急性腹膜炎與腹部損傷患者的護(hù)理演示文稿

急性腹膜炎與腹部損傷患者的護(hù)理演示文稿當(dāng)前1頁，總共35頁。（優(yōu)選）急性腹膜炎與腹部損傷患者的護(hù)理當(dāng)前2頁，總共35頁。

第二節(jié)急性腹膜炎的護(hù)理

急性腹膜炎是因腹膜受細(xì)菌感染、化學(xué)性或物理性損傷所引起的急性炎癥。臨床上以腹膜刺激癥狀和全身感染中毒癥狀為特征。按發(fā)病機(jī)制可分為原發(fā)性和繼發(fā)性腹膜炎；根據(jù)病變范圍可分為彌漫性和局限性腹膜炎；按臨床經(jīng)過可分為急性、亞急性和慢性腹膜炎，臨床上以急性繼發(fā)性彌漫性化膿性腹膜炎最為常見，簡(jiǎn)稱為急性腹膜炎，病情急，變化快，是一種危重癥。病因病理

1.繼發(fā)性腹膜炎是指由腹腔內(nèi)臟破裂、穿孔、炎癥或手術(shù)污染所引起的腹膜炎。致病菌多為大腸桿菌，其次為厭氧類桿菌、鏈球菌和變形桿菌等，大多為混合感染，故毒性較強(qiáng)。在臨床上較多見。好發(fā)于胃十二直腸急性穿孔和闌尾炎穿孔、腹腔內(nèi)臟損傷等。當(dāng)前3頁，總共35頁。2.原發(fā)性腹膜炎

是指腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶，病原菌經(jīng)血行、淋巴途徑或女性生殖道進(jìn)入腹腔而引起的腹膜炎，致病菌主要是溶血性鏈球菌或肺炎雙球菌。在臨床上較少見，多見于兒童，尤其是10歲以下的女孩，常與上呼吸道感染后發(fā)病。成人患肝硬化并發(fā)腹水感染也屬原發(fā)性腹膜炎。臨床表現(xiàn)1.腹痛

是最主要的臨床表現(xiàn)，腹痛呈持續(xù)性，以原發(fā)病灶處最顯著。腹痛程度隨病因、炎癥程度而不同。深呼吸、咳嗽、改變體位時(shí)均會(huì)加重疼痛。2.惡心、嘔吐

是早期出現(xiàn)的常見癥狀。早期系腹膜受刺激引起反射性的惡心、嘔吐，較輕微，嘔吐物多為胃內(nèi)容物；晚期由于麻痹性腸梗阻可發(fā)生持續(xù)嘔吐，嘔吐物含膽汁，甚至糞樣腸內(nèi)容物。由于嘔吐頻繁，可出現(xiàn)嚴(yán)重的脫水和電解質(zhì)紊亂。當(dāng)前4頁，總共35頁。3.發(fā)熱

突然發(fā)病的腹膜炎，體溫由正常逐漸升高；原有炎性病變者，體溫已升高，繼發(fā)腹膜炎后更趨增高，但年老體弱者體溫可不升。一般脈搏隨體溫升高而增快，若脈搏快而體溫反下降，提示病情出現(xiàn)惡化。4.感染中毒癥狀

當(dāng)腹膜炎進(jìn)入嚴(yán)重階段時(shí)，可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、脈速、呼吸淺快、大汗。隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)面色蒼白、口唇發(fā)紺，四肢發(fā)涼、血壓下降、神志不清等一系列中毒癥狀，嚴(yán)重時(shí)刻出現(xiàn)代謝性酸中毒及感染性休克。當(dāng)前5頁，總共35頁。5.腹部體征

腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張是腹膜炎的主要體征。腹式呼吸減弱或消失，腹脹明顯。腹肌緊張程度隨病因及全身情況的不同而輕重不一。胃腸或膽囊穿孔引起的腹膜炎，由于強(qiáng)烈的化學(xué)性刺激，可引起強(qiáng)烈的腹肌緊張，甚至呈“木板樣”強(qiáng)直，臨床上稱為“板狀腹”。而年老體弱或幼兒腹肌緊張不明顯，易被忽視。腹部叩診可因胃腸脹氣而呈鼓音，胃腸道穿孔時(shí)肝濁音界縮小或消失，當(dāng)腹腔內(nèi)積液較多時(shí)可有移動(dòng)性濁音。聽診時(shí)腸鳴音減弱或消失。當(dāng)前6頁，總共35頁。重點(diǎn)提示

腹痛是腹膜炎的主要癥狀，腹膜炎的標(biāo)志性體征是腹膜刺激征。輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查

白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例增高。病情惡化或機(jī)體反應(yīng)能力低下者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)不升高、僅中性粒細(xì)胞比例增高，甚至有中毒顆粒。

2.X線檢查

腹部X線片檢查可見小腸普通脹氣，并有多個(gè)氣液平面的腸麻痹征象；胃腸穿孔時(shí)，立位X線片多數(shù)可見膈下游離氣體，對(duì)診斷具有重要意義。當(dāng)前7頁，總共35頁。3.腹腔穿刺

可根據(jù)抽出液體的性質(zhì)幫助判斷腹膜炎的病因。如胃、十二指腸穿孔時(shí)穿刺液呈黃色混濁液、含膽汁、無臭味，飽餐后穿孔者可見食物殘?jiān)?。急性闌尾炎穿孔抽出液為稀薄膿性略帶糞臭味。絞窄性腸梗阻抽出液為血性、臭氣重。腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)器官破裂，抽出液為不凝固血液。除肉眼觀察外，抽出液還可以做涂片檢查及細(xì)菌培養(yǎng)。4.直腸指檢

在直腸前壁觸及痛性包塊，有波動(dòng)感時(shí)，表明感染已累及盆腔或已形成盆腔膿腫。當(dāng)前8頁，總共35頁。治療要點(diǎn)1.非手術(shù)治療

對(duì)病情較輕、炎癥已有局限化的趨勢(shì)或原發(fā)性腹膜炎者，其措施包括禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液輸血、合理應(yīng)用抗生素、對(duì)癥處理等。2.手術(shù)治療

手術(shù)適用于:經(jīng)非手術(shù)治療6-8小時(shí)病情無緩解或反而加重者；腹腔內(nèi)原發(fā)病灶嚴(yán)重者；腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者；腹膜炎病因不明且無局限趨勢(shì)者，均需手術(shù)治療。手術(shù)方式為剖腹探查術(shù)。手術(shù)原則為正確處理原發(fā)病灶，清理腹腔，必要時(shí)安置腹腔引流。當(dāng)前9頁，總共35頁。護(hù)理問題1.疼痛

與腹膜感染有關(guān)。2.體溫升高

與腹腔內(nèi)感染有關(guān)。3.體液不足

與禁食、體液丟失過多有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥

感染性休克、腹腔膿腫、腸粘連等。當(dāng)前10頁，總共35頁。護(hù)理措施1.非手術(shù)治療護(hù)理及手術(shù)前護(hù)理

（1）心理護(hù)理:關(guān)心、體貼患者，做好解釋工作，解除顧慮，積極主動(dòng)地配合治療和護(hù)理工作。

（2）病情觀察:①應(yīng)注意生命體征的變化，監(jiān)測(cè)有無脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及休克的表現(xiàn)。②應(yīng)觀察腹痛及腹部體征變化，以判斷病情的發(fā)展變化，如病情突然加重時(shí)應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。③監(jiān)測(cè)尿量，應(yīng)記錄24小時(shí)液體出入量。休克時(shí)還應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及血?dú)夥治龅?。④?yīng)觀察有無腹腔膿腫或粘連性腸梗阻的發(fā)生。

（3）體位:在病情穩(wěn)定后一般宜取半臥位，可緩解疼痛，有利于炎性滲出液向盆腔局限，減輕中毒癥狀。休克者應(yīng)采取休克臥位。經(jīng)?；顒?dòng)雙下肢，以防發(fā)生血栓性靜脈炎。當(dāng)前11頁，總共35頁。（4）禁食與胃腸減壓:急性腹膜炎患者，一般需禁食以減輕腹脹；對(duì)胃腸道穿孔及腸麻痹者須絕對(duì)禁食。同時(shí)進(jìn)行胃腸減壓以避免胃腸道內(nèi)容物繼續(xù)漏入腹腔和減少腸腔內(nèi)積液積氣，有利于炎癥的局限。

（5）靜脈輸液:迅速建立靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，必要時(shí)輸全血或血漿。

（6）抗感染:根據(jù)病情選擇有效抗生素，繼發(fā)性腹膜炎多為混合感染，需大劑量聯(lián)合應(yīng)用抗生素，如合并厭氧菌感染則加用甲硝唑。

（7）做好術(shù)前準(zhǔn)備:一旦非手術(shù)治療無效，應(yīng)做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。禁止灌腸和服用瀉劑，以免造成感染擴(kuò)散或使某些病情加重。重點(diǎn)提示病情觀察期間應(yīng)慎用止痛藥，禁用嗎啡類強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥物，以免掩蓋病情，延誤診斷和治療。當(dāng)前12頁，總共35頁。2.手術(shù)后護(hù)理

術(shù)后觀察及護(hù)理措施原則上同非手術(shù)治療的護(hù)理，但應(yīng)注意以下幾點(diǎn):

（1）體位與活動(dòng):血壓平穩(wěn)后取半臥位，有助改善呼吸和循環(huán)功能。鼓勵(lì)及協(xié)助患者早期活動(dòng)，以減輕腹脹，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止腸粘連，防止肺部并發(fā)癥及下肢靜脈血栓形成。

（2）繼續(xù)禁食和胃腸減壓:術(shù)后繼續(xù)禁食和胃腸減壓，保持引流通暢；待腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門排氣后，才能停止胃腸減壓并拔除胃管。飲食要根據(jù)病情、手術(shù)性質(zhì)而定；繼續(xù)補(bǔ)液，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。

（3）應(yīng)用抗生素:術(shù)后繼續(xù)使用廣譜抗生素，以減輕和防止腹腔殘余感染和其他感染。當(dāng)前13頁，總共35頁。（4）嚴(yán)密觀察病情:嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量的變化。觀察腹部體征及肛門排氣情況。

（5）腹腔引流護(hù)理:妥善固定引流管，保持引流通暢，詳細(xì)記錄引流液的量和性狀，及時(shí)更換引流瓶或袋。若為煙卷引流，應(yīng)保持外層敷料干燥，換藥時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)動(dòng)煙卷并拔出少許，用別針固定尾端以防滑入腹腔內(nèi)。引流管放置時(shí)間視病情及引流液量而定，如一般情況好轉(zhuǎn)，腹部癥狀、體征緩解的引流液明顯減少、色清淡，可考慮拔管。（6）傷口護(hù)理:保持傷口敷料的清潔干燥，觀察傷口情況，注意有無傷口疼痛，發(fā)熱等癥狀。腹脹明顯者可加用腹帶，以使患者舒適及防止傷口裂開。當(dāng)前14頁，總共35頁。健康教育1.指導(dǎo)和協(xié)助患者早期活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防腸粘連。2.指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化、高營養(yǎng)食物，少食多餐，避免腹脹。3.叮囑患者出院后有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適應(yīng)及時(shí)來院復(fù)診。當(dāng)前15頁，總共35頁。

第三節(jié)腹部損傷患者的護(hù)理

腹部損傷在平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)都較多見，其發(fā)病率在平時(shí)約占各種損傷的0.4%～1.8%。常見于交通事故、空中墜落、勞動(dòng)意外以及打架斗毆等。腹部損傷時(shí)常引起腹腔內(nèi)臟損傷，易引起大出血和嚴(yán)重感染，發(fā)生休克和呼吸衰竭，因此死亡率較高。當(dāng)前16頁，總共35頁。當(dāng)前17頁，總共35頁。病因與分類1.開放性損傷

是指腹壁有傷口的腹部損傷。主要由利器或火器引起，如刀刺、槍彈、彈片等。有腹膜破損者為穿透?jìng)?，無腹膜破損者為非穿透?jìng)?。此類損傷的特點(diǎn)是傷口受外源性污染，有的并有異物存留、內(nèi)臟損傷或內(nèi)臟脫出腹腔外。2.閉合性損傷

是指腹壁無傷口的腹部損傷。主要是鈍器暴力所致，如腹部受到較大外力的撞擊、擠壓、墜落、扭轉(zhuǎn)等。此類損傷的特點(diǎn)是損傷可能僅限于腹壁，也可同時(shí)兼有內(nèi)臟損傷，因此，臨床診斷困難較大。當(dāng)前18頁，總共35頁。閉合性損傷

開放性損傷當(dāng)前19頁，總共35頁。臨床表現(xiàn)1.單純性腹壁損傷

表現(xiàn)為受傷部位疼痛、局限性腹壁腫脹和壓痛，有時(shí)可出現(xiàn)皮下淤斑。隨著時(shí)間推延，癥狀逐漸緩解。開放性腹壁損傷有傷口，傷口流血或腹腔有液體流出。2.實(shí)質(zhì)性臟器破裂

如脾、肝、胰、腎等實(shí)質(zhì)器官或大血管損傷以腹腔內(nèi)出血為主要表現(xiàn)，如面色蒼白、脈搏加快、出冷汗、血壓下降，甚至出現(xiàn)休克。大量出血可有明顯腹脹和移動(dòng)性濁音。腹痛呈持續(xù)性，腹膜刺激征較輕。若肝或胰腺損傷伴有膽汁或胰液溢入腹腔時(shí)，也可出現(xiàn)明顯的腹痛和腹膜刺激征。當(dāng)前20頁，總共35頁。

3.空腔臟器破裂

如胃、腸、膽囊等空腔臟器破裂，主要表現(xiàn)為腹膜炎征象。除惡心、嘔吐、便血、嘔血等胃腸道癥狀以及隨后出現(xiàn)的全身感染癥狀外，最突出的表現(xiàn)是全腹壓痛、反跳痛和肌緊張。胃腸道破裂時(shí)，可出現(xiàn)肝濁音界縮小或消失；胃、十二指腸破裂可見嘔血；直腸損傷可出現(xiàn)新鮮血便。隨后腹膜炎的發(fā)展，可因腸麻痹而出現(xiàn)腹脹，嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克?？涨慌K器破裂若不伴有大血管損傷，一般腹腔內(nèi)出血量不大。當(dāng)前21頁，總共35頁。注：如果同時(shí)有實(shí)質(zhì)性臟器和空腔臟器破裂，則兼有腹膜炎和內(nèi)出血兩種臨床表現(xiàn)。重點(diǎn)提示腹部實(shí)質(zhì)器官或大血管損傷的主要臨床表現(xiàn)為腹腔內(nèi)（或腹膜后）出血，甚至休克；空腔臟器破裂的主要臨床表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎。當(dāng)前22頁，總共35頁。輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查

在實(shí)質(zhì)性臟器破裂時(shí)，紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容等數(shù)值明顯下降?？涨慌K器破裂，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯上升。胰腺損傷，血、尿淀粉酶值多有升高。血尿是泌尿系損傷的重要標(biāo)志，但其程度和傷情可能不成正比。2.影像學(xué)檢查X線立位腹部平片可觀察到膈下有游離氣體，提示空腔臟器破裂；B超、CT檢查對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器損傷有很大幫助。當(dāng)前23頁，總共35頁。3.診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)

是準(zhǔn)確率較高的輔助性診斷措施，陽性率可達(dá)90%。（1）診斷性腹腔穿刺術(shù):對(duì)判斷有無腹內(nèi)臟器損傷及哪類臟器損傷具有重要意義，準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上，適用于腹部閉合性損傷或傷口不在腹壁而懷疑有腹內(nèi)臟器損傷者。凡抽到不凝固血液（若血液迅速凝固，多為誤刺入血管），則提示腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器或血管破裂；抽出胃腸內(nèi)容物提示胃腸道破裂。抽不到液體不能完全排除內(nèi)臟損傷的可能，應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)密觀察，必要時(shí)可重復(fù)穿刺或改行腹腔灌洗術(shù)。當(dāng)前24頁，總共35頁。（2）診斷性腹腔灌洗術(shù):對(duì)腹腔內(nèi)少量出血較診斷性腹腔穿刺更可靠，可提高早期診斷率，并可連續(xù)觀察而不必多處反復(fù)穿刺。發(fā)現(xiàn)下列情況之一者即為陽性:①有肉眼可見的血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或證明是尿液；②紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過100×10的九次方/L或白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過0.50×10的九次方/L；③淀粉酶含量＞100U/dL；④灌洗液中有細(xì)菌。當(dāng)前25頁，總共35頁。重點(diǎn)提示

腹部閉合性損傷診斷的關(guān)鍵在于確定有無內(nèi)臟損傷。治療原則1.非手術(shù)治療

輸血、輸液，以防治休克；應(yīng)用廣譜抗生素；禁食、胃腸減壓，營養(yǎng)支持。2.手術(shù)治療

已確診腹腔內(nèi)臟破裂的，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療。手術(shù)治療的基本原則是先處理出血性損傷臟器，后處理穿孔性臟器。對(duì)肝、脾等實(shí)質(zhì)性臟器破裂的大出血，在積極抗休克的同時(shí)，應(yīng)行手術(shù)止血。對(duì)胃腸等空腔器官破裂者，如有休克，一般應(yīng)積極糾正，待休克好轉(zhuǎn)后再手術(shù)較安全；對(duì)少數(shù)合并感染休克不易糾正時(shí)，可在抗休克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)處理。當(dāng)前26頁，總共35頁。護(hù)理問題1.體液不足

與失血、失液、腹腔炎性滲出有關(guān)。2.疼痛

與腹部損傷有關(guān)。3.體溫過高

與腹腔感染有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥

包括休克、腹腔膿腫、腸粘連等。當(dāng)前27頁，總共35頁。護(hù)理措施1.急救

腹部損傷可合并多發(fā)性損傷，在急救時(shí)應(yīng)分清主次和輕重緩急。首先處理對(duì)生命威脅最大的損傷，如心跳呼吸驟停、窒息、大出血、開放性氣胸等；對(duì)已發(fā)生休克者應(yīng)迅速建立通暢的靜脈通路，及時(shí)補(bǔ)液，必要時(shí)輸血；對(duì)開放性腹部損傷，應(yīng)妥善處理傷口，及時(shí)止血，做好包扎固定。如有腸管脫出，原則上只用大塊敷料覆蓋，暫不向腹腔內(nèi)回納，以免污染腹腔。如有大量腸管脫出時(shí)，由于腸系膜受到牽拉或被傷口縮窄，可引起休克或腸缺血壞死，應(yīng)先用等滲鹽水沖洗腸管，再送回腹腔暫時(shí)包扎，并積極做好手術(shù)準(zhǔn)備。當(dāng)前28頁，總共35頁。2.術(shù)前護(hù)理

（1）心理護(hù)理:關(guān)心、體貼患者，做好必要的疾病知識(shí)宣教與安慰，消除恐懼與焦慮情緒，使其積極配合治療。

（2）體位:應(yīng)絕對(duì)臥床休息。一般取平臥位，疑有休克或已有休克者，取休克臥位。

（3）禁食，胃腸減壓。當(dāng)前29頁，總共35頁。（4）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情:注意生命體征和腹部情況變化，每15-30分鐘測(cè)量呼吸、脈搏、血壓1次。下列情況屬腹內(nèi)臟器破裂的手術(shù)指征，應(yīng)區(qū)別是空腔臟器或是實(shí)質(zhì)性臟器破裂，及時(shí)采取相應(yīng)措施，并立即通知醫(yī)師處理:①早期出現(xiàn)休克表現(xiàn)；②腹痛加重并出現(xiàn)腹膜刺激征；③肝濁音界縮小或消失；④全身情況惡化，同時(shí)體溫升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加；⑤腹腔抽出不凝固的血液、膽汁樣物、胃腸內(nèi)容物；⑥腹部有移動(dòng)性濁音；⑦有嘔血、便血或血尿。

（5）輸液:保證靜脈通路通暢，積極補(bǔ)充血容量，及時(shí)應(yīng)用抗生素，防治休克。

（6慎用止痛劑:未確診前禁用麻醉性鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋病情、延誤診治。

（7）確定需要手術(shù)時(shí)，應(yīng)迅速做好急癥手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。當(dāng)前30頁，總共35頁。3.術(shù)后護(hù)理

原則上同急性腹膜炎術(shù)后護(hù)理。但應(yīng)注意:

（1）營養(yǎng)和飲食:手術(shù)后常規(guī)禁食，遵醫(yī)囑行靜脈輸液。對(duì)手術(shù)較大、病情較重者需給全血、血漿、白蛋白、復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑或胃腸外靜脈高營養(yǎng)補(bǔ)充能量。胃腸道功能恢復(fù)后，攝入易消化、營養(yǎng)豐富的食物，以保證能量供給，促進(jìn)傷口愈合及機(jī)體恢復(fù)。

（2）病情觀察:①觀察生命體征的變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)，做好記錄；②觀察并記錄腹腔引流管的情況，重點(diǎn)是引流液的顏色、性質(zhì)和量；③觀察傷口敷料有無滲液、滲血；④監(jiān)測(cè)腹部情況，