急性缺血性腦血管規(guī)范診療(陳先文)

什么是缺血性腦血管疾病規(guī)范化診斷治療？注重循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分層診斷、分層治療個體化當(dāng)前1頁，總共68頁。急性腦血管疾病分類短暫性腦缺血發(fā)作頸內(nèi)動脈系統(tǒng)椎基底動脈系統(tǒng)腦卒中出血性腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血性腦血栓腦栓塞腔隙性腦梗塞當(dāng)前2頁，總共68頁。短暫性腦缺血發(fā)作

Transientischemicattack（TIA）當(dāng)前3頁，總共68頁。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）

病因及發(fā)病機制病因：動脈粥樣硬化、動脈狹窄、心臟疾患、血液成分異常和血流動力學(xué)變化發(fā)病機制血液動力學(xué)學(xué)說：腦動脈嚴(yán)重狹窄＋血壓波動微栓子學(xué)說：動脈-動脈微栓子、心臟-動脈微栓子其他：椎動脈－鎖骨下動脈盜血、血液成分改變（纖維蛋白原含量增高、血管痙攣、紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、貧血）當(dāng)前4頁，總共68頁。TIA臨床特征發(fā)病突然局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙癥狀持續(xù)時間短暫，一般十余分鐘，多在1小時內(nèi)，最長不超過24小時恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征可反復(fù)發(fā)作當(dāng)前5頁，總共68頁。TIA診斷與鑒別診斷診斷思路是TIA嗎？前循環(huán)或后循環(huán)？發(fā)病機制？卒中風(fēng)險？當(dāng)前6頁，總共68頁。TIA診斷與鑒別診斷是TIA嗎？TIA新診斷標(biāo)準(zhǔn)急性發(fā)作性腦或視網(wǎng)膜短暫性神經(jīng)功能缺損癥狀/體征臨床癥狀持續(xù)一般不超過1h在影像學(xué)上無急性腦梗死的證據(jù)鑒別腦卒中癲癇眩暈、暈厥偏頭痛高血壓腦病當(dāng)前7頁，總共68頁。TIA診斷與鑒別診斷前循環(huán)或后循環(huán)TIA？前循環(huán)特征性表現(xiàn)：單眼黑蒙或視物模糊、失語、眼動脈交叉癱、Honer征交叉癱后循環(huán)特征性表現(xiàn)：交叉癱、眩暈、復(fù)視、共濟失調(diào)、猝倒發(fā)作、短暫全面遺忘共有表現(xiàn)：偏側(cè)面部或肢體癱瘓及感覺減退，視野缺損、構(gòu)音障礙、意識模糊、頭痛、頭暈等前循環(huán)占90%，后循環(huán)7%，同時累及3%當(dāng)前8頁，總共68頁。TIA診斷與鑒別診斷發(fā)病機制？發(fā)病機制分型血液動力學(xué)型微栓子型：動脈-動脈栓塞、心臟-動脈栓塞血流動力學(xué)型微栓塞型發(fā)作時間短暫（5~10min）較長（數(shù)十分鐘~1、2小時）發(fā)作頻數(shù)頻繁（每天或每周數(shù)次）稀疏（數(shù)月）癥狀刻板多變當(dāng)前9頁，總共68頁。TIA卒中風(fēng)險評估TIA患者在發(fā)病后前3個月內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險較大，其中前2d內(nèi)風(fēng)險最大常用的TIA風(fēng)險評估量表有ABCD評分加利福尼亞評分ABCD2評分當(dāng)前10頁，總共68頁。ABCD2評分TIA的臨床特征得分A

年齡>60歲1B血壓（mmHg）SBP>140或DBP>901C臨床癥狀單側(cè)無力2

不伴無力的言語障礙1D臨床不癥狀持續(xù)時間

>60min210-59min1D糖尿病有1評分0-6：高危：6~7分；中危：4~5分；低危：0~3分當(dāng)前11頁，總共68頁。ABCD2評分的卒中風(fēng)險度ABCD2評分2天內(nèi)卒中發(fā)生率高危（6-7分）8.1%中危（4-5分）4.1%低危（0-3分）1.0%當(dāng)前12頁，總共68頁。TIA處理流程需要住院嗎？要做哪些評估檢查？如何制定治療方案？當(dāng)前13頁，總共68頁。TIA需要住院嗎？下列TIA患者應(yīng)在24-48h住院初發(fā)TIA患者進展型TIA患者癥狀持續(xù)時間>1h癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄>50％已知的心臟來源的栓子（如心房顫動）己知的高凝狀態(tài)ABCD2評分高危者當(dāng)前14頁，總共68頁。TIA病因和危險因素篩查病史和體檢一般檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、ECG腦CT或MRI腦血管檢查心臟檢查其他病因篩查當(dāng)前15頁，總共68頁。腦CT或MRI排除其他疾病：如腦梗塞、腦出血、腫瘤卒中、脫髓鞘疾病有條件盡早行MRIDWI當(dāng)前16頁，總共68頁。腦血管檢查

目的：評估有無血管狹窄及程度評估斑塊穩(wěn)定性評估側(cè)枝循環(huán)代償情況為干預(yù)治療提供依據(jù)方法頸動脈超聲經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）CTA/MRADSA當(dāng)前17頁，總共68頁。心臟檢查心臟評估指征懷疑心源性栓塞機制時45歲以下，頸部和腦血管檢查及血液學(xué)篩選未能對TIA的病因提供有效線索者心臟檢查方法經(jīng)胸壁超聲心動圖（TTE）經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）可能發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、房間隔的異常（房室壁瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損）、二尖瓣贅生物以及主動脈弓粥樣硬化等多種心源性栓子的來源當(dāng)前18頁，總共68頁。其他檢查根據(jù)病史線索有選擇的進行產(chǎn)后或脫水狀態(tài)下頭痛：MRV自發(fā)流產(chǎn)、血栓史年輕女性：抗心磷脂抗體伴發(fā)熱、心臟雜音：血培養(yǎng)結(jié)締組織?。篈NA抗體譜、ANCA、血沉、腦血管造影、腰椎穿刺頸部疼痛雜音：頸部血管超聲、DSA無明顯卒中危險因素：經(jīng)食道超聲、高凝狀態(tài)篩查（血流變、腫瘤、蛋白S、蛋白C缺乏）當(dāng)前19頁，總共68頁。治療方案治療原則：針對不同病因進行分層，采用個性化治療方案治療方法：內(nèi)科治療危險因素干預(yù)心源性栓塞性TIA–抗凝動脈-動脈栓塞性TIA–抗血小板、他汀血流動力學(xué)性TIA–管理血壓+抗血小板、他汀外科手術(shù)及血管內(nèi)治療手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)方式：CEA或CAS當(dāng)前20頁，總共68頁。血流動力學(xué)性TIA抗血小板聚集、降脂治療血壓管理需要慎重，應(yīng)停用降壓藥物，必要時給以擴容治療有條件可以考慮血管內(nèi)或外科治療當(dāng)前21頁，總共68頁。心源性栓塞性TIA持續(xù)性或陣發(fā)性（瓣膜性或非瓣膜性）心房顫動的TIA患者，建議長期口服華法令抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎患者除外），其目標(biāo)INR值為2.5(范圍為2.0–3.0)對于抗凝藥物禁忌癥的患者，推薦其使用阿司匹林(75-150mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，應(yīng)用氯吡格雷(75mg/d)竇性節(jié)律的TIA患者不應(yīng)使用抗凝藥物，除非具有心源性栓塞的高度風(fēng)險（突發(fā)的心房顫動或心房撲動、近期的心肌梗死、機械的心臟瓣膜修復(fù)術(shù)、二尖瓣狹窄、心內(nèi)血塊、或嚴(yán)重的擴張性心肌病[EF<20%]當(dāng)前22頁，總共68頁。動脈-動脈栓塞性TIA抗血小板聚集穩(wěn)定斑塊強化降脂治療建議對于無禁忌癥者，聯(lián)合使用(PAS)阿司匹林（75-150mg）+氯吡格雷（75mg）他汀類藥物（DCL-C目標(biāo)值＜2.1mmol/L）丙丁酚（0.5gbid）當(dāng)前23頁，總共68頁。其他原因TIA針對性治療降纖治療：FIB升高，或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療血液疾病血管炎感染性心內(nèi)膜炎抗凝脂抗體綜合征當(dāng)前24頁，總共68頁。顱外頸動脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥新發(fā)TIA（6個月內(nèi)）同側(cè)頸動脈重度狹窄（測量標(biāo)準(zhǔn)70%-99%）年齡在40～75歲（預(yù)期壽命＞5年）有條件的醫(yī)院（圍手術(shù)期卒中和死亡事件發(fā)生率<6%）建議行CEA或CASTIA者有CEA或CAS適應(yīng)癥時，建議治療在2周內(nèi)進行當(dāng)前25頁，總共68頁。椎基底動脈/顱內(nèi)動脈

粥樣硬化性狹窄的手術(shù)

適應(yīng)癥：經(jīng)內(nèi)科治療（抗栓藥物、他汀類藥物及其它控制危險因素的治療）仍有癥狀發(fā)作血流動力學(xué)性嚴(yán)重（狹窄率>70%）：顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄或椎基底動脈狹窄有條件的醫(yī)院可考慮行CAS當(dāng)前26頁，總共68頁。腦梗塞

Cerebralinfarction（CI）當(dāng)前27頁，總共68頁。腦梗塞是一種多病因、多種機制臨床綜合征當(dāng)前28頁，總共68頁。腦梗塞病因及發(fā)病機制堵塞穿支動脈缺血性卒中穿支動脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱源性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞20%25%20%30%5%當(dāng)前29頁，總共68頁。腦卒中處理流程出院指導(dǎo)急診和住院治療病因診治流程一般情況處理常規(guī)藥物治療CEA/CAS并發(fā)癥處理疑診卒中患者急診緊急評估和診斷腦梗死/TIA未溶栓溶栓溶栓的處理當(dāng)前30頁，總共68頁。腦梗塞診斷與病情評估當(dāng)前31頁，總共68頁。腦梗塞急診診斷與處理病史+體檢，提示腦卒中急診頭顱CT排除出血及其他顱內(nèi)疾病，確定診斷確定是否符合溶栓條件如符合溶栓，按溶栓流程處理常規(guī)檢查：血常規(guī)、血糖、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖緊急處理：生命體征異常、高顱壓、顯著血壓和血糖異常、癲癇當(dāng)前32頁，總共68頁。腦梗塞急性期評估與診斷病情評估：病史+體檢，NIHSS評分實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，血糖、血脂、CRP或ESR腦影像檢查：CT、MRI血管檢查：頸動脈超聲、TCD、CTA/MRA、DSA心臟檢查：經(jīng)胸心臟超聲（必要時經(jīng)食道超聲）、動態(tài)心電圖（篩查陣發(fā)性房顫）其他當(dāng)前33頁，總共68頁。腦梗塞急性期評估與診斷特殊病情選擇性檢查高凝疾?。嚎剐牧字贵w，D－2聚體，同型半胱氨酸凝血功能障礙：PT系列（含INR）血管炎、系統(tǒng)性疾?。耗X脊液，自身抗體篩查，HIV特異性抗體或PCR，梅毒，疏螺旋體，結(jié)核，真菌，血培養(yǎng)有可疑的遺傳性疾病，如線粒體病(MELAS)或CADASIL等：基因檢測當(dāng)前34頁，總共68頁。血管檢查：頸動脈超聲、TCD、CTA/MRA、DSA當(dāng)前35頁，總共68頁。心臟檢查EKG，Holter，TTE，TEE左房附壁血栓卵圓孔未閉當(dāng)前36頁，總共68頁。腦梗塞診斷標(biāo)準(zhǔn)急性起病局灶性神經(jīng)功能缺損腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)能解釋臨床癥狀和體征的梗死灶排除其他疾病（如腦出血、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、代謝性腦病、多發(fā)性硬化、缺氧性腦病、低血糖、癲癇發(fā)作后狀態(tài)、偏頭痛等）當(dāng)前37頁，總共68頁。腦梗塞診療中存在的問題診斷簡單化，缺乏對病因、形成機制的深入分析治療不規(guī)范，缺乏針對性當(dāng)前38頁，總共68頁。缺血性卒中診治三個層次高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合征大動脈粥樣硬化心源性小動脈閉塞其他病因病因不明病因動脈到動脈栓塞載體動脈堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型發(fā)病機制危險因素控制危險因素針對病因治療針對發(fā)病機制治療當(dāng)前39頁，總共68頁。腦梗塞診斷思路和流程是腦卒中嗎？缺血性還是出血性？病情嚴(yán)重程度？是否符合溶栓條件？病因分型？機制？危險因素？當(dāng)前40頁，總共68頁。是腦卒中嗎？病史+體檢：急性起病的局灶性神經(jīng)功能缺損肯定的局灶癥狀/體征一側(cè)或雙側(cè)運動損害一側(cè)或雙側(cè)感覺損害共濟失調(diào)失語失用偏盲復(fù)視凝視麻痹非特異性癥狀頭暈眩暈局部頭痛雙眼視物不清構(gòu)音障礙認(rèn)知障礙（包括精神混亂）意識障礙癇性發(fā)作鑒別：腦靜脈系統(tǒng)血栓形成、腦腫瘤、腦炎、代謝性腦病、多發(fā)性硬化、缺氧性腦病、低血糖、硬膜下積液、癲癇等當(dāng)前41頁，總共68頁。出血性還缺血性？頭顱CT或MRI急診首選CT排除出血，進一步排除顱內(nèi)其他疾病尋找與臨床癥狀一致的梗塞灶或梗塞間接征象有條件醫(yī)院可考慮急診MRIDWI，發(fā)病15min即可顯示缺血灶住院后復(fù)查CT或加做頭MRI當(dāng)前42頁，總共68頁。腦梗塞頭顱CT超早期影像MCA高密度征腦溝消失豆?fàn)詈四：龒u帶征當(dāng)前43頁，總共68頁。腦梗塞頭顱MRI超早期影像當(dāng)前44頁，總共68頁。病情嚴(yán)重程度評估NIHSS評分頭CT或MRI當(dāng)前45頁，總共68頁。病因？病史特點病灶特點血管檢查心臟檢查當(dāng)前46頁，總共68頁。大動脈粥樣硬化型：發(fā)生機制？影像特點+血管檢查大動脈粥樣硬化：動脈-動脈栓塞、低灌注/栓子清除障礙、斑塊堵塞穿支動脈、混合機制穿支動脈病變頸動脈狹窄，低灌注（3）房顫瓣膜病左心室血栓心源性栓塞主動脈弓斑塊（2）頸動脈斑塊，動脈源性栓塞（2）顱內(nèi)動脈粥樣硬化（1）當(dāng)前47頁，總共68頁。載體動脈硬化斑塊堵塞穿支當(dāng)前48頁，總共68頁。動脈-動脈栓塞當(dāng)前49頁，總共68頁。低灌注+栓子清除障礙當(dāng)前50頁，總共68頁?；旌蠙C制

動脈到動脈栓塞+低灌注/栓子清除下降

當(dāng)前51頁，總共68頁。危險因素？病史+輔助檢查可干預(yù)因素：高血壓、糖尿病、高血脂、心臟病、吸煙和酗酒、肥胖、房顫、高同型半胱氨酸血癥等不可干預(yù)因素：年齡老化、家族史、腦卒中史、種族等當(dāng)前52頁，總共68頁。腦梗死診斷書寫形式腦梗死累及的動脈系統(tǒng)診斷（根據(jù)梗死灶分布，選擇其中一項）左側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)右側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)后循環(huán)雙側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)前后循環(huán)均累及當(dāng)前53頁，總共68頁。病因診斷大動脈粥樣硬化性（如果診斷為這一型，還需要明確指出責(zé)任動脈。注意：責(zé)任動脈是指導(dǎo)致腦梗死的罪犯動脈，而非被害動脈。）心源性（如房顫或其他心源性，診斷中要注明是哪一種確定的心臟疾病）穿支動脈疾病或小動脈閉塞其他疾?。ㄈ鐒用}夾層、煙霧病、動脈炎等）病因不明多病因：發(fā)現(xiàn)兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關(guān)（房顫和大動脈粥樣硬化共存、大動脈粥樣硬化和穿支動脈疾病共存）無確定病因：未發(fā)現(xiàn)確定的病因，或有可疑病因但證據(jù)不夠強，除非再做更深入的檢查檢查欠缺：常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成，難以確定病因共存的相關(guān)疾病有可能會導(dǎo)致卒中的疾病，但能確定不是導(dǎo)致本次卒中的病因血管病危險因素（如高血壓、糖尿病、血脂異常、共存的無癥狀顱內(nèi)或顱外大動脈狹窄等）可能相關(guān)的心臟疾病或其他疾病當(dāng)前54頁，總共68頁。腦梗塞急性期治療當(dāng)前55頁，總共68頁。缺血性卒中診治三個層次高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合征大動脈粥樣硬化心源性小動脈閉塞其他病因病因不明病因動脈到動脈栓塞載體動脈堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型發(fā)病機制危險因素控制危險因素針對病因治療針對發(fā)病機制治療當(dāng)前56頁，總共68頁。腦梗塞急性期治療一般治療通暢氣道與吸氧（SaO2>92%）血壓管理(<185/110mmHgor<220/120mmHg)

血糖控制(7.8-10.3mmol/L)

心臟疾病處理發(fā)熱處理(<38.50C)營養(yǎng)支持當(dāng)前57頁，總共68頁。腦梗塞急性期治療靜脈溶栓適應(yīng)癥診斷為缺血性卒中癥狀出現(xiàn)在開始治療前3-4.5小時有可測的神經(jīng)功能缺損，癥狀超過1hCT排除顱內(nèi)出血且無大面積腦梗塞影像改變年齡18-80歲知情同意禁忌癥（略）大腦中動脈主干，后循環(huán)主干閉塞，臨床癥狀嚴(yán)重，在多模式影像支持下溶栓時間窗可適當(dāng)放寬，動脈溶栓時間窗可適當(dāng)放寬當(dāng)前58頁，總共68頁。溶栓治療理想流程0分鐘10分鐘15分鐘25分鐘45分鐘60分鐘判斷是否卒中開放靜脈通道抽血化驗（血常規(guī)、生化、凝血）開頭CT、ECG檢查單神經(jīng)體檢NIHSS開始CT掃描拿到CT片化驗單開始給予溶栓藥物疑似卒中患者送達當(dāng)前59頁，總共68頁。rtPA靜脈溶栓方法90％加入生理鹽水靜脈點滴（60分鐘溶栓監(jiān)測計算rt-PA用量（0.9mg/kg最大劑90mg）10％靜脈推注（1分鐘）尿激酶100-150萬單位+NS100-200ml靜滴，30min內(nèi)輸完當(dāng)前60頁，總共68頁。rtPA靜脈溶栓后監(jiān)測神經(jīng)功能評價：第1h，30min一次；以后每小時一次，直至24h血壓監(jiān)測：最初2h，15min一次；隨后6h，30min一次；以后每小時一次，直至24h如下列情況停溶栓藥物嚴(yán)重頭痛、嘔吐，血壓顯著升高，急診復(fù)查頭顱CT神經(jīng)功能惡化：意識水平下降（GCS眼/運動項評分下降2分），癥狀加重（NIHSS增加>4分），急診復(fù)查頭顱CT外周胃腸、口腔、皮膚出血過敏反應(yīng),顯著的低血壓/舌源性腫脹溶栓24h后（使用抗小板及抗凝藥物前）復(fù)查頭顱CT需要使用的患者抗小板及抗凝藥物在溶栓24h后開始當(dāng)前61頁，總共68頁。腦梗塞急性期治療抗血小板治療未溶栓患者盡早使用阿司匹林，150-300mg/日，4周后改為50-150mg/日不能使用阿司匹林，氯吡格雷75mg/日已溶栓者在溶栓24h后開始使用奧扎格雷鈉160mg/日滴注給藥（日本）

抗凝治療不作為常規(guī)心源性栓塞首選進展性卒中可用預(yù)防下肢靜脈血栓長期治療華法令，短期治療低分子肝素當(dāng)前62頁，總共68頁。腦梗塞急性期治療降纖：缺乏高質(zhì)量詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)。纖維蛋白原高、進展性卒中可使用降纖酶、巴曲酶、蚓激酶、薊蛇酶等降纖藥物。擴容：不常規(guī)使用擴容治療。低血壓、分水嶺腦梗塞可擴容。神經(jīng)保護：缺乏有詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)的神經(jīng)保護藥物?？勺们槭褂靡肋_拉奉、胞二磷膽堿等。當(dāng)前63頁，總共68頁。腦梗塞急性期治療其他尤瑞克林丁苯酞高壓氧亞低溫中成藥當(dāng)前6