體液代謝的失調(diào)

體液代謝的失調(diào)第一頁，共十九頁，2022年，8月28日一、前言

正常體液容量、滲透壓及電解質(zhì)含量是機體正常代謝和器官功能正常進行的基本保證，很多內(nèi)/外科疾病或醫(yī)源性因素都可以導致體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)，因此處理這些問題就成為了疾病治療過程中不可忽視的一方面。第二頁，共十九頁，2022年，8月28日二、概述體液（滲透壓280-310mmol/L）M：60%；F：50%細胞內(nèi)液M：40%；F35%血漿5%細胞外液M/F：20%組織間液15%功能性細胞外液13-14%無功能性細胞外液消化液陽離子：Na+；陰離子：Cl-，HCO3-，蛋白質(zhì)陽離子：K+；Mg2+陰離子：HPO42-，蛋白質(zhì)第三頁，共十九頁，2022年，8月28日二、概述血漿滲透壓mmol/L=2(Na++K+)+葡萄糖+尿素氮人體體液正常滲透壓通過下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)來恢復(fù)和維持（Na++為血漿中的主要陽離子，它是維持血漿滲透壓平衡的主要因素）。滲透壓下丘腦渴感中樞口渴飲水下丘腦視上核和室旁核下丘腦-垂體-抗利尿激素系統(tǒng)ADH分泌腎遠曲小管對水重吸收尿量滲透壓恢復(fù)第四頁，共十九頁，2022年，8月28日二、概述血容量的穩(wěn)定則由腎素-醛固酮系統(tǒng)維持。血容量血壓RAAS系統(tǒng)興奮醛固酮分泌腎遠曲小管對Na+重吸收水重吸收血容量、血壓恢復(fù)第五頁，共十九頁，2022年，8月28日二、概述

攝入量排出量攝入水食物含水700-1000不顯性失水肺呼出300

飲水500-1200皮膚蒸發(fā)500內(nèi)生水物質(zhì)代謝與能量代謝300尿650-1600

糞便含水50-100合計1500-25001500-2500成人每日水分攝入量和排出量（ml）（2）氣管切開的病人，每日自呼吸蒸發(fā)的水分比正常約多2-3倍，計1000ml左右（1）發(fā)熱的病人，體溫每升高l℃，丟失低滲液每公斤體重增加3-5ml/天（3）中度出汗的病人，喪失體液約500~1000ml，其中含備注：第六頁，共十九頁，2022年，8月28日三、水鈉代謝紊亂1、高滲性缺水（原發(fā)性缺水，水鈉同時丟失，但是缺水多于缺鈉，血鈉升高，滲透壓升高）：1.1、原因：a、攝入不足（昏迷、吞咽困難、禁食）

b、經(jīng)腎丟失（尿崩癥、高鈣血癥、長期鼻飼高蛋白質(zhì)飲食或使用高滲葡萄糖液及甘露醇等脫水藥導致的溶質(zhì)性利尿）

c、腎外丟失（大量出汗、燒傷時開放療法、哮喘持續(xù)狀態(tài)或過度換氣或氣管切開導致呼出的水分明顯增多）

d、水向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移（劇烈運動或驚厥導致細胞內(nèi)小分子物質(zhì)增多，滲透壓增高，水轉(zhuǎn)向細胞內(nèi)）1.2、臨床表現(xiàn)：a、輕度，2-4%（口渴）

b、中度，4-6%（極度口渴，乏力、少尿，唇舌干燥，皮膚失去彈性，眼窩下陷，常有煩躁不安）

c、重度，＞6%（可出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫妄甚至昏迷）1.3、診斷依據(jù)：a、病史

b、查體

c、輔查（高比重尿，RBC、HGB、HCT升高，[Na+]>150mmol/L）第七頁，共十九頁，2022年，8月28日三、水鈉代謝紊亂1.4、高滲性缺水的治療

a、計算失水量

b、補液量=失水量+生理需要量+繼續(xù)發(fā)生的病理失水量

c、補液種類以補水為主，補鈉為輔。經(jīng)口、鼻飼者可直接補充水分，經(jīng)靜脈補充者可補5%GS、5%GNS、0.9%NS，適當補充鉀及堿性溶液。實測[Na+]-正常[Na+]x現(xiàn)體重kgx0.6=失水量kg正常[Na+]Notice：還必須重視消除病因的治療第八頁，共十九頁，2022年，8月28日三、水鈉代謝紊亂2、等滲性缺水：（急性缺水，其水鈉成比例丟失，血漿滲透壓無變化，但細胞外液量減少，包括血容量減少）2.1、原因：a、消化液的急性喪失（腸外瘺、大量嘔吐）

b、體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)（腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻、燒傷，急性胰腺炎特別是重癥壞死性胰腺炎）2.2、臨床表現(xiàn)：惡心、厭食、乏力、少尿、唇舌干燥、眼窩下陷、皮膚干燥松弛彈性減退

a、短期內(nèi)失液達體重5%（脈搏細速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等血容量不足之癥狀）

b、短期內(nèi)失液＞體重5%（更嚴重的休克癥狀，同時常并發(fā)代謝性酸中毒，胃液的大量喪失可導致代謝性堿中毒）2.3、診斷依據(jù)：a、病史

b、查體

c、輔查（高比重尿，RBC、HGB、HCT升高，[Na+]多正常）2.4、治療：a、依據(jù)臨床表現(xiàn)估計失水程度進而估算失液量

b、補液量=失水量+生理需要量+繼續(xù)發(fā)生的病理失水量

C、補液種類以平衡鹽溶液為好（大量輸入0.9%NS有導致高氯性酸中毒的危險）Notice：須重視去除病因的治療0.9%NS1000ml+5%GS500ml+5%NaHCO3100ml第九頁，共十九頁，2022年，8月28日三、水鈉代謝紊亂3、低滲性缺水（慢性缺水，水鈉同時丟失，但是缺鈉多于缺水，血鈉降低，滲透壓降低）3.1、原因：a、消化液持續(xù)丟失（反復(fù)嘔吐、長期胃腸減壓、慢性腸梗阻）

b、大創(chuàng)面的慢性滲液

c、利尿劑持續(xù)使用但未注意適時補充（肝硬化）

d、醫(yī)源性（等滲性缺水治療時補充水分過多）3.2、臨床表現(xiàn)：a、輕度，[Na+]≈130mmol/L，缺Na8.5mmol/kg（疲乏、無力、尿少、口渴、頭暈，血壓尚可維持在100mmHg以上）

b、中度，[Na+]≈120mmol/L，缺（惡心、嘔吐、肌肉攣痛、手足麻木、靜脈下陷及直立性低血壓，血壓常降至100mmHg以下）

c、重度，[Na+]≈110mmol/L，缺（四肢發(fā)涼、體溫低、脈搏細速等休克表現(xiàn)，木僵等神經(jīng)癥狀，嚴重者可昏迷，血壓常降至80mmHg以下）3.3、診斷：a、病史

b、查體

C、輔查（低比重尿，RBC、HGB、HCT升高，[Na+]＜130mmol/L

）第十頁，共十九頁，2022年，8月28日三、水鈉代謝紊亂3.4、低滲性缺水的治療a、計算失水量b、補液量=失水量+生理需要量+繼續(xù)發(fā)生的病理失水量c、補液種類

所測血細胞比容-正常血細胞比容x現(xiàn)體重kgx200=失水量ml正常血細胞比容備注：正常血細胞比容M0.48，F(xiàn)0.42按以下比例配置較好：0.9%NS1000ml+10%GS250ml+5%NaHCO3100ml必要時可適當補充濃氯化鈉：補鈉量mmol=（142mmol/L-實測[Na+]）x0.2x體重kgNotice：須重視去除病因的治療第十一頁，共十九頁，2022年，8月28日三、水鈉代謝紊亂4、各種類型缺水治療注意事項：a、補液途徑應(yīng)盡量口服或鼻飼，不足部分或中重度缺水者需經(jīng)靜脈補充b、補液速度宜先快后慢，重癥者開始4-8h內(nèi)補充液體總量的1/3-1/2，其余在24-48h內(nèi)補完，具體補液速度須根據(jù)患者年齡、心肺功能和病情決定c、記錄24h出入水量d、密切監(jiān)測體重、血壓、脈搏、血清電解質(zhì)、酸堿度e、急性快速、大量補液時，最好采用鼻飼；如經(jīng)靜脈補液，宜行中心靜脈壓監(jiān)測，以＜120mmH2O為宜f、尿量＞30-40ml/h后可進行補鉀，一般濃度為3≤‰，當尿量＞500ml/d時，補鉀量可達10-12g/de、須同時糾正酸堿平衡紊亂第十二頁，共十九頁，2022年，8月28日四、鉀代謝紊亂1、低鉀血癥（[K+]＜3.5mmol/L）1.1、病因A、缺鉀性低鉀血癥（機體總鉀量、細胞內(nèi)鉀和血鉀濃度均降低，其本質(zhì)是鉀缺乏）a、攝入不足（長期禁食、少食，攝入量＜3g/d，并持續(xù)2周以上）b、排出過多Ⅰ胃腸失鉀，消化液含豐富的鉀，長期大量的嘔吐、腹瀉、胃腸引流、造瘺、透析等，均可導致失鉀Ⅱ經(jīng)腎失鉀，①腎臟疾病，如急性腎衰竭多尿期、腎小管性酸中毒②內(nèi)分泌疾病，如醛固酮增多癥③排鉀性利尿劑，如速尿、氫氯噻嗪④滲透性利尿劑，如糖尿病及應(yīng)用甘露醇、山梨醇、高滲糖液等滲透性利尿劑⑤補鈉過多導致腎小管鉀鈉交換增加使鉀排出增加⑥堿中毒、酸中毒恢復(fù)期⑦應(yīng)用某些抗生素，如青霉素、慶大霉素、羧芐西林、多粘菌素B等，其機制未明Ⅲ其它失鉀，如大面積燒傷、放腹水、腹腔引流、腹膜透析、不適當?shù)难和肝龅菳、轉(zhuǎn)移性低鉀血癥（由于細胞外鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移引起，總鉀正常，胞內(nèi)鉀增加，胞外鉀減少）Ⅰ堿中毒、酸中毒恢復(fù)期，一般pH每升高0.1，血鉀下降約0.7mmol/L；Ⅱ使用大量葡萄糖液，特別是加用胰島素；Ⅲ周期性癱瘓；Ⅳ急性應(yīng)激狀態(tài)后腎上腺素分泌增多，促使鉀進入細胞內(nèi)；Ⅴ棉籽油、氯化鋇中毒；Ⅵ使用葉酸、VitB12治療貧血，新生紅細胞迅速利用鉀；Ⅶ反復(fù)輸入冷存洗滌過的紅細胞，因冷存過程中可丟失鉀50%左右，進入人體后細胞外鉀迅速進入細胞內(nèi)；Ⅷ低溫療法使鉀進入細胞內(nèi)C、稀釋性低鉀血癥（細胞外液水潴留，血鉀濃度相對降低，機體總鉀量和細胞內(nèi)鉀正常）見于過多、過快補液而未及時補鉀時第十三頁，共十九頁，2022年，8月28日四、鉀代謝紊亂1.2、臨床表現(xiàn)骨骼肌表現(xiàn)：最早的臨床表現(xiàn)是肌無力，先是四肢軟弱無力，以后可延及軀干和呼吸肌，一旦呼吸肌受累，可導致呼吸困難或窒息。還可有軟癱、腱反射減退或消失消化系統(tǒng)表現(xiàn)：厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動消失等腸麻痹表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：心臟受累主要表現(xiàn)為傳導阻滯和節(jié)律異常，典型的心電圖表現(xiàn)是早期出現(xiàn)T波低平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波；嚴重者可出現(xiàn)室顫、心跳驟停于收縮期，也有血管擴張血壓下降代謝紊亂表現(xiàn)：低鉀血癥可導致代謝性堿中毒，但此時尿缺呈酸性（反常性酸性尿）第十四頁，共十九頁，2022年，8月28日四、鉀代謝紊亂1.3、治療（對缺鉀性低鉀血癥患者，除積極治療原發(fā)病外，應(yīng)及時補鉀）A、補鉀量（每日補鉀量以不超過200mmol≈KCl15g為宜）a、輕度補鉀：3.0＜[K+]＜3.5mmol/L，可補鉀100mmol≈KCl8.0gb、中度補鉀：

2.5＜[K+]＜3.0mmol/L，可補鉀300mmol≈KCl24.0gc、重度補鉀：

2.0＜[K+]＜2.5mmol/L，可補鉀500mmol≈KCl40.0gB、補鉀種類（最好是飲食補鉀；KCl最常用，含鉀13-14mmol/g；門冬氨酸鉀鎂中的門冬氨酸和鎂有助于鉀進入細胞內(nèi)）C、補鉀方法a、途徑：以口服補鉀為首選，嚴重患者須靜脈補鉀b、速度：靜脈補鉀以每小時補入20-40mmol為宜c、濃度：≤3‰為宜，病情嚴重，又須限制補液量時，可在嚴密監(jiān)視下，提高濃度達4.8‰，但此時需選擇大靜脈或中心靜脈插管補鉀第十五頁，共十九頁，2022年，8月28日四、鉀代謝紊亂1.3、治療D、注意事項a、必須嚴密監(jiān)測腎功和尿量，每日尿量＞700ml，每小時尿量＞30ml時則補鉀安全b、靜脈滴注的鉀進入細胞內(nèi)較為緩慢，細胞內(nèi)外平衡時間約需15小時，疾病時更慢，因此須注意防止發(fā)生一過性高血鉀癥c、對難治性低鉀血癥，需注意糾正堿中毒和低鎂血癥d、補鉀后可加重原有的低鈣血癥而出現(xiàn)手足抽搐，應(yīng)補給鈣劑e、停止靜脈補鉀24小時后，血鉀正常，可改為口服補鉀，（血鉀3.5mmol/L，體內(nèi)仍缺鉀約10%）第十六頁，共十九頁，2022年，8月28日四、鉀代謝紊亂2、高鉀血癥（[K+]＞5.5mmol/L）2.1、病因A、鉀過多性高鉀血癥（機體總鉀量增多致血鉀升高，主要見于腎排鉀減少，一般只要腎功正常，尿量＞500ml者，很少引起高鉀血癥）a、攝鉀過多（常在少尿基礎(chǔ)上，因飲食鉀過多、服用含鉀豐富的藥物、靜脈補鉀過多或輸入較大量庫存血引起）b、腎排鉀過少（腎小球濾過減少，如急慢性腎功能衰竭；腎小管排鉀減少，如螺內(nèi)酯等利尿劑）B、轉(zhuǎn)移性高鉀血癥（由于細胞內(nèi)鉀釋放或向細胞外轉(zhuǎn)移引起，少尿或無尿誘發(fā)或加重病情，但機體總鉀量可增多、正?；驕p少少）a、組織破壞（細胞內(nèi)鉀釋放入細胞外液，如重度溶血性貧血、大面積燒傷、創(chuàng)傷、腫瘤接受大劑量化療、血液透析、橫紋肌溶解癥等）b、

細胞膜轉(zhuǎn)運功能障礙Ⅰ代謝性酸中毒時，一般pH每降低0.1，血鉀升高約0.7mmol/L；Ⅱ嚴重失水、休克致組織缺氧；Ⅲ劇烈運動、癲癇持續(xù)狀態(tài)、破傷風等；Ⅳ1型糖