慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)護(hù)理查房

慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)護(hù)理查房當(dāng)前1頁，總共27頁。查房目標(biāo)了解腦的三層被膜解剖關(guān)系、硬膜下血腫的分類；了解急性、亞急性、慢性硬膜下血腫的影像特點，以及硬膜下血腫與硬膜外血腫的影像區(qū)別；熟悉硬膜下血腫的分類、各自特點及區(qū)別；掌握硬膜下血腫的臨床表現(xiàn)、治療原則、護(hù)理要點。當(dāng)前2頁，總共27頁。概述：

硬膜下血腫是顱腦損傷常見的繼發(fā)損害，發(fā)生率約為5%，占顱內(nèi)血腫的40%左右。當(dāng)顱腦損傷導(dǎo)致腦皮質(zhì)動靜脈破裂或橋靜脈破裂出血，使血液集聚在硬腦膜與腦皮質(zhì)之間或硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間即形成了硬膜下血腫。當(dāng)前3頁，總共27頁。了解一下腦的三層被膜結(jié)構(gòu)關(guān)系當(dāng)前4頁，總共27頁。當(dāng)前5頁，總共27頁。分類根據(jù)出血來源不同分為：復(fù)合型硬膜下血腫與單純型硬膜下血腫；根據(jù)出現(xiàn)癥狀的時間不同分為：急性、亞急性與慢性硬膜下血腫。當(dāng)前6頁，總共27頁。分類復(fù)合型硬膜下血腫：系因腦挫裂傷、腦皮質(zhì)動靜脈破裂出血，血液集聚在硬腦膜與腦皮質(zhì)之間，有時可與腦內(nèi)血腫相融合。病情發(fā)展快，可呈急性或亞急性表現(xiàn)。單純型硬膜下血腫：系橋靜脈或皮質(zhì)小靜脈斷裂，血液集聚在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，出血較緩，病程發(fā)展常呈慢性。急性硬膜下血腫：癥狀出現(xiàn)在傷后3天以內(nèi)，CT成像示新月形高密度區(qū)。亞急性硬膜下血腫：癥狀出現(xiàn)在傷后3天至3周內(nèi)，CT成像示新月形高密度區(qū)。慢性硬膜下血腫：癥狀出現(xiàn)在傷后3周以上，CT成像示新月形低密度（或等密度）區(qū)。當(dāng)前7頁，總共27頁。診斷與鑒別診斷顱腦損傷史，傷后出現(xiàn)持續(xù)昏迷并逐漸加重。CT掃描，典型者表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下新月形高密度區(qū)（急性）。急性硬膜下血腫與急性硬膜外血腫不難區(qū)別。慢性硬膜下血腫有時易與硬膜下積液混淆。當(dāng)前8頁，總共27頁。硬膜下血腫MRI成像當(dāng)前9頁，總共27頁。急性硬膜下血腫與慢性硬膜下血腫CT成像區(qū)別

當(dāng)前10頁，總共27頁。硬膜下血腫與硬膜外血腫影像區(qū)別當(dāng)前11頁，總共27頁。硬膜下積液CT成像當(dāng)前12頁，總共27頁。診斷與鑒別診斷急性硬膜下血腫與急性硬膜外血腫的臨床特點當(dāng)前13頁，總共27頁。臨床表現(xiàn)急性、亞急性硬膜下血腫顱內(nèi)壓增高癥狀：急性者主要表現(xiàn)為意識障礙加深，生命體征變化突出（血壓升高、脈壓增大、體溫升高、心率及呼吸緩慢），較早出現(xiàn)小腦驀切跡疝征象；亞急性者往往表現(xiàn)為頭痛、嘔吐加劇、躁動不安及意識進(jìn)行性惡化。局灶體征：傷后早期可因腦挫裂傷累及某些腦功能區(qū)，出現(xiàn)相應(yīng)體征，如偏癱、失語、癲癇等。也可在觀察過程中出現(xiàn)新的體征，或原有體征加重，表明有繼發(fā)出血。當(dāng)前14頁，總共27頁。臨床表現(xiàn)慢性硬膜下血腫：主要表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)功能障礙及精神癥狀，多數(shù)病人有頭痛、乏力、輕偏癱，偶有癲癇發(fā)作。當(dāng)前15頁，總共27頁。治療原則手術(shù)治療

1、顳肌下減壓或去骨瓣減壓

2、鉆孔沖洗引流術(shù)

3、骨窗或骨瓣開顱術(shù)非手術(shù)治療當(dāng)前16頁，總共27頁。個案分析

患者劉家禮,男77歲,反復(fù)頭痛頭昏伴雙下肢乏力一周余,于2016年5月29日18點輪椅推入院,T36.6℃、P78次/分、R20次/分、BP127/72mmhg,神志清楚,精神偏差.GCS評分：15分。頭部正常,無畸形,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光發(fā)射靈敏,耳鼻口腔無流血溢液.無腦膜刺激征.四肢感覺、活動無明顯異常。雙上肢肌力肌張力正常,雙下肢肌力約IV級,肌張力正常.生理性反射存在,病理性發(fā)射未引出.主要化驗：血常規(guī)、肝功能、凝血四項、腎功能大致正常范圍。特殊檢查：頭顱CT提示：1、左側(cè)額顳頂慢性硬膜下血腫；2、右側(cè)額頂部硬膜下積液；3、雙基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞。術(shù)前診斷：1、左側(cè)額顳頂慢性硬膜下血腫；2、右側(cè)額頂部硬膜下積液當(dāng)前17頁，總共27頁。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備：備皮，導(dǎo)尿物品準(zhǔn)備：手術(shù)衣、布類包、腹包、腦外包一次性用物：紗塊3包、光邊2包、5ML、50ML注射器各1付，20號、11號刀片各1個，腦棉1包，吸引器2根，吸痰管1根，三通閥4個，4號絲線1包、45*45腦外粘貼巾1個，一般手術(shù)粘貼巾1個，腦室引流管1根、骨蠟1塊，一次性手術(shù)電極1把、手套若干特殊用物：一次性使用滴水電凝鑷、慶大8萬U當(dāng)前18頁，總共27頁。麻醉方式：全身麻醉氣管內(nèi)插管手術(shù)體位：仰臥位頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，患側(cè)肩上墊枕。手術(shù)切口：在血腫最厚處，做長約4cm的縱向切口。當(dāng)前19頁，總共27頁。手術(shù)步驟及護(hù)理操作配合：一、手術(shù)野皮膚常規(guī)消毒、鋪單遞干棉球塞住兩側(cè)外耳道后，遞擦皮鉗鉗夾小紗塊，蘸4%碘酒、已醇消毒手術(shù)野皮膚，遞對折中單一塊鋪與頭、頸下方，遞2把巾鉗將中單固定于頭架兩側(cè)；順序遞橫折1/3朝自己、橫折1/3朝助手、豎折1/3朝助手治療巾3塊，鋪蓋與切口周圍；遞全打開的治療巾1塊，請巡回護(hù)士放托盤在托盤架上壓住治療巾，將剩余的2/3布單外翻蓋住托盤；遞對折治療巾一塊，巾鉗2把；敷蓋頭部、胸前托盤及上身，貼45*45手術(shù)膜；托盤鋪大單；遞治療巾1塊，艾力斯鉗2把固定于托盤下方與切口之間布單上，形成器械袋。當(dāng)前20頁，總共27頁。手術(shù)步驟及護(hù)理操作配合：二、切開皮膚、腱膜、骨膜，鉆顱孔，切開硬膜遞20號刀切開皮膚、皮下組織、帽狀腱膜及骨膜，電凝止血，遞乳突牽開器牽開，用顱骨鉆鉆孔。遞硬膜顳及硬膜剪，切開硬膜三、清除血腫遞12號腦室引流管以不同方向插入血腫腔，遞助洗器或注射器吸取生理鹽水反復(fù)沖洗至流出液體變清亮為止四、留置引流管，縫合切口遞小角針4號絲線全層縫合頭皮，覆蓋敷料，包扎切口當(dāng)前21頁，總共27頁。術(shù)中可能發(fā)生的情況及術(shù)后主要并發(fā)癥：1、麻醉并發(fā)癥2、呼吸及循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥：呼吸驟停等。3、術(shù)中損傷鄰近血管、神經(jīng)及其它器官等。4、術(shù)中血腫清除不完全。5、術(shù)中語言、感覺、運動、意識、精神等神經(jīng)功能障礙，癲癇發(fā)作，腦血管意外6、術(shù)后再出血，硬膜下積液，再次手術(shù)7、術(shù)后顱內(nèi)感染8、術(shù)口并發(fā)癥：出血、血腫、感染、愈合不良或不愈合9、其它無法預(yù)知的并發(fā)癥當(dāng)前22頁，總共27頁。術(shù)后病情觀察：意識、瞳孔、生命體征變化。頭痛部位、程度、性質(zhì)，嘔吐的次數(shù)、性質(zhì)及嘔吐量。術(shù)后傷口滲血、滲液情況。如滲血滲液多，應(yīng)及時報告醫(yī)生更換敷料。密切關(guān)注有無癲癇發(fā)作情況。每班評估四肢活動及肌力。當(dāng)前23頁，總共27頁。管道護(hù)理觀察固定通暢無菌當(dāng)前24頁，總共27頁。強調(diào)：硬膜下引流不能使用負(fù)壓當(dāng)前25頁，總共27頁。術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理

做好口腔、皮膚、會陰護(hù)理。若有肢體偏癱，則需Q2H翻身，保持床單位整潔、平整、干燥、無碎硝。當(dāng)前26頁，總共27頁。健