國(guó)家登革熱診療指南培訓(xùn)(張復(fù)春)

登革熱診療指南制定背景登革熱由全球最重要的蟲媒傳染病2009年WHO發(fā)布新版診斷治療及預(yù)防指南2013年我國(guó)暴發(fā)近來(lái)最嚴(yán)重疫情及重癥病例重癥病例的臨床特征與國(guó)外有所不同廣東等地出臺(tái)了登革熱診療指引（2013年版）今年登革熱疫情嚴(yán)峻，重癥病例多當(dāng)前1頁(yè)，總共60頁(yè)。登革熱診療指南起草過(guò)程衛(wèi)生部臨床專家組2013年在云南試行重癥登革熱診斷標(biāo)準(zhǔn)；2014年5月在廣東省登革熱診療指引基礎(chǔ)上形成初稿；2014年7月國(guó)家衛(wèi)計(jì)委組織專家在北京對(duì)指南進(jìn)行討論、修改、定稿；8月26日國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布關(guān)于印發(fā)登革熱診療指南（2014版）的通知【國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函2014第746號(hào)】當(dāng)前2頁(yè)，總共60頁(yè)。目前登革熱防治存在問(wèn)題

1.基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)登革熱早期診斷，尤其是重癥病例的識(shí)別及其救治缺乏經(jīng)驗(yàn)。2.現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)中無(wú)重癥病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，不利于臨床組織搶救，貽誤救治時(shí)機(jī)。3.實(shí)驗(yàn)室早期診斷技術(shù)有待提高。

4.醫(yī)務(wù)人員對(duì)新版登革熱診療指南不熟悉當(dāng)前3頁(yè)，總共60頁(yè)。病原學(xué)及流行病學(xué)登革病毒屬黃病毒科，共有4個(gè)血清學(xué)，其毒力及致病性DENV-2，3>1，4。傳播途徑：主要通過(guò)白紋伊蚊叮咬傳播。人群普遍易感，感染后可對(duì)同型病毒持久免疫，對(duì)異性病毒感染不能有效保護(hù)，若再次感染異性或多個(gè)不同血清型病毒，機(jī)體發(fā)生ADE等免疫反應(yīng)，導(dǎo)致嚴(yán)重表現(xiàn)。流行于熱帶亞熱帶，我國(guó)南方及成人多發(fā)。登革病毒屬黃病毒科，共有4個(gè)血清型，其毒力及致病性DENV-2，3>1，4。傳播途徑：主要通過(guò)白紋伊蚊叮咬傳播。人群普遍易感，感染后可對(duì)同型病毒持久免疫，對(duì)異性病毒感染不能有效保護(hù)，若再次感染異性或多個(gè)不同血清型病毒，機(jī)體發(fā)生ADE等免疫反應(yīng)，導(dǎo)致嚴(yán)重表現(xiàn)。流行于熱帶亞熱帶，我國(guó)南方及成人多發(fā)。當(dāng)前4頁(yè)，總共60頁(yè)。臨床表現(xiàn)本病的潛伏期為3-15天，一般5-8天。登革病毒感染可表現(xiàn)為無(wú)癥狀隱性感染、重癥及非重癥的臨床表現(xiàn)。是一種全身性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。病程分為急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期。

多數(shù)為普通登革熱，少數(shù)發(fā)展為重癥登革熱，個(gè)別僅有發(fā)熱期和恢復(fù)期。當(dāng)前5頁(yè)，總共60頁(yè)。急性發(fā)熱期急性起病，首發(fā)高熱，24h內(nèi)可達(dá)40℃。部分病例雙峰熱型。發(fā)熱時(shí)伴頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)痛，明顯乏力，惡心，嘔吐，腹痛等癥狀。急性期一般持續(xù)2～7天。皮疹：第3～6天出現(xiàn)充血性皮疹、針尖樣出血點(diǎn)及”皮島”樣表現(xiàn)等。出血傾向：皮下出血、注射部位瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血、鼻衄及束臂試驗(yàn)陽(yáng)性等。當(dāng)前6頁(yè)，總共60頁(yè)。極期表現(xiàn)部分患者在退熱后病情加重或高熱持續(xù)不緩解，可因毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致明顯的血漿滲漏，嚴(yán)重者可發(fā)生休克及其他重要臟器損傷等。極期通常在病程第3～8天，重癥預(yù)警指征的發(fā)生標(biāo)志著極期的開(kāi)始。常伴有進(jìn)行性WBC減少和PLT快速下降。當(dāng)前7頁(yè)，總共60頁(yè)。血漿滲漏及嚴(yán)重出血表現(xiàn)部分出現(xiàn)血漿滲出表現(xiàn)，如球結(jié)膜水腫，胸腔積液、腹水、心包積液、低蛋白血癥等。HCT升高的幅度常反映血漿滲漏的嚴(yán)重程度血漿滲出嚴(yán)重可引起休克，隨著休克加重和持續(xù)，發(fā)生代謝性酸中毒、MODS、DIC。少數(shù)無(wú)明顯血漿滲出，但出現(xiàn)嚴(yán)重出血如皮下血腫、消化道大出血、陰道出血、顱內(nèi)出血、咯血、肉眼血尿等。當(dāng)前8頁(yè)，總共60頁(yè)。嚴(yán)重器官損傷表現(xiàn)部分病例尤其是老人伴基礎(chǔ)疾病患者，如發(fā)生休克未及時(shí)處理，可發(fā)生重要器官損害。可出現(xiàn)腦病表現(xiàn)（如劇烈頭痛、嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐、昏迷、頸強(qiáng)直等），ARDS，急性心肌炎，急性肝衰竭，急性腎衰竭等。當(dāng)前9頁(yè)，總共60頁(yè)。恢復(fù)期表現(xiàn)極期后的2～3天，患者病情好轉(zhuǎn)，胃腸道癥狀減輕，進(jìn)入恢復(fù)期。部分患者可見(jiàn)針尖樣出血點(diǎn)，下肢多見(jiàn)，可有皮膚瘙癢。WBC計(jì)數(shù)開(kāi)始上升，PLT計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù)。當(dāng)前10頁(yè)，總共60頁(yè)。01234567891040發(fā)病天數(shù)體溫臨床表現(xiàn)出血休克器官損害血漿滲漏實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞血小板紅細(xì)胞壓積血清學(xué)和病毒學(xué)IgM/IgG病毒血癥期發(fā)熱期極期恢復(fù)期病程3836熱退期雙峰熱當(dāng)前11頁(yè)，總共60頁(yè)。WHO登革熱嚴(yán)重性分類有預(yù)警征無(wú)預(yù)警征有預(yù)警征1.嚴(yán)重血漿滲漏2.嚴(yán)重出血3.嚴(yán)重器官損害疑似登革熱于登革熱流行區(qū)居住/旅行發(fā)熱且滿足2個(gè)如下標(biāo)準(zhǔn)：1.惡心、嘔吐2.皮疹3.周身疼痛4.束臂試驗(yàn)陽(yáng)性5.白細(xì)胞減少6.預(yù)警征中任何一個(gè)實(shí)驗(yàn)室確診登革熱預(yù)警征1.嚴(yán)重腹痛2.持續(xù)嘔吐3.臨床液體積聚4.粘膜出血5.嗜睡，焦躁不安6.肝腫大超過(guò)2cm7.HCT增加8.血小板顯著下降

1.嚴(yán)重血漿滲漏休克（DSS）伴呼吸困難的液體積聚2.嚴(yán)重出血通過(guò)臨床醫(yī)生評(píng)估3.嚴(yán)重器官損害AST/ALT≥1000U/L意識(shí)障礙、腎衰等

登革熱±預(yù)警征重癥登革熱登革熱±預(yù)警征的診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥登革熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO.2012.HandbookforClinical

ManagementofDengue.當(dāng)前12頁(yè)，總共60頁(yè)。重癥登革熱的高危人群

1.65歲以上老人；

2.伴糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全等基礎(chǔ)疾病者；

3.二次感染患者；

4.肥胖或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；

5.孕婦或嬰幼兒等。當(dāng)前13頁(yè)，總共60頁(yè)。重癥病例的臨床預(yù)警指征退熱后病情惡化；嚴(yán)重腹部疼痛；持續(xù)嘔吐；四肢濕冷；昏睡或易怒/煩躁不安；明顯出血傾向；肝腫大>2cm；少尿等當(dāng)前14頁(yè)，總共60頁(yè)。重癥實(shí)驗(yàn)室預(yù)警指征血小板快速下降（小于50×109/L）；紅細(xì)胞比容升高（HCT＞20%）；當(dāng)前15頁(yè)，總共60頁(yè)。常見(jiàn)并發(fā)癥中毒性肝炎；急性心肌炎；二重感染；輸液過(guò)量；電解質(zhì)及酸堿失衡；精神異常；急性血管內(nèi)溶血等。當(dāng)前16頁(yè)，總共60頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：WBC減少，早期開(kāi)始下降，第4～5天降至最低點(diǎn)，以中粒細(xì)胞下降為主。PLT最低可降至10×109/L以下。出血嚴(yán)重者HGB下降。2.尿常規(guī)：可見(jiàn)蛋白、紅細(xì)胞、管型等。3.血生化：ALT/

AST升高常發(fā)生極期或恢復(fù)期；部分心肌酶及血肌酐升高等。滲出嚴(yán)重者血清白蛋白可降低等。4.凝血功能：可見(jiàn)纖維蛋白原減少，PT及APTT時(shí)間延長(zhǎng)，重癥病例凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ減少。

當(dāng)前17頁(yè)，總共60頁(yè)。病原學(xué)及血清學(xué)檢測(cè)可采集急性期及恢復(fù)期血液標(biāo)本送檢。有病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)院應(yīng)盡快檢測(cè)，或送CDC檢測(cè)。急性發(fā)熱期可應(yīng)用登革熱抗原（NS1）檢測(cè)及病毒核酸檢測(cè)進(jìn)行早期診斷，有條件進(jìn)行病毒分離。ELISA及金標(biāo)法檢測(cè)IgM/IgG抗體，用于診斷或初次/再次感染判別。當(dāng)前18頁(yè)，總共60頁(yè)。初次及二次感染判別初次感染患者，發(fā)病后3～5天可檢出后IgM抗體，發(fā)病2周后達(dá)高峰，可維持2~3個(gè)月；發(fā)病1周以后檢出IgG抗體，可維持?jǐn)?shù)年。發(fā)病1周內(nèi)，在患者檢出高水平的IgG抗體提示二次感染；也可結(jié)合捕獲法檢測(cè)的IgM/IgG比值進(jìn)行綜合判斷。當(dāng)前19頁(yè)，總共60頁(yè)。當(dāng)前20頁(yè)，總共60頁(yè)。影像學(xué)檢查CT或胸片可發(fā)現(xiàn)胸水或心包積液，部分病例有間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)。B超可見(jiàn)肝脾腫大，重癥病例的B超可發(fā)現(xiàn)膽囊壁一過(guò)性增厚，腹腔積液、盆腔積液。CT和MRI可發(fā)現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)出血、皮下組織滲出等。當(dāng)前21頁(yè)，總共60頁(yè)。登革熱并腦出血

MRI可見(jiàn)左側(cè)頂葉及顳葉多發(fā)出血灶

當(dāng)前22頁(yè)，總共60頁(yè)。彩色B超檢查結(jié)果

發(fā)病第5天發(fā)病第13天當(dāng)前23頁(yè)，總共60頁(yè)。診斷

流行病學(xué)資料：疫區(qū)，蚊叮咬史；

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，疼痛，皮疹，出血等；實(shí)驗(yàn)室檢查

：白細(xì)胞及血小板減少；病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性：IgM/G抗體、NS1及病毒核酸等排除其他診斷當(dāng)前24頁(yè)，總共60頁(yè)。診斷分類疑似診斷：有流行病學(xué)史，典型癥狀及體征，WBC或PLT減少等。臨床診斷：疑似病例+IgM抗體陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室確診：疑似或臨床診斷+急性期NS1/病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性或恢復(fù)期IgM抗體４倍以上升高等。當(dāng)前25頁(yè)，總共60頁(yè)。重癥登革熱診斷標(biāo)準(zhǔn)一、

符合典型登革熱的癥狀、體征二、

有下列表現(xiàn)之一者：１．嚴(yán)重出血：皮下血腫、嘔血、黑便、陰道出血、咯血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血；２．嚴(yán)重血漿滲漏：休克；３．重要臟器損傷或衰竭：ALT/

AST＞1000IU/L、ARDS、急性心衰、急性腎衰、腦病等）。當(dāng)前26頁(yè)，總共60頁(yè)。老年登革熱特點(diǎn)1.其臨床癥狀與年輕人類似，發(fā)熱、皮疹、肝臟腫大、皮膚出血、腹痛等少見(jiàn)，而胃腸道出血、血尿、心肌炎、急性腎衰竭的發(fā)病率高。2.導(dǎo)致重癥登革熱及死亡的危險(xiǎn)因素：較年輕患者有更高的血漿滲漏發(fā)生率及病死率；約有10%的老年患者無(wú)合并發(fā)熱；急性腎功能衰竭的高；老年患者補(bǔ)液、復(fù)蘇期間應(yīng)同時(shí)考慮其與衰老相關(guān)的心肺功能下降。此時(shí)易并發(fā)充血性心力衰竭及急性肺水腫等，嚴(yán)密觀察及調(diào)整液體輸注量可明顯降低此類并發(fā)癥發(fā)生。當(dāng)前27頁(yè)，總共60頁(yè)。鑒別診斷與基孔肯雅熱、腎綜合征出血熱、發(fā)熱伴血小板減少綜合征等鑒別；與發(fā)熱伴皮疹疾病如麻疹、蕁麻疹、猩紅熱、流腦、斑疹傷寒、恙蟲病等鑒別；腦病表現(xiàn)的病例與其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相鑒別；白細(xì)胞及血小板減低明顯者，與血液系統(tǒng)疾病鑒別。當(dāng)前28頁(yè)，總共60頁(yè)。登革熱的臨床處理方案第一步綜合評(píng)估:

1.病史，包括癥狀、流行病學(xué)、過(guò)去史和家族史

2.體格檢查，包括全身體檢和意識(shí)狀態(tài)評(píng)估

3.實(shí)驗(yàn)室檢查，包括常規(guī)和登革熱特異性檢查

第二步診斷，病程和病情嚴(yán)重性評(píng)估:

第三步處理:

1.傳染病疫情報(bào)告

2.根據(jù)臨床表現(xiàn)和其它情況分組治療：A居家治療B住院治療C緊急處理和盡快轉(zhuǎn)診當(dāng)前29頁(yè)，總共60頁(yè)。治療尚無(wú)特效治療藥物及疫苗。主要采取支持及對(duì)癥治療措施。治療原則：早發(fā)現(xiàn)、早防蚊隔離、早治療。重癥登革熱的早期識(shí)別和及時(shí)救治是降低病死率的關(guān)鍵。并發(fā)癥治療中醫(yī)辨證治療當(dāng)前30頁(yè)，總共60頁(yè)。一般治療1.臥床休息，清淡飲食；2.防蚊隔離至退熱及癥狀緩解；3.監(jiān)測(cè)神志、生命體征、尿量，血小板，紅細(xì)胞壓積等；當(dāng)前31頁(yè)，總共60頁(yè)。對(duì)癥治療1.退熱：物理降溫為主，高熱用撲熱息痛，慎用阿司匹林2.補(bǔ)液：口服補(bǔ)液為主，湯或果汁，慎用碳酸飲料；3.鎮(zhèn)靜止痛：可給與安定、顱痛定等處理。

門診及急診病人，應(yīng)每天觀察病情、口服補(bǔ)液量和液體丟失量、尿量及出血、血常規(guī)等。發(fā)現(xiàn)癥狀無(wú)改善或熱退后惡化、明顯出血、少尿、氣短等應(yīng)立即住院。當(dāng)前32頁(yè)，總共60頁(yè)。重癥登革熱的治療

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)神志、生命體征、血氧飽和度、尿量、HCT、血小板及電解質(zhì)等。對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重血漿滲漏、休克、ARDS、嚴(yán)重出血或其他重要臟器功能障礙者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。當(dāng)前33頁(yè)，總共60頁(yè)。重癥登革熱的補(bǔ)液原則補(bǔ)液原則是在維持良好的組織器官灌注?？山o于平衡鹽等晶體液，滲出嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充白蛋白等膠體液。根據(jù)患者HCT、血小板、電解質(zhì)情況隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液的種類和數(shù)量，在尿量達(dá)約0.5ml/kg/小時(shí)的前提下，應(yīng)盡量減少靜脈補(bǔ)液量。補(bǔ)液時(shí)間為24~48小時(shí)。當(dāng)前34頁(yè)，總共60頁(yè)?？剐菘酥委熤匕Y患者病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)休克盡早液體復(fù)蘇。輸液種類及輸液量見(jiàn)補(bǔ)液原則，同時(shí)積極糾正酸堿失衡。液體復(fù)蘇治療無(wú)法維持血壓時(shí)，應(yīng)使用血管活性藥物；嚴(yán)重出血引起的休克，應(yīng)及時(shí)輸注紅細(xì)胞或全血等。有條件可進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)治療。當(dāng)前35頁(yè)，總共60頁(yè)。出血的治療出血部位明確者，如嚴(yán)重鼻衄局部止血。胃腸道出血者給予制酸藥。盡量避免插胃管、尿管等侵入性診療；嚴(yán)重出血者，根據(jù)病情及時(shí)輸注紅細(xì)胞；嚴(yán)重出血伴血小板顯著減少應(yīng)輸注血小板。當(dāng)前36頁(yè)，總共60頁(yè)。其他治療在循環(huán)支持治療及出血治療的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測(cè)及治療；預(yù)防并及時(shí)治療各種并發(fā)癥。補(bǔ)液過(guò)量時(shí)應(yīng)及時(shí)停止補(bǔ)液，必要時(shí)應(yīng)用速尿等治療。合并感染時(shí)合理應(yīng)用抗生素。頑固性休克或重要臟器衰竭轉(zhuǎn)ICU治療。當(dāng)前37頁(yè)，總共60頁(yè)。中醫(yī)辨證治療（一）辨證選擇口服中藥湯劑1.衛(wèi)氣同病證，治法：清暑化濕，透表解肌。2.熱郁氣分證，治法：清熱保津，宣郁透邪。3.邪伏膜原證，治法：疏利透達(dá)，辟穢化濁。4.瘀毒交結(jié)證，治法：涼血止血，解毒化瘀。（二）辨證選擇口服中成藥或靜脈滴注中藥注射液可選擇清熱解毒、涼血化瘀、益氣固脫、醒腦開(kāi)竅類制劑。當(dāng)前38頁(yè)，總共60頁(yè)。登革熱預(yù)后登革熱是一種自限性疾病，通常預(yù)后良好。影響預(yù)后的因素包括患者既往感染史、年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等。少數(shù)病例可因重要臟器功能衰竭死亡。當(dāng)前39頁(yè)，總共60頁(yè)。院內(nèi)感染預(yù)防與控制

設(shè)置獨(dú)立病區(qū)收治，病區(qū)所有病房安裝窗紗、門紗，給每個(gè)患者提供蚊帳。病人限制室內(nèi)活動(dòng)，不得隨意到病區(qū)以外的區(qū)域活動(dòng)。穿長(zhǎng)袖衣長(zhǎng)褲，睡覺(jué)前掛好蚊帳，避免蚊子叮咬。做好防蚊滅蚊。醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)。醫(yī)護(hù)人員必須穿長(zhǎng)衣長(zhǎng)褲，強(qiáng)調(diào)休息時(shí)一定要放蚊帳和點(diǎn)蚊香，醫(yī)生值班房安裝紗門和紗窗。落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)發(fā)熱必須上報(bào)醫(yī)院感染管理科，排查登革熱。當(dāng)前40頁(yè)，總共60頁(yè)。解除隔離及出院標(biāo)準(zhǔn)1.解除防蚊隔離標(biāo)準(zhǔn)：

病程超過(guò)5天，且熱退24h以上可解除。2.出院標(biāo)準(zhǔn):熱退24h以上且臨床癥狀緩解可予出院。

當(dāng)前41頁(yè)，總共60頁(yè)。2013年86例重癥登革熱特征廣東DENV1,云南DENV3型；平均年齡46歲，均大于15歲；女性占54.6%；登革病毒初次感染占52.5%；持續(xù)高熱一周為80%以上；PLT顯著下降伴HCT半數(shù)下降休克34.9%，54%嚴(yán)重出血、64%嚴(yán)重臟器損傷。當(dāng)前42頁(yè)，總共60頁(yè)。2014年登革熱臨床特征9月6日?qǐng)?bào)告確診和疑似病例超2000，住院約40%，成人為主，60歲以上占70%；登革病毒感染為Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型為主；重癥病例多，多為有基礎(chǔ)疾病的高齡老人；我院收治325余例，其中重癥登革熱37例；低血壓休克約占3/4，腦病、心衰等臟器功能障礙多，重癥病例病情進(jìn)行快；PLT低于2萬(wàn)約30%以上，嚴(yán)重出血及皮疹少重癥病例實(shí)驗(yàn)室診斷不及時(shí)，IgM/IgG出現(xiàn)遲當(dāng)前43頁(yè)，總共60頁(yè)。病例一陳××，女，71歲，云南西雙版納人癥狀：發(fā)熱6天，腰痛、皮下血腫1天入院。起病第七天體溫降至正常，腰痛等癥狀加重體征：T39.5℃，貧血貌，左側(cè)腰背部、臀部見(jiàn)大片瘀斑實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC3.2×109/L，PLT26×109/L，HB6.9g/L，ALB28g/L，尿蛋白+，尿潛血++B超：皮下血腫10×15cm2，腹腔少量積液當(dāng)前44頁(yè)，總共60頁(yè)?；A(chǔ)疾?。焊哐獕?、冠心病登革病毒NS1抗原陽(yáng)性診斷：重癥登革熱（DHF）病例特點(diǎn)：嚴(yán)重皮下出血、腰痛、血漿滲漏，老人伴基礎(chǔ)疾病治療:補(bǔ)液對(duì)癥；輸血小板，紅細(xì)胞，白蛋白等支持治療；轉(zhuǎn)歸:

入院4天后癥狀緩解，血小板復(fù)常，1周后血腫逐漸吸收。當(dāng)前45頁(yè)，總共60頁(yè)。當(dāng)前46頁(yè)，總共60頁(yè)。病例二

李××，男，40歲，廣東中山市人癥狀：急起發(fā)熱4天，熱退后出現(xiàn)明顯腰痛，少尿2天入院。其妻子患登革熱。體征：T37.8℃，腎區(qū)叩擊痛實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC1.9，PLT71；BUN15.1mol/L，Cr392umol/L,尿蛋白3+。入院2天病情加重，無(wú)尿，Cr升至703umol/L，轉(zhuǎn)ICU行CVVH。當(dāng)前47頁(yè)，總共60頁(yè)。登革病毒IgM陽(yáng)性，免疫熒光試驗(yàn)DENV1陽(yáng)性彩超：示胸腔積液，脾大，脾厚57mm

診斷：重癥登革熱，急性腎功能衰竭病例特點(diǎn)：熱退后病情加重，嚴(yán)重腰痛，少尿及蛋白尿，腎功能急性損傷。治療：ICU監(jiān)護(hù)；CVVH等超濾及對(duì)癥治療轉(zhuǎn)歸：5天后尿量逐漸恢復(fù)正常，腎功能改善出院。當(dāng)前48頁(yè)，總共60頁(yè)。病例三吳××，女，76歲，廣州越秀區(qū)癥狀：發(fā)熱、氣促、胸悶3天，伴有胸痛、重度乏力。以“急性冠脈綜合征，心功能II級(jí)”入院，入院第三天出現(xiàn)休克、心衰、呼吸衰竭、急性腎功能不全等。體征：

T39.6℃（雙峰熱），R35次/分，HR130次/分，嗜睡，球結(jié)膜重度水腫，多處皮下大片瘀斑，雙肺底聞及散在細(xì)濕羅音。CT：雙側(cè)腹股溝滲出，雙肺炎癥。當(dāng)前49頁(yè)，總共60頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC6.1×109/L，PLT28×109/L；ALB26g/LCr182umol/L，肌酐清除率25%，肌鈣蛋白+，尿蛋白++；登革病毒抗體IgM/IgG陽(yáng)性?；A(chǔ)疾病：糖尿病、高血壓。診斷：重癥登革熱（DSS、MOF)病例特點(diǎn)：老年女性，有基礎(chǔ)疾病，雙峰熱，休克、MOF治療：抗休克、強(qiáng)心、利尿；ICU有創(chuàng)呼吸支持治療；治療繼發(fā)性肺部感染。轉(zhuǎn)歸:

肝、腎、肺、心等功能均好轉(zhuǎn)，已出院。

當(dāng)前50頁(yè)，總共60頁(yè)。當(dāng)前51頁(yè)，總共60頁(yè)。病例四鄭××，女，66歲，廣州芳村人癥狀：嚴(yán)重乏力3天，尿少、嗜睡1天，以休克，腎功能衰竭入住省中醫(yī)院芳村分院ICU。1天后擬重癥登革熱轉(zhuǎn)市八醫(yī)院體征：

T38.6℃，R40次/分，HR140次/分，淺昏迷，球結(jié)膜重度水腫，鞏膜深度黃染，多處大片瘀斑，雙肺呼吸音減弱，聞及散在細(xì)濕羅音。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC9.2×109/L，PLT12×109/L；TBill212umol/L，ALB27g/L，AST1830U/L，Cr387umol/L，肌酐清除率15%，BNP及肌鈣蛋白陽(yáng)性；登革病毒核酸陽(yáng)性（RealtimePCR)：I型當(dāng)前52頁(yè)，總共60頁(yè)。CT：

腹腔少量積液，右腎重度積液，雙腎多發(fā)結(jié)石?；A(chǔ)疾病：糖尿病、高血壓、冠心病、雙腎結(jié)石并右腎重度積水。診斷：重癥登革熱（DSS、MOF、DIC）病例特點(diǎn)：老年女性，有基礎(chǔ)疾病，休克、意識(shí)障礙、急性肝衰竭、心衰、呼吸衰竭，嚴(yán)重出血治療：抗休克、強(qiáng)心、利尿；ＣＲＲＴ及肝衰竭治療；有創(chuàng)輔助通氣支持；白蛋白、丙種球蛋白，胸腺肽治療；治療繼發(fā)性肺部感染。轉(zhuǎn)歸：神志清、腎功能正常，心、肝功能好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)出ICU當(dāng)前53頁(yè)，總共60頁(yè)。病例五李××，男，70歲，廣州市越秀區(qū)。反復(fù)發(fā)熱4天入院。2014-09-02下午