xù)/持久性房顫--除了環(huán)肺靜脈消融電隔離，還需附加術(shù)式消融（CFAEor線性）當前6頁，總共31頁。陣發(fā)性房顫持續(xù)性房顫AtulVerma,CurrentOpinioninCardiology2011,26:17–2470~80%50~60%持續(xù)性/持久性房顫--成功率較陣發(fā)性房顫低10-20%問題與評價當前7頁，總共31頁。持續(xù)性/持久性房顫--與陣發(fā)性房顫一樣隨著時間推移成功率降低WOKHLU，etal.J

CardiovascElectrophysiol,2010.21:1071-1078問題與評價當前8頁，總共31頁。持久性房顫--激進消融有助于提高成功率但可能增加AT/AFL及并發(fā)癥風險問題與評價AF終止組與未終止組房顫復(fù)發(fā)對比AF終止組與未終止組房速復(fù)發(fā)對比波爾多實驗室研究結(jié)果當前9頁，總共31頁。波爾多實驗室研究結(jié)果：AF持續(xù)時間與RF終止率持久性房顫--適應(yīng)癥選擇更為嚴格--房顫持續(xù)時間越長（>24月）房顫終止率越低，復(fù)發(fā)率越高問題與評價當前10頁，總共31頁。持續(xù)性/持久性房顫--適應(yīng)癥選擇更為嚴格--基礎(chǔ)房顫波周長為消融復(fù)發(fā)（AT/AF）的獨立預(yù)測因素--基礎(chǔ)房顫波周長長組的房顫終止率顯著高于周長短組問題與評價波爾多實驗室研究結(jié)果：AF波周長與RF終止率當前11頁，總共31頁。問題與評價持續(xù)性/持久性房顫--適應(yīng)癥選擇更為嚴格與陣發(fā)性房顫一樣隨著心房的擴大成功率降低當前12頁，總共31頁。結(jié)合術(shù)式/遞進消融/強化終點1）肺靜脈電隔離（PVisolation）2）上腔靜脈電隔離（SVCisolation）3）冠狀靜脈竇消融（CSablation—aroofandCS）4）心房碎裂電位消融（Fractionaltedpotentialablation）5）線性消融（RACTisthmus/LARoof/MitralIsthmus法國波爾多實驗室方法持續(xù)/持久性房顫導(dǎo)管消融主流方法當前13頁，總共31頁。波爾多經(jīng)驗：持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融5年隨訪持續(xù)/持久性房顫導(dǎo)管消融主流方法150

patientsRedo97（64.7%）

inSRoffmeds80%AFterminateswithRF再次消融（平均2.1次）1年：90%2年：80%5年：63%一次消融1年：35.3%2年：28%5年：16%房顫消融未終止La>50mm病程>18月結(jié)構(gòu)性心臟病（并發(fā)癥4.4%）消融次數(shù)與成功率影響成功率因素當前14頁，總共31頁。結(jié)合術(shù)式/遞進消融/強化終點持續(xù)/持久性房顫導(dǎo)管消融主流方法Circulation2014109例（72.7%）進行167次消融（Af--36.5%；AT--63.5%），30%>2次消融150例均進行CPVI+,再次消融顯示PV恢復(fù)傳導(dǎo)96/109（88.1%）--消融成功率與消融次數(shù)當前15頁，總共31頁。結(jié)合術(shù)式/遞進消融/強化終點持續(xù)/持久性房顫導(dǎo)管消融的主流方法Circulation2014--慢性房顫類型與消融成功率--房顫消融終止與成功率當前16頁，總共31頁。癥狀明顯年齡<65歲

AF時間<2年

LA<50mm無心臟疾病f波特征（較慢/振幅高/明顯）--從臨床獲益價值考慮：選擇最需要做的慢性房顫消融適應(yīng)癥取決于臨床絕對獲益--心室率控制不好--有卒中高危因素或卒中史--心理和生理癥狀明顯--有心功能影響（心房增大<50）--不能耐受AAD和抗凝藥物副作用--有經(jīng)驗的房顫消融中心--對消融術(shù)有經(jīng)濟承受力+心理承受力可以以降低部分成功率和增加部分心房損傷/功能為代價？！持久性房顫--從消融技術(shù)本身考慮：選擇最好做的當前17頁，總共31頁。男、2010年至2012年多次UCG示：LV擴大（59~61mm）、EF降低(38.5%~45%)外院診斷為：原發(fā)性擴張性心肌病、持續(xù)性房顫，心衰（心功能III級）--從臨床獲益價值考慮：選擇最需要做的慢性房顫消融適應(yīng)癥取決于臨床絕對獲益當前18頁，總共31頁。房顫房顫行導(dǎo)管消融+右心耳切除術(shù)后維持竇性心律RAA--從臨床獲益價值考慮：選擇最需要做的慢性房顫消融適應(yīng)癥取決于臨床絕對獲益當前19頁，總共31頁。隨訪5月中癥狀消失、術(shù)后4個月心電圖與超聲心動圖2012-09-21EF38%--從臨床獲益價值考慮：選擇最需要做的慢性房顫消融適應(yīng)癥取決于臨床絕對獲益當前20頁，總共31頁。王**,男,72歲，HP10余年，DM2年，房顫持續(xù)伴反復(fù)腦卒中9個月

第一次腦卒中（2010年2月14日）：突發(fā)右側(cè)肢體活動不靈伴言語不清一天第二次腦卒中（2010年3月19日）：右側(cè)肢體活動不靈加重伴言語不清一天第三次腦卒中（2010年3月17日）：左側(cè)肢體活動不靈加重伴言語不清一天（出院時開始服用華法令，INR2，0）第四次腦卒中（2010年8月17日）：頭暈伴視物旋轉(zhuǎn)一天（TIA）第五次腦卒中（2010年10月8日）：右側(cè)肢體活動不靈加重伴言語不清三天--從臨床獲益價值考慮：選擇最需要做的慢性房顫消融適應(yīng)癥取決于臨床絕對獲益當前21頁，總共31頁。持久性或持續(xù)時間不詳房顫竇性心律CV復(fù)律房顫心律維持竇律或轉(zhuǎn)為陣發(fā)性華法林或新抗凝藥物三周胺碘酮負荷量未恢復(fù)竇律或短時間內(nèi)復(fù)發(fā)持續(xù)導(dǎo)管射頻消融室率控制策略慢性房顫的消融臨床決策建議當前22頁，總共31頁。持久性房顫的決策建議男，45歲，肥厚性心肌病史，室間隔化學消融2次，PAF病史5年，持續(xù)時間不祥

處理策略：華法林1月+胺碘酮口服，2周后恢復(fù)SR，擇期RFCA持續(xù)性房顫心電圖當前23頁，總共31頁。持久性房顫的決策建議胺碘酮口服2周后心電圖男，45歲，肥厚性心肌病史，室間隔化學消融2次，PAF病史5年，持續(xù)時間不祥

處理策略：華法林1月+胺碘酮口服，2周后恢復(fù)SR，擇期RFCA當前24頁，總共31頁。持續(xù)性房顫：轉(zhuǎn)子消融?RADAR-AF研究陣發(fā)性：PVIorHFSA持續(xù)性：PVIorPVI+HFSA當前25頁，總共31頁。持續(xù)性房顫：轉(zhuǎn)子消融?RADAR-AF研究陣發(fā)性房顫消融結(jié)果（無房顫發(fā)作成功率）一次消融再次消融當前26頁，總共31頁。持續(xù)性房顫：轉(zhuǎn)子消融?RADAR-AF研究陣發(fā)性房顫消融結(jié)果（無房顫/房速發(fā)作成功率）一次消融再次消融當前27頁，總共31頁。持續(xù)性房顫：轉(zhuǎn)子消融?RADAR-AF研究持續(xù)性房顫消融結(jié)果（無房顫發(fā)作成功率）一次消融再次消融當前28頁，總共31頁。持續(xù)性房顫：轉(zhuǎn)子消融?RADAR-AF研究持續(xù)性房顫消融結(jié)果（無房顫/房速發(fā)作成功率）一次消融再次消融陣發(fā)性房顫：HFSA與CPVI療效相當持續(xù)性房顫：CPVI+HFSA價值不大、并發(fā)癥增加當前29頁，總共31頁。慢性