室上性心動(dòng)過速的分類及射頻消融演示文稿

室上性心動(dòng)過速的分類及射頻消融演示文稿當(dāng)前1頁，總共61頁。廣義室上速包括竇性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速房室結(jié)折返性心動(dòng)過速房室折返性心動(dòng)過速當(dāng)前2頁，總共61頁。狹義的室上性心動(dòng)過速包括房室結(jié)折返性心動(dòng)過速房室折返性心動(dòng)過速當(dāng)前3頁，總共61頁。竇性心動(dòng)過速生理性病理性甲亢、發(fā)熱、心衰、心肌炎交感神經(jīng)張力增高不適當(dāng)竇速當(dāng)前4頁，總共61頁。當(dāng)前5頁，總共61頁。房性心動(dòng)過速分為自律性、折返性和紊亂性房性心動(dòng)過速一、自律性房性心動(dòng)過速

病因：嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病和洋地黃中毒當(dāng)前6頁，總共61頁。自律性房性心動(dòng)過速心電圖：P波形態(tài)與竇性不同心房率通常為150-200次/分發(fā)作開始時(shí)可有心率逐漸加速（溫醒現(xiàn)象）P波之間的等電位線存在可伴有房室傳導(dǎo)阻滯當(dāng)前7頁，總共61頁。自律性房性心動(dòng)過速治療：如心室率快（>140次/分），由洋地黃中毒所致，或有血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)要緊急處理。

洋地黃中毒引起者：停用洋地黃；如血清鉀不高，口服或靜脈補(bǔ)鉀已有高鉀者，可選用普萘洛爾、普羅帕酮等

非洋地黃中毒者：應(yīng)用洋地黃、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑不能轉(zhuǎn)為竇性心律，可用IA、IC或III類藥。射頻消融當(dāng)前8頁，總共61頁。折返性房性心動(dòng)過速

病因：常發(fā)生在器質(zhì)性心臟病人，特別有心房病變者。心電圖：與自律性房速相似，但電刺激能發(fā)和終止心動(dòng)速治療：同陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。當(dāng)前9頁，總共61頁。紊亂性房性心動(dòng)過速：病因：多見COPD和充血性心衰的老年人，亦可見于洋地黃中毒與低血鉀病人心電圖:當(dāng)前10頁，總共61頁。紊亂性房性心動(dòng)過速：心電圖：3種或以上形態(tài)不同的P波，PR間期各不相同心房率100-150次/分；部分P波不下傳致心室率不規(guī)則。治療：原發(fā)病的治療。洋地黃引起者應(yīng)用鉀鹽。抗心律失常藥：維拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮當(dāng)前11頁，總共61頁。房室結(jié)折返性心動(dòng)過速房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的發(fā)生機(jī)制：當(dāng)前12頁，總共61頁。房室結(jié)折返性心動(dòng)過速當(dāng)前13頁，總共61頁。房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的心電圖QRS形態(tài)可正?；蚧涡穆?40－250次/分，節(jié)律整齊；P波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置），常見不到P波或逆行P波位于QRS波終末部起始突然，通常由一個(gè)房早誘發(fā)，房早經(jīng)慢徑路下傳，產(chǎn)生一個(gè)長PR間期，隨后出現(xiàn)心動(dòng)過速。當(dāng)前14頁，總共61頁。房室結(jié)折返性心動(dòng)過速臨床表現(xiàn)：1.心動(dòng)過速起止突然、持續(xù)長短不一2.心悸、暈眩、心絞痛、心衰或休克。取決于心室快慢、持續(xù)時(shí)間及原有心臟病變程度當(dāng)前15頁，總共61頁。房室結(jié)折返性心動(dòng)過速治療：一、終止急性期發(fā)作刺激迷走神經(jīng)：頸動(dòng)脈竇按摩，Valsalva動(dòng)作腺苷與鈣通道阻滯劑洋地黃與β阻滯劑IA、IC、III類抗心律失常藥升壓藥：低血壓患者直流電復(fù)律：有血流動(dòng)力學(xué)障礙當(dāng)前16頁，總共61頁。房室結(jié)折返性心動(dòng)過速治療：二、預(yù)防復(fù)發(fā)洋地黃、長效鈣通道阻滯劑或β受體阻斷劑三、經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)當(dāng)前17頁，總共61頁。陣發(fā)性房室折返性心動(dòng)過速隱匿性旁路顯性旁路（預(yù)激綜合征）當(dāng)前18頁，總共61頁。房室結(jié)折返性心動(dòng)過速臨床表現(xiàn)：同陣發(fā)性房室結(jié)折返性心動(dòng)過速當(dāng)前19頁，總共61頁。房室結(jié)折返性心動(dòng)過速心電圖：當(dāng)前20頁，總共61頁。陣發(fā)性房室結(jié)折返性心動(dòng)過速與陣發(fā)性房室折返性心動(dòng)過速的鑒別體表心電圖：有無P波無-------------AVNRT有PR>RP--------------AVRTPR<RP--------------AVNRT(非典型）以RP=70ms為界腔內(nèi)電生理當(dāng)前21頁，總共61頁。房室結(jié)折返性／房室折返性室上速首選射頻消融藥物預(yù)防

僅用于不適合／不愿意消融／消融不成功的病人藥物終止發(fā)作

普羅帕酮、維拉帕米、ATP／腺苷胺碘酮（不首選）當(dāng)前22頁，總共61頁。預(yù)激綜合征PR<0.12；QRS波起始部位粗鈍波，終未部分正常；繼發(fā)性ST-T改變A、B型預(yù)激：根據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方向

當(dāng)前23頁，總共61頁。預(yù)激綜合征當(dāng)前24頁，總共61頁。A型預(yù)激B型預(yù)激當(dāng)前25頁，總共61頁。預(yù)激綜合征心房沖動(dòng)提前激動(dòng)心室的部分或全部，或心室沖動(dòng)提前激動(dòng)心房的一部分或全部。房-室旁道(kent束)房-希氏束旁道結(jié)-室纖維分支-室纖維當(dāng)前26頁，總共61頁。

正向性房室折返性心動(dòng)過速

當(dāng)前27頁，總共61頁。預(yù)激綜合征2.反向性房室折返性心動(dòng)過速Q(mào)RS寬大畸形，節(jié)律整齊；QRS波前可見P波，P波與QRS波有固定關(guān)系此型心動(dòng)過速易與室速混淆當(dāng)前28頁，總共61頁。預(yù)激綜合征3.預(yù)激綜合癥合并房顫或房撲：可產(chǎn)生極快的心室率，甚至演變?yōu)槭翌澁?dāng)前29頁，總共61頁。預(yù)激綜合征治療如無其它心律失常，無需治療合并正向房室折返性心動(dòng)過速：治療同房室結(jié)折返性心動(dòng)過速合并房顫或房撲：如有暈厥、低血壓，電復(fù)律藥物可用：IC類或III類，不能用洋地黃、維拉帕米3.經(jīng)導(dǎo)管消融或外科手術(shù)當(dāng)前30頁，總共61頁。心臟結(jié)構(gòu)主動(dòng)脈RVOT上腔靜脈下腔靜脈冠狀竇右室心尖心尖高位右房右房右室左房左室當(dāng)前31頁，總共61頁。RAOLAOPA當(dāng)前32頁，總共61頁。在X光下觀察圖象IRAO當(dāng)前33頁，總共61頁。在X光下觀察圖象IILAO當(dāng)前34頁，總共61頁。房室旁道的電生理檢查顯性房室旁道竇性心律時(shí)呈偏心性心室激動(dòng)順序或呈中心性激動(dòng)順序但A.V間期明顯縮短心房S1S1/S1S2刺激可增大預(yù)激成分，AV傳導(dǎo)也呈偏心性或中心性但AV間期縮短心室S1S1逆A于距旁道最近標(biāo)測(cè)電圖處最早，VA逆?zhèn)髌幕蚧旌闲?，V:A1:1≤260ms心室S1S2V-A無遞減，S2逆?zhèn)饕渤势?。?dāng)前35頁，總共61頁。心動(dòng)過速特征：順向性（房室結(jié)前傳，旁道逆?zhèn)鳎〢VRT可由心房、心室刺激誘發(fā)和終止A.V傳導(dǎo)順序正常AV>VA、VA>70ms逆A呈偏心性，間隔旁道可呈中心性心房、心室均可拖帶希氏束不應(yīng)期內(nèi)RS2刺激可提前激動(dòng)心房或不能激動(dòng)心房但終止心動(dòng)過速當(dāng)前36頁，總共61頁。希氏束不應(yīng)期RS2刺激提前激動(dòng)心房證實(shí)房室旁道存在當(dāng)前37頁，總共61頁。逆向型AVRT（旁道前傳、房室結(jié)逆?zhèn)鳎㏎RS呈完全預(yù)激圖形游離壁旁道AV順傳呈偏心、間隔旁道呈中心逆?zhèn)鰽呈中心性A:V=1:1V前無H波HA>70ms心房、心室均可拖帶心室起搏H-A與心動(dòng)過速H-A一致當(dāng)前38頁，總共61頁。間隔旁道參與AVRT的鑒別以下幾點(diǎn)支持旁道存在：室房傳導(dǎo)無遞減心動(dòng)過速時(shí)，VA間期>70ms希氏束不應(yīng)期內(nèi)心室刺激逆?zhèn)骷?dòng)心房或雖不能逆?zhèn)餍姆康K止心動(dòng)過速當(dāng)前39頁，總共61頁。希氏束不應(yīng)期內(nèi)心室刺激逆?zhèn)魈崆凹?dòng)心房當(dāng)前40頁，總共61頁。希氏束不應(yīng)期內(nèi)心室RS2刺激終止心動(dòng)過速但未激動(dòng)心房，心動(dòng)過速是旁道逆?zhèn)髯铚庐?dāng)前41頁，總共61頁。心室早搏同時(shí)經(jīng)希氏束和旁道逆?zhèn)?，間隔部位逆行最早A波在H波之前當(dāng)前42頁，總共61頁。心動(dòng)過速時(shí)心室拖帶可見心室融合波

當(dāng)前43頁，總共61頁。四、房室旁道的標(biāo)測(cè)與消融：顯性旁道可竇律下激動(dòng)標(biāo)測(cè)，靶點(diǎn)要求：V波較體表△提前≥20ms，AV融合。間歇顯性旁道可以心房起搏增大預(yù)激成分。隱匿旁道采用心室起搏標(biāo)測(cè)或心動(dòng)過速標(biāo)測(cè)，靶點(diǎn)為心房最早逆?zhèn)骷?dòng)點(diǎn)，且VA融合處。當(dāng)前44頁，總共61頁。左側(cè)旁道標(biāo)測(cè)與消融，

逆行主動(dòng)脈法(瓣下、瓣上)、順行穿間隔法。當(dāng)前45頁，總共61頁。左側(cè)旁道逆行主動(dòng)脈法影像圖當(dāng)前46頁，總共61頁。右側(cè)旁道標(biāo)測(cè)與消融。多采用經(jīng)下腔V—>右房—>三尖瓣環(huán)標(biāo)測(cè)。大頭導(dǎo)管送至右房中部、彎曲頭端判斷導(dǎo)管方向、指向三尖瓣口時(shí)順時(shí)鐘轉(zhuǎn)導(dǎo)管應(yīng)指向間隔。證實(shí)導(dǎo)管彎向三尖瓣口，可通過前送彎曲沿三尖瓣環(huán)3、6、9、11點(diǎn)處粗標(biāo)。導(dǎo)管位于瓣環(huán)游離壁側(cè)順鐘向則V大、逆鐘向A大，位于間隔時(shí)逆鐘向V大，順鐘向A大。當(dāng)前47頁，總共61頁。右側(cè)顯性旁道竇律時(shí)靶點(diǎn)圖，

AV融合V波較體表心電圖QRS波提前當(dāng)前48頁，總共61頁。右側(cè)游離壁旁道消融x線影像當(dāng)前49頁，總共61頁。右前間隔旁道：可于竇律、心室起搏及室上速時(shí)標(biāo)測(cè)，首選SVT時(shí)標(biāo)測(cè)，可清楚觀察H波。H-V、及靶點(diǎn)部位與希氏束距離。消融也首先SVT時(shí)，以防損傷His束，Ⅲ°-AVB。當(dāng)前50頁，總共61頁。右前間隔旁道心動(dòng)過速發(fā)作心內(nèi)標(biāo)測(cè)圖當(dāng)前51頁，總共61頁。一、AVNRT電生理：普通型（慢-快型）占90%。EKG逆P融于QRS波中或位于QRS終末，R-P<P-R，R-P<70ms。心電圖逆A呈中心性。HBE呈H-AV，冠狀竇之間AV排除成一垂線。當(dāng)前52頁，總共61頁。非普通型包括快-慢型和慢-慢型，少見，只占10%，

快-慢型：快徑前傳，慢徑逆?zhèn)?，R-P’>P’-R；心內(nèi)電圖HBE，A、H、V傳導(dǎo)，V-A>A-V，逆A于冠狀竇最早當(dāng)前53頁，總共61頁。慢-慢型：前傳、逆?zhèn)骶鶠槁龔铰稲-P’<P’-RRP’>70msHBE示V前有H波，逆A可于冠狀竇或希氏束領(lǐng)先當(dāng)前54頁，總共61頁。二、AVNRT診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型的房室結(jié)折返（常見型）：（1）房性、室性期前刺激、房室結(jié)文氏周期時(shí)心房起搏可誘發(fā)和終止SVT。（2）房室結(jié)不應(yīng)期對(duì)房性期前刺激或心房起搏的反應(yīng)曲線呈雙相。（3）發(fā)作依賴于慢徑路傳導(dǎo)時(shí)臨界的A-H間期。（4）逆向性的心房激動(dòng)在房室連接區(qū)最早出現(xiàn)（V-A，-42~+70ms）。（5）逆向性P波重疊在QRS中或其終末部。（6）心房、His束和心室不是折返所必需，興奮迷走神經(jīng)可減慢、然后終止SVT。當(dāng)前55頁，總共61頁。不典型的房室結(jié)折返（少見型）

（1）房性或室性期前刺激、逆向性房室結(jié)文氏周期時(shí)心室起搏可誘發(fā)和終止SVT。（2）逆向性房室結(jié)不應(yīng)期成雙相曲線。（3）發(fā)作取決于慢徑路逆向傳導(dǎo)臨界的H-A間期。（4）冠狀竇口最早出現(xiàn)逆向性心房激動(dòng)。（5）逆向性P波的R-P長。（6）心房、