抗菌藥物合理應(yīng)用(泌尿外科)zhengbo

臨床上最困難的用藥決策

—抗感染治療選擇是否進(jìn)行抗感染治療？（是感染性疾病嗎）用哪一類抗感染藥物？（是細(xì)菌、真菌或其他病原體感染）用哪一種抗菌藥物？（是什么細(xì)菌引起的感染）細(xì)菌對(duì)所選藥物敏感嗎？（近期當(dāng)?shù)啬退幮员O(jiān)測結(jié)果如何）用藥劑量足夠嗎？每天一次還是分次給藥？（藥物PK/PD）靜脈用藥還是口服治療？（藥物的生物利用度）藥物能達(dá)到感染部位嗎？（藥物的組織濃度）病人的身體狀況能承受這種藥物嗎？（肝腎功能等副作用）沒有更便宜但效果仍良好的藥物？（藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析）用1周就停藥感染會(huì)復(fù)發(fā)嗎？（用藥療程問題）會(huì)引起二重感染嗎？（對(duì)正常菌群的影響）會(huì)出現(xiàn)耐藥菌嗎？（防細(xì)菌耐藥突變濃度）…………當(dāng)前1頁，總共100頁。當(dāng)前2頁，總共100頁。Penicillin1941Methicillin1959vancomycin1958linezolid1999PCaseproducingSA1944MRSA1961VRE1986Palumbi,S.R.,Science,293:1786-90,2001.VRSA2002當(dāng)前3頁，總共100頁。

細(xì)菌

患者毒性藥代動(dòng)力學(xué)藥效動(dòng)力學(xué)防御功能感染耐藥抗菌治療三角抗菌藥物當(dāng)前4頁，總共100頁。臨床細(xì)菌學(xué)當(dāng)前5頁，總共100頁。細(xì)菌的形態(tài)球菌桿菌螺形菌當(dāng)前6頁，總共100頁。當(dāng)前7頁，總共100頁。革蘭陰性桿菌當(dāng)前8頁，總共100頁。革蘭陽性球菌當(dāng)前9頁，總共100頁。當(dāng)前10頁，總共100頁。當(dāng)前11頁，總共100頁。當(dāng)前12頁，總共100頁。S.aureus當(dāng)前13頁，總共100頁。S.aureus當(dāng)前14頁，總共100頁。S.aureus當(dāng)前15頁，總共100頁。S.aureus當(dāng)前16頁，總共100頁。S.aureusgrape當(dāng)前17頁，總共100頁。當(dāng)前18頁，總共100頁?；撔枣溓蚓?dāng)前19頁，總共100頁。當(dāng)前20頁，總共100頁。當(dāng)前21頁，總共100頁。當(dāng)前22頁，總共100頁。E.faecalis當(dāng)前23頁，總共100頁。E.faecalis當(dāng)前24頁，總共100頁。E.faecalis當(dāng)前25頁，總共100頁。E.faecalis當(dāng)前26頁，總共100頁。E.faecalis當(dāng)前27頁，總共100頁。E.faecalis當(dāng)前28頁，總共100頁。當(dāng)前29頁，總共100頁。E.coli

1000

當(dāng)前30頁，總共100頁。E.coli

1000

當(dāng)前31頁，總共100頁。E.colisausage

當(dāng)前32頁，總共100頁。E.coli當(dāng)前33頁，總共100頁。當(dāng)前34頁，總共100頁。宿州眼球事件2005年12月11日，宿州市立醫(yī)院，為10名患者做白內(nèi)障手術(shù)。結(jié)果10名患者均出現(xiàn)感染情況，其中9人的單眼眼球被摘除。當(dāng)前35頁，總共100頁。P.aeruginosa當(dāng)前36頁，總共100頁。P.aeruginosa當(dāng)前37頁，總共100頁。P.aeruginosa當(dāng)前38頁，總共100頁。P.aeruginosasausage

當(dāng)前39頁，總共100頁。細(xì)菌細(xì)胞壁的結(jié)構(gòu)當(dāng)前40頁，總共100頁。重視細(xì)菌培養(yǎng)當(dāng)前41頁，總共100頁。避免使用棉簽抑菌區(qū)是因?yàn)椋褐参锓置诔鰜淼模褐舅?；樹脂；福爾馬林當(dāng)前42頁，總共100頁。血液培養(yǎng)寒戰(zhàn)-發(fā)熱之間取血從靜脈取血(不宜從靜脈導(dǎo)管或靜脈留置口取血)不推薦靜脈血直接入血培養(yǎng)瓶不主張換針頭入瓶有血的培養(yǎng)瓶不可放入冰箱和凍箱保存,應(yīng)在常溫保存.當(dāng)前43頁，總共100頁。瓶數(shù)及血量Cockrill2004年報(bào)告：163位病人，用自動(dòng)血培養(yǎng)儀:抽一套血培養(yǎng)(2瓶):65%陽性率抽二套血培養(yǎng)(4瓶):80%陽性率抽三套血培養(yǎng)(6瓶):96%陽性率

當(dāng)前44頁，總共100頁。需氧菌兼性厭氧菌厭氧菌需氧瓶厭氧瓶病原菌培養(yǎng)更完整菌血癥病原菌種類構(gòu)成當(dāng)前45頁，總共100頁。尿培養(yǎng)抗菌藥物使用前留取。采集中段尿時(shí)要先用肥皂清洗女性的外陰和男性的外生殖器包括包皮內(nèi)，然后用清水沖洗。長期留置導(dǎo)尿管的患者應(yīng)在更換新管時(shí)或插管前留取尿標(biāo)本。做厭氧培養(yǎng)時(shí)應(yīng)膀胱穿刺采集尿。必須做菌落計(jì)數(shù)。當(dāng)前46頁，總共100頁。20987株大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)IMPCSLTZPSAMCROCIPLVXFEPCXMCZO當(dāng)前47頁，總共100頁。10533株肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)IMPCSLTZPSAMCROCIPLVXFEPCXMCZO當(dāng)前48頁，總共100頁。4157株陰溝腸桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)IMPCSLTZPSAMCROCIPLVXFEPCXMCZO當(dāng)前49頁，總共100頁。912株產(chǎn)氣腸桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)SAMCROCMXCZOIMPCSLTZPCIPLVXFEP當(dāng)前50頁，總共100頁。772株粘質(zhì)沙雷菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)CSLTZPSAMCROCIPLVXFEPCMXCZOIMP當(dāng)前51頁，總共100頁。1362株奇異變形菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)IMPCSLTZPSAMCROCIPLVXFEPCMXCZO當(dāng)前52頁，總共100頁。13720株銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)LVXIMPTZPCAZCIPFEPCSL當(dāng)前53頁，總共100頁。7613株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)LVXIMPTZPCAZCIPFEPCSL當(dāng)前54頁，總共100頁。3147株嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)LVXIMPTZPCAZCIPFEPCSL當(dāng)前55頁，總共100頁?？咕幬锖喗楫?dāng)前56頁，總共100頁。抗菌藥物的主要作用部位細(xì)胞壁合成細(xì)胞膜通透性蛋白質(zhì)合成核酸合成葉酸合成內(nèi)酰胺類多粘菌素B四環(huán)素利福霉素類磺胺類糖肽類制霉菌素氯霉素氟奎諾酮類甲氧芐啶磷霉素桿菌肽大環(huán)內(nèi)酯類甲硝唑林可霉素類呋喃類氨基糖苷類夫西地酸莫匹羅星當(dāng)前57頁，總共100頁。細(xì)菌耐藥機(jī)制

1抗生素與細(xì)菌受體或靶部位結(jié)合的降低，β-內(nèi)酰胺類抗生素（betalactamantibiotics） 糖肽類（glycopeptides） 夫西地酸（fusidicacid） 喹諾酮類（quinolones）2產(chǎn)生破壞抗生素的酶 β-內(nèi)酰胺類抗生素 氯霉素 氨基糖苷類（aminoglycosides）3穿透細(xì)菌的能力降低 β-內(nèi)酰胺類 喹諾酮類 氨基糖苷類4

泵出（efflux）細(xì)菌將藥物排出的能力增強(qiáng) 四環(huán)素當(dāng)前58頁，總共100頁。當(dāng)前59頁，總共100頁。SNONRCH3CH3COOHPenicillinSNONRC-RCOOHCephalosporinb-lactamaseb-lactamaseDrugInactivation

(destruction)當(dāng)前60頁，總共100頁。Altereddruguptake當(dāng)前61頁，總共100頁?？咕幬锏倪x擇性壓力

SelectivePressureofAntibotics當(dāng)前62頁，總共100頁。嘿，我們只吃綠蟲子！當(dāng)前63頁，總共100頁。當(dāng)前64頁，總共100頁。當(dāng)前65頁，總共100頁。當(dāng)前66頁，總共100頁。冰山現(xiàn)象感染菌株定植菌株當(dāng)前67頁，總共100頁。病原體環(huán)境中存活時(shí)間當(dāng)前68頁，總共100頁。1敏感菌耐藥菌死菌23當(dāng)前69頁，總共100頁。當(dāng)前70頁，總共100頁。喹諾酮類抗菌藥物當(dāng)前71頁，總共100頁。喹諾酮在抗菌藥物發(fā)展史上的地位1907年開發(fā)年代磺胺藥最早的化學(xué)抗菌藥物青霉素G大規(guī)模用于臨床第1/2代頭孢菌素氟喹諾酮類3代頭孢菌素新氟喹諾酮4代頭孢新B內(nèi)酰胺酶抑制劑1940年70年代80年代90年代環(huán)丙沙星(西普樂)

氧氟沙星諾氟沙星左氧氟沙星莫西沙星(拜復(fù)樂)吉米沙星1962年：萘啶酸第1代喹諾酮藥物抗菌活性差細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥性吡哌酸第2代喹諾酮加強(qiáng)對(duì)革蘭陰性桿菌的抗菌活性治療尿路和腸道感染喹諾酮氟喹諾酮演變加替沙星王睿等。臨床抗感染藥物治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2006年第一版。第3頁-第9頁。當(dāng)前72頁，總共100頁。喹諾酮類抗菌藥物的歷史

1962 NaiadixicAcid （萘啶酸）

Norfloxacin （諾氟沙星）

Ciprofloxacin （環(huán)丙沙星）

Ofloxacin（氧氟沙星）1996 Sparfloxacin （司帕沙星）1996 Grepafloxacin（格帕沙星）1996 Levofloxacin（左氧氟沙星）1998 Trovafloxacin*（曲伐沙星）1999 Gatifloxacin（加替沙星）2000 Moxifloxacin（莫西沙星）當(dāng)前73頁，總共100頁。新型氟喹諾酮類藥物具有雙重功效－作用于兩個(gè)靶位環(huán)丙沙星左氧氟沙星諾氟沙星曲氟沙星培氟沙星作用于拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ加替沙星莫西沙星吉米沙星同時(shí)作用于拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ和DNA旋轉(zhuǎn)酶MasayaTakei，etal.AntimicrobAgentsChemother.2001December;45(12):3544–3547.GarrisonMW，etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2003Dec;47(4):587-93.當(dāng)前74頁，總共100頁。莫西沙星雙重靶位，預(yù)防耐藥莫西沙星莫西沙星當(dāng)前75頁，總共100頁。左氧氟沙星使用促進(jìn)銅綠假單胞菌耐藥研究發(fā)現(xiàn)：左氧氟沙星與耐藥率的增加相關(guān)，而不是環(huán)丙沙星Polk等分析了1999-2001年美國醫(yī)院氟喹喏酮的使用和銅綠假單胞菌耐藥情況PolkRE，etal.ClinInfectDis.2004Aug15;39(4):497-503.當(dāng)前76頁，總共100頁。左氧氟沙星的使用促進(jìn)肺炎鏈球菌耐藥1997年－2002年，美國SENTRY抗生素監(jiān)測計(jì)劃：地區(qū)1地區(qū)2≤0.5≤0.4>31.5-3左氧氟沙星使用率肺炎鏈球菌MIC值升高比例地區(qū)1地區(qū)21997年2002年54%126%BhavnaniA,etal.2003當(dāng)前77頁，總共100頁。2株/十億MIC200株/十億20000株/10億免疫功能抑制既往感染既往抗生素使用突破免疫系統(tǒng)耐藥突變的選擇性擴(kuò)增有效清除健康

免疫

系統(tǒng)急性感染/治療失敗時(shí)間Hansen&Blondeau2002當(dāng)前78頁，總共100頁。MPC控制耐藥突變的選擇性擴(kuò)增耐藥突變的選擇性擴(kuò)增。在感染期間，敏感菌株和首步耐藥突變菌株均存在，當(dāng)藥物劑量達(dá)到MPC水平時(shí)，則可通過藥物溶解作用直接清除感染，或通過免疫系統(tǒng)促進(jìn)清除感染。直接清除感染

在免疫系統(tǒng)幫助下控制和清除感染控制耐藥突變株MPC野生型菌株耐藥突變株當(dāng)前79頁，總共100頁。用藥后時(shí)間血清或組織藥物濃度MSWMPCMICMSW是介于MIC與MPC之間的范圍MSW——Mutationselectionwindow，耐藥選擇窗藥物濃度在該范圍內(nèi)時(shí)抗生素敏感菌株被抑制不能抑制發(fā)生第一步突變的菌株耐藥菌株亞群選擇性增殖當(dāng)前80頁，總共100頁。新型氟喹諾酮類藥物具有雙重功效

－對(duì)第一步突變菌株仍然有效細(xì)菌的第一步突變主要發(fā)生于parC基因主要作用于拓樸異構(gòu)酶IV老一代氟喹喏酮類對(duì)第一步突變菌株失效同時(shí)作用于拓樸異構(gòu)酶IV和DNA旋轉(zhuǎn)酶新一代氟喹喏酮類對(duì)第一步突變菌株仍然有效當(dāng)前81頁，總共100頁。殺菌效果與抗菌藥物濃度關(guān)系妥布霉素莫西沙星替卡西林當(dāng)前82頁，總共100頁。血藥濃度與療效及毒性關(guān)系血藥濃度0時(shí)間最高安全濃度最小有效濃度∞毒性作用治療作用無效作用當(dāng)前83頁，總共100頁。

藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)相關(guān)性模式圖血藥濃度001224110CmaxCmax/MICAUC/MICMICT＞MICSub-MICPAE（mg/L）時(shí)間（h）當(dāng)前84頁，總共100頁。-內(nèi)酰胺類體內(nèi)試驗(yàn)CraigWA,AndesD.

InterJAntimicrobAgents2002;19:261-8CraigWA,AndesD.PediatrInfectDisJ1996;15:255-9

DaganR,etal.JInfectDis.1997;176:1253-9當(dāng)前85頁，總共100頁。濃度依賴性抗生素(AUC/MIC)AUC/MIC有效率%當(dāng)前86頁，總共100頁?？咕幬锏臍⒕饔锰匦耘cPK/PD參數(shù)殺菌特征PAEPK/PD參數(shù)抗菌藥物時(shí)間依賴短T>MIC-內(nèi)酰胺類短AUC/MIC利奈唑烷長AUC/MIC大環(huán)內(nèi)酯類,林可霉素,四環(huán)素類長Cmax/MIC糖肽類濃度依賴短AUC/MIC多粘菌素長AUC/MIC氨基糖苷類,喹諾酮類,達(dá)托霉素Cmax/MIC鏈陽霉素,酮內(nèi)酯類JohnTurnidge.ClinMicroRev.2007當(dāng)前87頁，總共100頁。喹諾酮類藥物當(dāng)前88頁，總共100頁。社區(qū)獲得尿路感染E.coliK.pneumoniaeProteusS.saprophyticusS.epiEnterococcus當(dāng)前89頁，總共100頁。醫(yī)院獲得尿路感染（導(dǎo)管相關(guān)）ShortTermLongTermE.coliE.coliPseudomonasPseudomonasProteusProteusEnterobacterCandidaProvidenciaMorganellaS.aureusEnterococcusS.aureus當(dāng)前90頁，總共100頁。前列腺炎--致病菌分布構(gòu)成ChinJNosocomiol。2003，8：791-793.前列腺炎致病菌分布多樣，但以G＋球菌為主N=193當(dāng)前91頁，總共100頁。前列腺炎—非典型致病菌與混合感染夏邦世慢性前列腺炎病原體分布及耐藥性監(jiān)測ChinJNosocomiolVol.16No