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文檔簡(jiǎn)介
2018中國(guó)炎癥性腸病診治共識(shí)意見-潰瘍性結(jié)腸炎蘭州大學(xué)第二醫(yī)院消化內(nèi)科
王祥2023/3/14當(dāng)前1頁(yè),總共52頁(yè)。2023/3/141978年杭州1993年太原2000年成都2007年濟(jì)南2012年廣州2018年北京制定歷程當(dāng)前2頁(yè),總共52頁(yè)。2023/3/14?采用德爾菲法(Delphi)程序修訂共識(shí)?明確PICO(patient-intervention-comparison-outcome)問(wèn)題?有中國(guó)數(shù)據(jù)引入共識(shí)?落實(shí)中國(guó)實(shí)際情況權(quán)衡診治策略?展望新技術(shù)新治療手段當(dāng)前3頁(yè),總共52頁(yè)。2023/3/14診斷標(biāo)準(zhǔn)病情評(píng)估診斷步驟療效評(píng)定治療原則癌變監(jiān)測(cè)當(dāng)前4頁(yè),總共52頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn):缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn),主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查(增加)、影像學(xué)檢查(增加)、內(nèi)鏡檢查和組織病理學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析,在排除感染性和其他非感染性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上進(jìn)行診斷。若診斷存疑,應(yīng)在一定時(shí)間后(一般6個(gè)月)進(jìn)行內(nèi)鏡及組織學(xué)復(fù)查(增加)2023/3/14當(dāng)前5頁(yè),總共52頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)腹痛、腹瀉粘液膿血便病程>4-6周結(jié)腸鏡檢查多從直腸連續(xù)、彌漫活動(dòng)程度幻燈片6粘膜活檢實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查2023/3/14當(dāng)前6頁(yè),總共52頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)腹痛、腹瀉粘液膿血便病程>4-6周結(jié)腸鏡檢查多從直腸連續(xù)、彌漫活動(dòng)程度幻燈片8粘膜活檢實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查2023/3/14當(dāng)前7頁(yè),總共52頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)2023/3/14結(jié)腸鏡檢查按照疾病的活動(dòng)程度描述!內(nèi)鏡特征:結(jié)腸鏡下UC病變多從直腸開始,呈連續(xù)性、彌漫性分布活動(dòng)期:輕度:紅斑,黏膜充血和血管紋理消失中度:血管形態(tài)消失,出血黏附在黏膜表面、糜爛,常伴有粗糙呈顆粒狀的外觀及黏膜脆性增加(接觸性出血)重度:黏膜自發(fā)性出血及潰瘍緩解期:可見正常黏膜表現(xiàn),部分患者可有假性息肉形成,或瘢痕樣改變。對(duì)于病程較長(zhǎng)的患者,黏膜萎縮可導(dǎo)致結(jié)腸袋形態(tài)消失、腸腔狹窄,以及炎(假)性息肉當(dāng)前8頁(yè),總共52頁(yè)。UC內(nèi)鏡特征2023/3/14當(dāng)前9頁(yè),總共52頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)2023/3/14伴巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus,CMV)感染的UC患者內(nèi)鏡下可見不規(guī)則、深鑿樣或縱行潰瘍,部分伴大片狀黏膜缺失
如出現(xiàn)了腸道狹窄,結(jié)腸鏡檢查時(shí)建議行多部位活檢以排除結(jié)直腸癌。不能獲得活檢標(biāo)本或內(nèi)鏡不能通過(guò)狹窄段時(shí),應(yīng)完善CT結(jié)腸成像檢查共聚焦內(nèi)鏡下UC的表現(xiàn)(增加),有條件者可共聚焦內(nèi)鏡檢查當(dāng)前10頁(yè),總共52頁(yè)。UC合并CMV感染2023/3/14當(dāng)前11頁(yè),總共52頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)腹痛、腹瀉粘液膿血便病程>4-6周結(jié)腸鏡檢查多從直腸連續(xù)、彌漫活動(dòng)程度粘膜活檢活動(dòng)期:隱窩炎、隱窩膿腫、隱窩結(jié)構(gòu)改變緩解期:潘氏細(xì)胞化生早期顯微鏡下特征:隱窩基底部漿細(xì)胞增多(新增)組織學(xué)愈合(新增)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查2023/3/14當(dāng)前12頁(yè),總共52頁(yè)。鋇劑灌腸2023/3/14無(wú)條件行結(jié)腸鏡檢查的單位可行鋇劑灌腸檢查。①黏膜粗亂和(或)顆粒樣改變;②腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣改變,腸壁有多發(fā)性小充盈缺損;③腸管短縮,袋囊消失呈鉛管樣。當(dāng)前13頁(yè),總共52頁(yè)。手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查2023/3/14大體和組織學(xué)改變見上述UC的特點(diǎn)。手術(shù)標(biāo)本見病變局限于黏膜及黏膜下層,肌層及漿膜側(cè)一般不受累當(dāng)前14頁(yè),總共52頁(yè)。15-1116-0618(02/26-03/05)18-03-1305-19癥狀首發(fā)甲潑尼龍32mg(規(guī)律減停)+硫唑嘌呤(繼發(fā)感染,停藥)美沙拉嗪2g/天維持甲強(qiáng)龍60mg營(yíng)養(yǎng)+抗感染腹腔鏡下全結(jié)腸切除術(shù)+空腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)2023/3/14美沙拉嗪2g/天病情康復(fù)中病例舉例患者,女,42歲,因“間斷粘液膿血便2年余,加重1周”入院病情復(fù)發(fā)體溫:38-39℃脈搏:110-120次/分血便:10-20次/天血紅蛋白:87g/L血沉:31mm/h內(nèi)科治療無(wú)效!病情加重當(dāng)前15頁(yè),總共52頁(yè)。診斷要點(diǎn)2023/3/14
在排除其他疾病的基礎(chǔ)上,可按下列要點(diǎn)診斷①具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診,安排進(jìn)一步檢查;②同時(shí)具備上述結(jié)腸鏡和(或)放射影像學(xué)特征者,可臨床擬診;③如再具備上述黏膜活檢和(或)手術(shù)切除標(biāo)本組織病理學(xué)特征者,可以確診;④初發(fā)病例如臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡檢查和活檢組織學(xué)改變不典型者,暫不確診UC,應(yīng)予密切隨訪當(dāng)前16頁(yè),總共52頁(yè)。病情評(píng)估臨床類型初發(fā)型慢性復(fù)發(fā)型病變范圍直腸左半結(jié)腸廣泛結(jié)腸疾病活動(dòng)嚴(yán)重程度輕、中、重度腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥關(guān)節(jié)、皮膚黏膜、眼部、肝膽、血栓栓塞性疾病……中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、下消化道大出血、上皮內(nèi)瘤變,以及癌變2023/3/14當(dāng)前17頁(yè),總共52頁(yè)。臨床類型初發(fā)型:指無(wú)既往病史而首次發(fā)作,此型在鑒別診斷中要特別注意,亦涉及緩解后如何進(jìn)行維持治療的考慮慢性復(fù)發(fā)型:指臨床緩解期再次出現(xiàn)癥狀,臨床最常見2023/3/14當(dāng)前18頁(yè),總共52頁(yè)。病情評(píng)估2023/3/14臨床類型初發(fā)型慢性復(fù)發(fā)型病變范圍直腸左半結(jié)腸廣泛結(jié)腸疾病活動(dòng)嚴(yán)重程度輕、中、重度腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥關(guān)節(jié)、皮膚黏膜、眼部、肝膽、血栓栓塞性疾病……中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、下消化道大出血、上皮內(nèi)瘤變,以及癌變當(dāng)前19頁(yè),總共52頁(yè)。病變范圍E1E2E32023/3/14當(dāng)前20頁(yè),總共52頁(yè)。病情評(píng)估2023/3/14臨床類型初發(fā)型慢性復(fù)發(fā)型病變范圍直腸左半結(jié)腸廣泛結(jié)腸疾病活動(dòng)嚴(yán)重程度輕、中、重度腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥關(guān)節(jié)、皮膚黏膜、眼部、肝膽、血栓栓塞性疾病……中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、下消化道大出血、上皮內(nèi)瘤變,以及癌變當(dāng)前21頁(yè),總共52頁(yè)。疾病活動(dòng)嚴(yán)重程度2023/3/14當(dāng)前22頁(yè),總共52頁(yè)。病情評(píng)估2023/3/14臨床類型初發(fā)型慢性復(fù)發(fā)型病變范圍直腸左半結(jié)腸廣泛結(jié)腸疾病活動(dòng)嚴(yán)重程度輕、中、重度腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥關(guān)節(jié)、皮膚黏膜(順序調(diào)整)、眼部、肝膽、血栓栓塞性疾病……中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、下消化道大出血、上皮內(nèi)瘤變,以及癌變當(dāng)前23頁(yè),總共52頁(yè)。病情評(píng)估2023/3/14
UC合并難辨梭狀芽孢桿菌(C.diff)或CMV感染
重度UC或在免疫抑制劑維持治療病情處于緩解期的患者出現(xiàn)難以解釋的癥狀惡化時(shí),應(yīng)考慮合并C.diff或CMV感染的可能
確診C.diff感染可行糞便毒素試驗(yàn)(酶聯(lián)免疫測(cè)定毒素A和毒素B)、核苷酸PCR、谷氨酸脫氫酶抗原檢測(cè)等
確診CMV結(jié)腸炎可予結(jié)腸鏡下黏膜活檢行H-E染色找巨細(xì)胞包涵體、免疫組織化學(xué)染色和CMVDNA實(shí)時(shí)熒光定量PCR
特征性的內(nèi)鏡下表現(xiàn)和外周血CMVDNA實(shí)時(shí)熒光定量PCR>1200拷貝/mL時(shí),臨床上要高度警惕CMV結(jié)腸炎當(dāng)前24頁(yè),總共52頁(yè)。鑒別診斷急性感染性腸炎阿米巴腸病淋巴瘤腸結(jié)核缺血性腸病過(guò)敏性紫癜HIV感染合并結(jié)腸病變抗生素相關(guān)性腸病放射性腸炎嗜酸性細(xì)胞性腸炎克羅恩病2023/3/14當(dāng)前25頁(yè),總共52頁(yè)。鑒別診斷2023/3/14當(dāng)前26頁(yè),總共52頁(yè)。鑒別診斷潰瘍性結(jié)腸炎缺血性腸病腸道淋巴瘤克羅恩病結(jié)腸癌腸結(jié)核2023/3/14當(dāng)前27頁(yè),總共52頁(yè)。診斷步驟病史和體檢旅游史、用藥史、手術(shù)史、家族史……口、皮膚、關(guān)節(jié)、眼、肛周實(shí)驗(yàn)室檢查糞培養(yǎng)、血常規(guī)、CRP、ESR、鈣衛(wèi)蛋白結(jié)腸鏡檢查(應(yīng)進(jìn)入末端回腸并活檢)小腸檢查(增加影像學(xué)檢查CTE、MRE)病變不累及直腸(未經(jīng)藥物治療)倒灌性回腸炎病變不典型重度活動(dòng)性患者腹部立位片乙狀結(jié)腸鏡CMV及艱難梭菌相關(guān)檢查2023/3/14當(dāng)前28頁(yè),總共52頁(yè)。診斷舉例潰瘍性結(jié)腸炎(慢性復(fù)發(fā)型、左半結(jié)腸、活動(dòng)期、重度)2023/3/14當(dāng)前29頁(yè),總共52頁(yè)。療效評(píng)定臨床療效評(píng)定完全緩解:是指完全無(wú)癥狀(排便次數(shù)正常且無(wú)血便和里急后重)伴內(nèi)鏡復(fù)查見黏膜愈合(腸黏膜正?;驘o(wú)活動(dòng)性炎癥)緩解:臨床癥狀消失,結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜大致正?;驘o(wú)活動(dòng)性炎癥。有效:臨床癥狀基本消失,結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜輕度炎癥。無(wú)效:臨床癥狀、結(jié)腸鏡復(fù)查均無(wú)改善。改良Mayo評(píng)分2023/3/14當(dāng)前30頁(yè),總共52頁(yè)。療效評(píng)定復(fù)發(fā)的定義自然或經(jīng)藥物治療進(jìn)入緩解期后,UC癥狀再發(fā),最常見的是便血,腹瀉亦多見??赏ㄟ^(guò)結(jié)腸鏡檢查證實(shí)復(fù)發(fā)的類型:復(fù)發(fā)可分為偶發(fā)(發(fā)作≤1次/年)、頻發(fā)(發(fā)作2次/年)和持續(xù)型(UC癥狀持續(xù)活動(dòng),不能緩解)早期復(fù)發(fā):經(jīng)治療達(dá)到緩解期開始計(jì)算至復(fù)發(fā)的時(shí)間<3個(gè)月2023/3/14當(dāng)前31頁(yè),總共52頁(yè)。療效評(píng)定與糖皮質(zhì)激素治療相關(guān)的特定療效評(píng)價(jià)激素?zé)o效:經(jīng)相當(dāng)于潑尼松劑量達(dá)0.75~1mg·kg-1d-1治療超過(guò)4周激素依賴:①雖能維持緩解,但激素治療3個(gè)月后潑尼松仍不能減量至10mg/d;②在停用激素后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)2023/3/14當(dāng)前32頁(yè),總共52頁(yè)。UC的治療治療目標(biāo):誘導(dǎo)并維持臨床緩解以及黏膜愈合,防治并發(fā)癥,改善患者生命質(zhì)量。加強(qiáng)對(duì)患者的長(zhǎng)期管理(增加)治療方案的選擇建立在對(duì)病情進(jìn)行全面評(píng)估的基礎(chǔ)上。主要根據(jù)病情活動(dòng)性的嚴(yán)重程度、病變累及的范圍和疾病類型(復(fù)發(fā)頻率、既往對(duì)治療藥物的反應(yīng)、腸外表現(xiàn)等)制訂治療方案2023/3/14當(dāng)前33頁(yè),總共52頁(yè)?;顒?dòng)期的治療—輕度UC氨基水楊酸制劑是輕度UC的主要藥物,每一次頓服和分次服用有效(增加)對(duì)氨基水楊酸制劑治療無(wú)效者,特別是病變較廣泛者,可改用口服激素2023/3/14當(dāng)前34頁(yè),總共52頁(yè)?;顒?dòng)期的治療—中度UC氨基水楊酸制劑仍是主要藥物激素足量氨基水楊酸制劑治療后(一般2~4周)癥狀控制不佳者,尤其是病變較廣泛者,應(yīng)及時(shí)改用激素潑尼松0.75-1mg/kg/d,達(dá)到癥狀緩解后緩慢減量至停藥第二代皮質(zhì)激素(結(jié)腸釋放,低全身利用度)是傳統(tǒng)劑型的替代選擇(增加)硫唑嘌呤類藥物(AZA、6-MP)沙利度胺(增加)適用于難治性UC的治療,但由于國(guó)內(nèi)外均為小樣本臨床研究,故不作為首選治療藥物英夫利西當(dāng)激素及上述免疫抑制劑無(wú)效或激素依賴或不能耐受上述藥物其他生物制劑(增加)選擇性白細(xì)胞吸附療法(增加)2023/3/14當(dāng)前35頁(yè),總共52頁(yè)?;顒?dòng)期的治療—重度UC一般治療(1)補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì),防治水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,適當(dāng)輸紅細(xì)胞。病情嚴(yán)重者暫禁食,予胃腸外營(yíng)養(yǎng)(2)大便培養(yǎng)排除腸道細(xì)菌感染。檢查是否合并艱難梭菌及CMV感染,如有則做相應(yīng)處理(3)注意忌用止瀉劑、抗膽堿能藥物、阿片制劑、NSAIDs等以避免誘發(fā)結(jié)腸擴(kuò)張(4)對(duì)中毒癥狀明顯者可考慮靜脈用廣譜抗菌藥物靜脈用激素:為首選治療。甲潑尼龍40~60mg/d,或氫化可的松300~400mg/d,劑量再大不會(huì)增加療效,但劑量不足亦會(huì)降低療效2023/3/14當(dāng)前36頁(yè),總共52頁(yè)?;顒?dòng)期的治療—重度UC需要轉(zhuǎn)換治療的判斷:在靜脈用足量激素治療大約3d仍然無(wú)效1.判斷的時(shí)間點(diǎn)定為"約3天",是歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織(ECCO)和亞太共識(shí)的推薦,亦宜視病情嚴(yán)重程度和惡化傾向,亦可適當(dāng)延遲(如7天)。2.“無(wú)效”除看排便頻率和血便量外,宜參考全身狀況、腹部體檢及血清炎癥指標(biāo)進(jìn)行判斷不恰當(dāng)?shù)耐涎觿?shì)必大大增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)!2023/3/14當(dāng)前37頁(yè),總共52頁(yè)。重度UC“拯救”治療立即手術(shù)藥物治療環(huán)孢素他克莫司(增加)英夫利昔單抗2023/3/14當(dāng)前38頁(yè),總共52頁(yè)。藥物轉(zhuǎn)換治療①環(huán)孢素(cyclosporine):2-4mg/kg/d靜脈滴注
該藥起效快,短期有效率可達(dá)60%-80%,我國(guó)前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究顯示,2mg/kg/d和3mg/kg/d劑量下臨床療效相似
使用該藥期間需定期監(jiān)測(cè)血藥濃度,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。
有效者待癥狀緩解后,改為繼續(xù)口服使用一段時(shí)間(不超過(guò)6個(gè)月),逐漸過(guò)渡到硫嘌呤類藥物維持治療
研究顯示,以往服用過(guò)硫嘌呤類藥物者,應(yīng)用環(huán)孢素的短期和長(zhǎng)期療效顯著差于未使用過(guò)硫嘌呤類藥物者
2023/3/14當(dāng)前39頁(yè),總共52頁(yè)。藥物轉(zhuǎn)換治療②他克莫司:作用機(jī)制與環(huán)孢素類似,也屬于鈣調(diào)磷酸酶抑制劑研究顯示,他克莫司治療重度UC的短期療效基本與環(huán)孢素相同,其治療的UC患者44個(gè)月的遠(yuǎn)期無(wú)結(jié)腸切除率累計(jì)為57%
2023/3/14當(dāng)前40頁(yè),總共52頁(yè)。藥物轉(zhuǎn)換治療③
英夫利西單抗(IFX):是重度UC患者較為有效的挽救治療措施。有研究顯示,CRP水平增高、低血清白蛋白等是IFX臨床應(yīng)答差的預(yù)測(cè)指標(biāo)
2023/3/14當(dāng)前41頁(yè),總共52頁(yè)。外科手術(shù)治療絕對(duì)指征:大出血、穿孔、癌變及高度懷疑為癌變相對(duì)指征:積極內(nèi)科治療無(wú)效的重度潰瘍性結(jié)腸炎合并中毒性巨結(jié)腸內(nèi)科治療無(wú)效者宜更早行外科干預(yù)內(nèi)科治療療效不佳和或藥物不良反應(yīng)已嚴(yán)重影響生存質(zhì)量者可考慮外科手術(shù)2023/3/14當(dāng)前42頁(yè),總共52頁(yè)。血栓預(yù)防和治療(增加)中國(guó)IBD患者靜脈血栓發(fā)生率為41.45/10萬(wàn),重度UC患者活動(dòng)期時(shí)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加。故建議可考慮預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)2023/3/14當(dāng)前43頁(yè),總共52頁(yè)。合并機(jī)會(huì)性感染的治療(增加)重度UC患者特別是發(fā)生激素?zé)o效時(shí)要警惕機(jī)會(huì)性感染,一旦合并C.diff感染和CMV結(jié)腸炎,應(yīng)給予積極的藥物治療。C.diff感染:甲硝唑和萬(wàn)古霉素等CMV結(jié)腸炎:更昔洛韋和膦甲酸鈉等2023/3/14當(dāng)前44頁(yè),總共52頁(yè)。緩解期的維持治療氨基水楊酸制劑3-5年或長(zhǎng)期硫唑嘌呤類藥物英夫利西目標(biāo)是維持臨床和內(nèi)鏡的無(wú)激素緩解2023/3/14當(dāng)前45頁(yè),總共52頁(yè)。遠(yuǎn)端結(jié)腸炎的治療2023/3/14對(duì)病變局限在直腸或直腸乙狀結(jié)腸者,強(qiáng)調(diào)局部用藥直腸:栓劑;直腸乙狀結(jié)腸:灌腸劑,口服與局部用藥聯(lián)合應(yīng)用療效更佳輕度遠(yuǎn)段結(jié)腸炎可視情況單獨(dú)局部用藥或口服與局部聯(lián)合用藥中度遠(yuǎn)段結(jié)腸炎應(yīng)口服與局部聯(lián)合用藥對(duì)病變廣泛者口服與局部用藥聯(lián)合應(yīng)用也可提高療效當(dāng)前46頁(yè),總共52頁(yè)。難治性直腸炎(refractoryproctitis)(增加)2023/3/14其產(chǎn)生原因有以下幾種①患者依從性不佳;②藥物黏膜濃度不足;③局部并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不足(感染等);④診斷有
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