SLE系統(tǒng)性紅斑狼瘡

Systemiclupuserythematosus(SLE)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡1[概念]多系統(tǒng)、多臟器的自身免疫性疾病自身抗體為抗核抗體特點：緩解與急性發(fā)作交替2二、患病率：1.中國萬日本萬菲律賓萬2.女：男為9：1

生育年齡（20-40Y）女：男為30：13.上海紡織系統(tǒng)調查32668工人為萬、女性為萬3[病因]一、遺傳：與某些基因缺陷及基因表達異常有關（易感基因：HLA-DR2、-DR3）1.種族遺傳性中國人多于其它東西方國家，美國黑人發(fā)病是白人3倍

2.家族遺傳性SLE第一代親屬中發(fā)病率為3-5%、單卵雙胎的共同發(fā)病率為62.9%、雙卵雙胎為12.5%3.母-女遺傳性亦較多、已有新生兒SLE的報道4二、環(huán)境：1.日光、紫外線：1/3病人對此敏感2.藥物（含芳香胺/肼）誘發(fā)SLE的藥：青霉素族、鏈霉素、四環(huán)素、灰黃霉素、PAS、磺胺、青霉胺、硫脲嘧啶、氯丙嗪、保泰松、金制劑、避孕藥類、心得寧、心得安、甲基多巴、利血平、疫苗等誘發(fā)SLE樣癥狀藥：普魯卡因酰胺、肼苯噠嗪、苯妥因鈉、異煙肼、撲癇酮等每年約15000-20000例發(fā)病53.食物:含補骨脂素類：芹菜、無花果含肼：香茹含L-刀豆氨酸：苜蓿種子/芽、多種豆莢類4.寒冷、精神緊張5.其它：接觸染發(fā)劑、氯乙酸、石棉、矽三、性激素：與雌激素增多有關依據:6四、感染：與某些慢病毒（C-RNA病毒）感染有關如麻疹病毒、副流感病毒、風疹病毒等慢病毒↓自身抗體↓免疫異常7[病機]

感染環(huán)境免疫小血管內分泌復合物炎癥↓多系統(tǒng)損害遺傳8[病理]一、主要病理變化：二、受損器官特征性改變：三、狼瘡樣腎炎及分型：9[臨床表現]起病：慢/急/暴發(fā)單系統(tǒng)→多系統(tǒng)表現復雜、發(fā)作與緩解相交替誘因：感染、陽光、藥物、創(chuàng)傷、妊娠、分娩、勞累、精神緊張10

一、發(fā)熱：占>90%、首發(fā)占65%

特點：反復長期低熱/中熱/高熱11

二、皮膚、粘膜損害占>90%1.蝶形紅斑：充血水腫性紅斑、鮮紅/紫紅122.盤狀紅斑：皮膚型紅斑狼瘡133.廣泛/局限性斑丘診4.各式各樣皮疹:其它部位的紅斑、丘疹、結節(jié)、出血、潰瘍145.粘膜潰瘍：口腔、咽、陰道15

6.脫發(fā)16

7.雷諾現象：肢端動脈痙攣（蒼白-紫紺-潮紅）+麻、痛三、漿膜炎＞50%胸腔積液心包積液17四、關節(jié)、肌肉損害：1.關節(jié)痛：占>95%指、腕、膝等四肢小大關節(jié)非對稱/對稱性關節(jié)痛，紅腫少見、偶有畸形2.肌痛/壓痛：占>69%五、腎損害——狼瘡性腎炎占75%、腎活檢占100%具有慢性腎炎的臨床表現18早期可表現：蛋白尿、血尿早期合理治療癥狀可緩解與消失尿毒癥：死亡常見原因六、心、血管損害：占60-80%

心包炎、心肌炎、心內膜炎、心律失常、動脈炎、靜脈炎、高血壓七、呼吸系統(tǒng)損害：占50-70%

胸膜炎、狼瘡性肺炎19八、神經系統(tǒng)：占50-60%神經精神狼瘡（NP狼瘡）神經癥狀精神癥狀九、消化系統(tǒng)損害：占50%腹痛、胃腸穿孔、胰腺炎、肝損害、脾腫大、消化不良等20十、血液系統(tǒng)損害：幾乎100%RBC↓、WBC↓、PLＴ↓十一抗磷脂抗體綜合癥（APS）十二、干燥綜合征（SS）：十三、眼睛病變：出血、乳頭水腫、視網膜滲出物21[輔助檢查]一、一般檢查：血常規(guī)尿常規(guī)血沉22二、自身抗體：（一）抗核抗體譜1.抗核抗體（ANA）：敏感率95%、特異性率65%——篩選、2.抗雙鏈（ds）DNA抗體：敏感率70%、特異性率95%3.抗ENA抗體（1）抗Sm抗體：敏感率25%、特異性率99%23有助于早期診斷SLE緩解期亦增高——回顧性診斷不代表活動性（二）抗磷脂抗體：梅毒血清試驗假（+）（三）LE細胞(+)三、一氧化氮（NO）：腦脊液中NO↑對診斷SLE腦病及損害程度有重要意義24[診斷]82年美國風濕協會訂診斷標準共11項，≥4項即可診斷1.蝶形紅斑2.盤狀紅斑3.光敏感4.口腔潰瘍5.關節(jié)炎6.漿膜炎7.腎損害8.神經系統(tǒng)損害9.血液學異常10.免疫學異常：狼瘡細胞（+）/抗雙鏈DNA抗體(+)/抗Sm抗體(+)/梅毒血清試驗假（+）11.抗核抗體(+)25早期不典型SLE可表現為：原因不明的反復發(fā)熱，抗炎退熱治療往往無效多發(fā)和反復發(fā)作的關節(jié)痛和關節(jié)炎，往往持續(xù)多年而不產生畸形持續(xù)性或反復發(fā)作的胸膜炎、心包炎抗生素或抗癆治療不能治愈的肺炎26不能用其他原因解釋的皮疹，網狀青紫，雷諾氏現象腎臟疾病或持續(xù)不明原因的蛋白尿血小板減少性紫癜或溶血性貧血不明原因的肝炎反復自然流產或深靜脈血栓形成或腦卒中發(fā)作等

27[鑒別]一、原發(fā)性腎小球?。盒詣e、相關抗體二、類風濕性關節(jié)炎、各類皮炎、癲癇、精神病、特發(fā)性血小板減少癥等三、藥物性狼瘡28[判定SLE嚴重程度]一、疾病活動性或有急性發(fā)作SLEDAI標準：二、疾病嚴重性三、合并癥29[治療]原則：早期診斷、早期治療保持臨床緩解（藥物控制、長期維持）治療個體化一、一般治療：心理治療：樂觀急性期：臥床休息、穩(wěn)定期：勞逸結合防誘因（感染、藥物、陽光）緩解期：防疫注射30二、輕型：有活動性，但癥狀輕，僅表現皮疹、關節(jié)炎等，而無明顯內臟損害者1.關節(jié)肌肉痛為主:非甾體類抗炎藥（NSAIDs）2.皮疹為主:氯喹0.251-2次/天

1%醋酸氫化可的松軟膏3.小劑量糖皮質激素療法:強的松頓服→2-6W后減量(減2.5-10mg/W)→5-10mg維持31三、重型：治療主要分兩個階段：誘導緩解、鞏固治療誘導緩解：目的在于迅速控制病情，阻止或逆轉內臟損害，力求疾病完全緩解（包括血清學、癥狀和受損器官的功能恢復）但應注意過分免疫抑制誘發(fā)的并發(fā)癥，尤其是感染、性腺抑制等目前，多數患者的誘導緩解期需要超過半年至1年才能達到緩解，不可急于求成

32(一)糖皮質激素：具有強大的抗炎作用和免疫抑制作用，是治療SLE的基礎藥

重型:大劑量糖皮質激素療法1mg/kg/dtid/頓服→8W后減量(減2.5-10mg/W)→5-10mg維持無效+細胞毒藥物33極重型:激素沖擊療法:甲基強的松1000mgiv.drip10%GS500mlqd

連用3d→改大劑量治療法34（二）細胞毒性藥：1.環(huán)磷酰胺（CTX）：其對體液免疫的抑制作用較強較持久是治療重癥SLE的有效的藥物之一尤其是在狼瘡性腎炎和血管炎的患者中，環(huán)磷酰胺與激素聯合治療能有效阻止和逆轉病變的發(fā)展，改善遠期預后

環(huán)磷酰胺（CTX）——沖擊療法35環(huán)磷酰胺NS200ml1/4(2)W→6次后改:1/3M→活動靜止一年后停注意：肝腎功能、骨髓抑制WBC<3X109/L停藥362.硫唑嘌呤：療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，尤其在控制腎臟和神經系統(tǒng)病變效果較差對漿膜炎、血液系統(tǒng)、皮疹等較好用法:每日1～，常用劑量50～100mg/d口服1～2次副作用包括：骨髓抑制、胃腸道反應、肝功能損害等激素+細胞毒藥物治療4-12W后,可盡快撤減激素37(四)環(huán)孢素：是一種非細胞毒免疫抑制劑在治療SLE方面，對狼瘡性腎炎有效/上藥使用4-12W,效差+此藥可用環(huán)孢素每日劑量3～5mg/kg，分兩次口服,3個月后減量用藥期間注意肝、腎功能及高血壓、高尿酸血癥、高血鉀等環(huán)孢素總體療效不如環(huán)磷酰胺沖擊療法，而且價格昂貴、毒副作用較大、停藥后病情容易反跳

38（五）雷公藤類激素樣作用：抑制免疫用法:煎劑：雷公藤（帶皮、根）10-20g/d煲1-2h3次/d片劑：雷公藤多苷10-20mg/次tid

控制病情后減量/間歇療法1月/療程副作用：胃腸反應、生殖器官損害（月經不調、閉經、不孕、精子減少）、肝功能異常（偶有）39（六）大量丙種球蛋白適用：病重體弱/嚴重感染用法：療程(七)中醫(yī)藥:(八)血漿置換療法：急、重癥用極重型——最后一道防線(九)新進展：1．干細胞移植術：2．基因治療：40四、急性暴發(fā)性危重SLE：激素沖擊療法+CTX沖擊療法+對癥治療五、緩解期：小劑量維持六、妊娠：41過去妊娠為SLE的禁忌癥無重要臟器損害、病情穩(wěn)定一年/一年以上、細胞毒免疫抑制劑停藥半年、激素僅需小劑量時可懷孕非緩解期的SLE妊娠，存在流產、早產、死胎