暴發(fā)性心肌炎的護(hù)理

小兒暴發(fā)性心肌炎的護(hù)理兒科陳翠玲當(dāng)前1頁(yè)，總共21頁(yè)。定義暴發(fā)性心肌炎又稱(chēng)急性重癥病毒性心肌炎，是指各種病毒感染導(dǎo)致的嚴(yán)重的、廣泛的心肌細(xì)胞損害，起病急、病死率高。急性期存活者有發(fā)生遠(yuǎn)期死亡的可能，少數(shù)病人呈慢性遷延，甚至演變成擴(kuò)張性心肌病，成為難治性慢性心力衰竭。在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)病情急劇惡化，可出現(xiàn)心源性休克、急性左心衰竭（肺水腫）、急性充血性心力衰竭、嚴(yán)重心律紊亂、阿斯氏綜合征。當(dāng)前2頁(yè)，總共21頁(yè)。病因及發(fā)病機(jī)制20余種病毒可引起暴發(fā)性心肌炎，其中以柯薩奇病毒為主。近年來(lái)，腺病毒、甲流H1N1、EV-71病毒感染報(bào)道逐漸增加。病毒感染心肌后，對(duì)心肌細(xì)胞產(chǎn)生直接損傷和（或）通過(guò)自身免疫反應(yīng)引起心肌細(xì)胞壞死、變性。當(dāng)前3頁(yè)，總共21頁(yè)。病理特征心肌彌漫性炎癥細(xì)胞侵潤(rùn)。大量心肌細(xì)胞壞死?；虬橛袧{液纖維素性心包炎。當(dāng)前4頁(yè)，總共21頁(yè)。臨床表現(xiàn)1.起病急驟，病情發(fā)展迅速。數(shù)小時(shí)或1-2天即出現(xiàn)急性心力衰竭或心源性休克或暈厥發(fā)作?？砂l(fā)生猝死。2.多以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。發(fā)熱、乏力、咳嗽或腹痛、腹脹、嘔吐等，亦有以頭痛、暈厥、驚厥等為首發(fā)癥狀。當(dāng)前5頁(yè)，總共21頁(yè)。3.急性心力衰竭：呼吸、心率增快，煩躁不安、尿少、浮腫、肝臟迅速增大。4.心源性休克：面色蒼白、皮膚發(fā)花、肢端涼、脈搏細(xì)弱、血壓降低。5.阿-斯綜合征：面色蒼白、突然意識(shí)喪失、抽搐。當(dāng)前6頁(yè)，總共21頁(yè)。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查心肌酶譜增高顯著

肌鈣蛋白陽(yáng)性當(dāng)前7頁(yè)，總共21頁(yè)。輔助檢查：心電圖ST-T改變：心肌梗死樣改變，QRS波低電壓等

快速心律失常：早搏、心動(dòng)過(guò)速(室速,室上速)、心室顫動(dòng)緩慢心律失常：房室傳導(dǎo)阻滯(高度、三度)、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯、顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩當(dāng)前8頁(yè)，總共21頁(yè)。暴發(fā)性心肌炎起病急驟、病情發(fā)展迅猛、預(yù)后兇險(xiǎn)，且早期癥狀常不典型，易誤診。

早期識(shí)別當(dāng)前9頁(yè)，總共21頁(yè)。早期識(shí)別1.有嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙表現(xiàn)者：煩躁不安、呼吸困難、面色蒼白末梢紫紺、皮膚濕冷、脈搏細(xì)弱血壓下降或測(cè)不出心動(dòng)過(guò)速或奔馬律當(dāng)前10頁(yè)，總共21頁(yè)。2.以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)而精神萎靡者暴發(fā)性心肌炎的首發(fā)癥狀常為心外癥狀，其中以腹痛、腹脹、嘔吐為主。當(dāng)以消化道、呼吸道或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主訴的患兒,若同時(shí)伴不能解釋的精神極差、明顯乏力、面色蒼白、末梢循環(huán)不良時(shí),要考慮到暴發(fā)性心肌炎的可能。當(dāng)前11頁(yè)，總共21頁(yè)。治療要點(diǎn)——維持患兒正常的心輸出量，以保證正常的組織灌注。保護(hù)心肌和清除自由基的藥物：大劑量維生素C和能量合劑、輔酶Q10、1，6-二磷酸果糖。腎上腺皮質(zhì)激素：如潑尼松、地塞米松。改善心肌功能，減輕心肌炎性反應(yīng)和抗休克。丙種球蛋白?？刂菩牧λソ撸撼Ｓ玫馗咝粱蛭鞯靥m。由于心肌炎時(shí)對(duì)洋地黃制劑比較敏感，容易中毒，故劑量應(yīng)偏小，一般用有效劑量的2/3即可。救治心源性休克：靜脈大劑量滴注腎上腺皮質(zhì)激素或靜脈推注大劑量維生素C，如效果不滿(mǎn)意可應(yīng)用調(diào)節(jié)血管緊張度的藥物如多巴胺、異丙腎上腺素和阿拉明等加強(qiáng)心肌收縮。當(dāng)前12頁(yè)，總共21頁(yè)。護(hù)理診斷/問(wèn)題1、活動(dòng)無(wú)耐力與心肌收縮力下降，組織供養(yǎng)不足有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥心律失常、心力衰竭、心源性休克等。當(dāng)前13頁(yè)，總共21頁(yè)。護(hù)理措施：基礎(chǔ)護(hù)理保持病房的安靜，保障患兒能夠進(jìn)行有效的休息。絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)格限制活動(dòng)。合并急性左心衰的病人協(xié)助取端坐位或半坐臥位，休克病人取中凹臥位。保證患兒的皮膚、口腔以及床單的整潔性，避免感染。告知家長(zhǎng)對(duì)患兒進(jìn)行科學(xué)的飲食，不能食用有刺激性且難以消化的食物，以免降低患兒的心肌耗氧量，要保證大便通暢。當(dāng)前14頁(yè)，總共21頁(yè)。護(hù)理措施：專(zhuān)科護(hù)理1、給予中高流量吸氧，改善缺氧癥狀。合并肺水腫者，予20-30%酒精濕化吸氧，每次10-20分鐘，隔10-30分鐘可重復(fù)使用，可降低肺毛細(xì)血管滲出，降低肺泡內(nèi)泡沫表面張力，使泡沫破壞，增加肺泡換氧。2、發(fā)熱護(hù)理。體溫升高時(shí)給予物理降溫，寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖。當(dāng)前15頁(yè)，總共21頁(yè)。3、做好補(bǔ)液護(hù)理。部分患兒存有心源性休克癥狀，故而要對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，并遵醫(yī)囑適當(dāng)擴(kuò)容，隨之制定合理與有序的輸液計(jì)劃，護(hù)理人員輸液時(shí)要根據(jù)患兒的病情適當(dāng)調(diào)整滴速，并記錄24小時(shí)出入量，嚴(yán)防出現(xiàn)肺水腫，加重心臟負(fù)擔(dān)。當(dāng)前16頁(yè)，總共21頁(yè)。4、病情觀(guān)察由于小兒暴發(fā)性心肌炎的早期癥狀并不典型，加上他們的自訴能力較差，故而無(wú)法準(zhǔn)確表達(dá)自己的不適，使得誤診率較高。因此，臨床上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患兒病情的觀(guān)察，高度重視患兒的自訴及家屬的代訴，尤其是當(dāng)患兒伴有原疾病無(wú)法解釋癥狀與體征時(shí)要高度警惕本病。若高度懷疑或確診為小兒暴發(fā)性心肌炎，應(yīng)立即置于搶救病房，嚴(yán)密觀(guān)察其呼吸、意識(shí)、血壓、心律、脈搏、血氧情況、皮膚顏色等。同時(shí)及時(shí)采集患兒的血標(biāo)本進(jìn)行生化指標(biāo)檢測(cè)，并完善患兒的床邊心電圖與心臟超聲，盡早發(fā)現(xiàn)異常征象并準(zhǔn)確作出判斷，避免加重病情而影響搶救與治療。當(dāng)前17頁(yè)，總共21頁(yè)。用藥護(hù)理暴發(fā)性心肌炎在發(fā)病后會(huì)伴有很多并發(fā)癥，部分患兒會(huì)造成休克，若排除無(wú)臟器性心臟病，即可擴(kuò)容處理；心源性休克患者則適當(dāng)擴(kuò)容。使用洋地黃藥物處理前要對(duì)患兒的心率、血電解質(zhì)、心律等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。采用西地蘭靜脈注射時(shí)，其推注速度宜慢，推注過(guò)程還要對(duì)患者的面色、呼吸等情況進(jìn)行觀(guān)察，用藥之后要對(duì)治療效果進(jìn)行觀(guān)察分析，避免出現(xiàn)洋地黃中毒癥狀。當(dāng)前18頁(yè)，總共21頁(yè)。采用利尿劑后，要對(duì)尿量進(jìn)行觀(guān)察，同時(shí)對(duì)會(huì)陰皮膚做好護(hù)理。在對(duì)活血類(lèi)藥物使用的過(guò)程中，要準(zhǔn)確控制滴速，以免血壓過(guò)大波動(dòng)。要注意保護(hù)患兒的血管，隨時(shí)檢查患兒的輸液局部是否出現(xiàn)異常，從而防止藥物發(fā)生外滲。在對(duì)強(qiáng)心利尿類(lèi)藥物進(jìn)行使用的過(guò)程中，要密切注意患兒的水電解質(zhì)水平，并將其詳細(xì)記錄下來(lái)。當(dāng)前19頁(yè)，總共21頁(yè)。心理護(hù)理護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與病人和家屬的溝通，做好疾病知識(shí)宣教，告知疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和目