護(hù)理查房高位截癱

高位截癱患者的護(hù)理骨一科呂麗麗

2018年8月30當(dāng)前1頁，總共35頁。導(dǎo)致脊髓損傷的原因當(dāng)前2頁，總共35頁。

急性脊髓損傷（ASCI）

發(fā)病率:

15/100萬－40/100萬,上海13.7/100萬

高致殘率高治療費(fèi)用:

美國每年花費(fèi)超過60億美元

青壯年居多當(dāng)前3頁，總共35頁。CompanyLogo脊髓的結(jié)構(gòu)形狀細(xì)細(xì)的管束狀神經(jīng)結(jié)構(gòu)，位于椎管內(nèi)。全長40-45cm，相當(dāng)椎骨的2/3位置是腦干向下的延伸，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的低級(jí)部位，上端與延髓相連，下端呈圓錐形，以終絲終止于第一腰椎（初生兒平第三腰椎）兩個(gè)膨大頸膨大（頸5-胸2），發(fā)出神經(jīng)根支配上肢；腰膨大（腰1-骶2），發(fā)出神經(jīng)根支配下肢當(dāng)前4頁，總共35頁。當(dāng)前5頁，總共35頁。高位截癱定義由于脊髓是支配人體感覺、運(yùn)動(dòng)等的低級(jí)中樞，脊髓損傷后病人大多合并有不同程度的四肢或雙下肢、馬尾的功能障礙，臨床上稱“截癱”。頸椎骨折、脫位合并頸髓第１－４節(jié)段損傷，脊髓斷裂造成損傷平面以下一切感覺、運(yùn)動(dòng)及自主神經(jīng)功能消失，稱高位截癱。當(dāng)前6頁，總共35頁。ASCI損傷機(jī)制

原發(fā)性損傷：

機(jī)械性創(chuàng)傷、壓迫、出血、挫裂、橫斷繼發(fā)性損傷：

水腫、炎癥、缺血、細(xì)胞因子、再灌注、Ca2+超載當(dāng)前7頁，總共35頁。ASCI損傷機(jī)制

原發(fā)性損傷：

短時(shí)期（<4h），不可逆！繼發(fā)性損傷：

數(shù)小時(shí)~數(shù)天，可逆性，可控制！當(dāng)前8頁，總共35頁。當(dāng)前9頁，總共35頁。臨床表現(xiàn)1.疼痛：從上腹部到腳24小時(shí)疼痛，有時(shí)如萬根針扎、有時(shí)如刀攪、有時(shí)如火燒，并且整個(gè)下身象被水泥灌注了一樣僵硬的疼痛；2.痙攣：從腰部到腳都會(huì)有痙攣，而且對(duì)聲音過敏，突然的聲音會(huì)加重疼痛和痙攣；3.從腰部到腳都不會(huì)出汗，是在做了磁共振以后不再出汗了，而且疼痛也加重了；4.

尿閉屎閉，小便需用導(dǎo)尿管才能排出，大便需用“開塞露”藥物幫助排出。當(dāng)前10頁，總共35頁。ASCI治療目標(biāo)

原發(fā)性損傷：

已經(jīng)產(chǎn)生：無能為力！現(xiàn)場(chǎng)急救：避免加重！繼發(fā)性損傷：

自體損害因素：控制！神經(jīng)保護(hù)因素：增加！當(dāng)前11頁，總共35頁。脊髓繼發(fā)性損傷藥物治療機(jī)理當(dāng)前12頁，總共35頁。甲基強(qiáng)的松龍

療效機(jī)制：

穩(wěn)定細(xì)胞膜中和過氧化基團(tuán)降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+蓄積減少興奮性氨基酸釋放改善脊髓血流量當(dāng)前13頁，總共35頁。臨床甲強(qiáng)龍最常用、有效早期應(yīng)用：3-8小時(shí)內(nèi)最好，12小時(shí)內(nèi)可以應(yīng)用（大劑量、標(biāo)準(zhǔn)用法）不完全性SCI效果最好甲強(qiáng)龍?jiān)趥?2小時(shí)后應(yīng)用，副作用增加當(dāng)前14頁，總共35頁。結(jié)論受傷8小時(shí)內(nèi)給予甲強(qiáng)龍對(duì)脊髓損傷的病人有效。受傷后8h開始納絡(luò)酮或甲強(qiáng)龍治療病人，神經(jīng)恢復(fù)結(jié)果與安慰劑無明顯差異。

甲強(qiáng)龍或納絡(luò)酮治療急性脊髓損傷的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

Brackenetal.1990-NewEnglandJournalofMedicine322:1405-1411.

NASCISII當(dāng)前15頁，總共35頁。NASCIS（全國急性脊髓損傷研究）對(duì)甲強(qiáng)龍的標(biāo)準(zhǔn)用法用量首劑沖擊劑量：30mg/Kg15分鐘給予，45分鐘生理鹽水維持靜脈通道維持劑量：脊髓損傷后3小時(shí)內(nèi)患者：5.4mg/Kg/H維持23小時(shí)脊髓損傷后3～8小時(shí)內(nèi)患者：5.4mg/Kg/H維持47小時(shí)（在沒有明顯并發(fā)癥的情況下）患者70kg10.8g當(dāng)前16頁，總共35頁。

責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病病情分析闡述

主要治療及護(hù)理護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià)

相關(guān)知識(shí)鏈接提問、討論

查房小結(jié)當(dāng)前17頁，總共35頁?；颊?，男，59歲，初中文化，4天前騎車摔傷，出現(xiàn)頸部持續(xù)性疼痛/活動(dòng)障礙伴有四肢不能活動(dòng)在當(dāng)?shù)厝渔?zhèn)醫(yī)院輸液治療，病程中患者胸悶，呼吸困難，后轉(zhuǎn)入皖北總院，行胸頸CT示：兩側(cè)肺炎。頸椎MRI示：頸2-6脊髓損傷，頸3/4椎間盤突出，頸4-7椎間盤后緣突出伴椎管狹窄。為進(jìn)一步治療，急診擬頸脊髓損傷伴四肢癱，雙側(cè)肺炎住院。臨床表現(xiàn)：頸部疼痛活動(dòng)受限伴平乳頭以下及四肢感覺運(yùn)動(dòng)完全喪失我院治療：脫水，激素沖擊，營養(yǎng)支持等對(duì)癥處理皮膚：骶尾部可見一處3cm*4cm2期壓瘡自理能力評(píng)分：0分壓瘡評(píng)分：10分Caprini深靜脈血栓評(píng)分：6分匯報(bào)病情當(dāng)前18頁，總共35頁。實(shí)驗(yàn)室陽性指標(biāo)：8-17：白細(xì)胞：11.1*109/L,紅細(xì)胞：3.6*1012/L8-18：總蛋白：56.7g/l，白蛋白34g/l頸椎MRI示：頸2-6脊髓損傷，頸3/4椎間盤突出，頸4-7椎間盤后緣突出伴椎管狹窄當(dāng)前19頁，總共35頁。當(dāng)前20頁，總共35頁。護(hù)理診斷：一、氣體交換受損:與脊髓損傷、呼吸肌麻痹、清理呼吸道無效致分泌物無法排出有關(guān)。二、心理障礙：與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)。三、軀體移動(dòng)障礙:與脊髓神經(jīng)損傷、不能活動(dòng)有關(guān)。四、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與感覺及活動(dòng)障礙有關(guān)。五、潛在的并發(fā)癥----泌尿系感染、墜積性肺炎、感染、下肢深靜脈血栓形成、費(fèi)用性綜合癥。六、便秘：:與脊髓神經(jīng)受損、液體攝入不足、飲食及長期臥床有關(guān)。七、有墜床的危險(xiǎn)：與與感覺及活動(dòng)障礙有關(guān)。

高位截癱當(dāng)前21頁，總共35頁。護(hù)理措施一、氣體交換受損

患者咳嗽無力加上腹肌麻痹，肺膨脹不全，容易發(fā)生墜積性肺炎，甚至呼吸道分泌物不能排除而發(fā)生窒息，應(yīng)經(jīng)常為病人翻身拍背，以助排痰。頸椎骨折病人容易出現(xiàn)呼吸困難，床旁應(yīng)置氣管切開包，隨時(shí)做好氣管切開的準(zhǔn)備，一旦出現(xiàn)呼吸困難，馬上通知醫(yī)院行氣管切開。對(duì)氣管切開的病人應(yīng)進(jìn)行吸痰，濕化氣道，清潔口腔等護(hù)理。吸痰是保持呼吸道通暢及預(yù)防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的關(guān)鍵措施。因此要學(xué)會(huì)掌握正確的吸痰方法。每次吸痰時(shí)間不超過十五秒，減少對(duì)呼吸道黏膜的損害，吸痰后吸純氧一到兩分鐘，保持足夠的氧飽和度。必須要及時(shí)吸痰，保持氣道通暢濕潤，防止痰液結(jié)痂，每天可做霧化吸入兩次，可以做口腔護(hù)理。鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，術(shù)后椎體固定后可協(xié)助翻身拍背以助排痰。高位截癱當(dāng)前22頁，總共35頁。護(hù)理措施二、心理護(hù)理

突來的交通傷導(dǎo)致頸椎骨折伴高位截癱。病人毫無心理準(zhǔn)備他們往往無法接受現(xiàn)實(shí)，情緒低落，對(duì)生活產(chǎn)生絕望，不利于病情治療，護(hù)理及病情恢復(fù)。因此心理護(hù)理特別重要，要用恰當(dāng)?shù)恼Z言關(guān)心安慰病人，通過和藹可親，熱情耐心，細(xì)致周到的服務(wù)態(tài)度贏得患者的信任，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。另外要鼓勵(lì)其家屬特別是配偶多關(guān)心愛護(hù)患者，使患者覺得自己沒有被遺棄，從而使其以消極等態(tài)度改變?yōu)橹鲃?dòng)的接受治療和進(jìn)行功能鍛煉以使康復(fù)。高位截癱當(dāng)前23頁，總共35頁。護(hù)理措施三、軀體移動(dòng)障礙:與脊髓神經(jīng)損傷、不能活動(dòng)有關(guān)。

畸形最常發(fā)生的部位是髖、膝、踝和足趾。四肢關(guān)節(jié)易發(fā)生屈曲、

內(nèi)收和內(nèi)旋畸形，在早期可因體位及長期未注意被動(dòng)活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)而造成。

因此，每天均應(yīng)最大幅度的活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)，注意充分伸直和外展，防止關(guān)節(jié)

僵硬，后期逐步發(fā)展為攣縮性癱瘓，應(yīng)注意保持關(guān)節(jié)伸直和外展位并施

加被動(dòng)活動(dòng)：膝關(guān)節(jié)易發(fā)生屈曲畸形，每日數(shù)次將膝關(guān)節(jié)完全伸直：踝關(guān)節(jié)和足趾均易發(fā)生跖屈畸形，即馬蹄足和錘狀趾，在后其下地活動(dòng)時(shí)成為極大的障礙，甚至需手術(shù)矯正。高位截癱當(dāng)前24頁，總共35頁。護(hù)理措施四、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與感覺及活動(dòng)障礙有關(guān)。

病人長期臥床局部皮膚受壓缺血，容易發(fā)生壓瘡，好發(fā)于骨突隆處，

間歇性解除壓迫是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵，每兩小時(shí)翻身一次，保持床鋪整潔干燥用壓瘡貼緊貼皮膚按摩骨突隆處。翻身時(shí)保持整個(gè)身體縱軸一致，避免推，脫，拉。保持床單位平整干結(jié)。大小便失禁時(shí)，應(yīng)及時(shí)擦洗，并保持肛周

皮膚清潔。由于自主神經(jīng)紊亂，對(duì)周圍環(huán)境溫度變化喪失了調(diào)節(jié)和適應(yīng)的能力，常出現(xiàn)高熱或低溫，高熱時(shí)一般采用物理降溫，如：冰敷，溫水擦浴等；低溫時(shí)應(yīng)做保暖工作，但避免使用熱水袋以防燙傷皮膚。截癱患者容易發(fā)生壓瘡。壓瘡的好發(fā)部位：常見于骶尾部和足跟，其為外踝、腓骨頭亦可發(fā)生。組織壞死的深度可由皮膚、皮下組織、肌肉直達(dá)骨骼。

高位截癱當(dāng)前25頁，總共35頁。高位截癱--預(yù)防并發(fā)癥1.防止泌尿系統(tǒng)感染：因尿潴留需長期留置導(dǎo)尿管，易發(fā)生泌尿道感染和結(jié)石。防止方法：①插導(dǎo)尿管時(shí)嚴(yán)格無菌技術(shù)，導(dǎo)尿管每月更換一次。②沖洗膀胱每日1～2次，可用生理鹽水，3%硼酸液或0.1%～0.05%呋喃西林液沖洗。③導(dǎo)尿管每4小時(shí)開放一次，以訓(xùn)練形成自動(dòng)膀胱，避免膀胱長期空虛而攣縮使膀胱容量減小。④鼓勵(lì)病人多飲水，每日3000毫升以上。⑤膀胱殘余尿量小于100毫升時(shí)即可拔除導(dǎo)尿管。⑥有感染時(shí)使用抗菌素治療。目前認(rèn)為預(yù)防泌尿系感染處理尿潴留的最好措施是不予留置導(dǎo)尿管，采用4小時(shí)一次的間歇性導(dǎo)尿。2.關(guān)節(jié)僵硬和畸形的防治：因肢體癱瘓或痙攣在下肢常發(fā)生足下垂，髖內(nèi)收畸形，關(guān)節(jié)也常發(fā)生僵硬。另外在髖關(guān)節(jié)周圍可發(fā)生異位骨化。防治辦法是每日被動(dòng)活動(dòng)和按摩肢體，把肢體關(guān)節(jié)置于功能位，用護(hù)架支起被褥，防止壓迫足趾形成足下垂。當(dāng)前26頁，總共35頁。補(bǔ)充護(hù)理措施-------------呼吸道感染的預(yù)防

高位截癱患者肋間肌麻痹，肺活量小，呼吸道分泌物不易排出，易發(fā)生肺部感染。防治辦法是鼓勵(lì)翻身、咳嗽，按膚協(xié)助咳痰，必要時(shí)用吸引器吸出。每日作蒸氣吸入2～3次。分泌物粘稠量多，無力排出者必要時(shí)作氣管切開。當(dāng)前27頁，總共35頁。護(hù)理措施五、便秘:與脊髓神經(jīng)受損、液體攝入不足、飲食及長期臥床有關(guān)。1、截癱病人由于長期臥床，導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減慢，容易發(fā)生便秘，必須告訴病人多飲水，多吃水果蔬菜，高纖維易消化食物。指導(dǎo)患者家屬每日行腹部環(huán)形按摩30-60次，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。蜂蜜或白開水，促進(jìn)每日晨起排便。

2、按摩。順結(jié)腸走向由右下向左向下進(jìn)行按摩。

3、使用潤腸緩瀉藥，如通便靈、果尋、開塞

高位截癱當(dāng)前28頁，總共35頁。護(hù)理措施七、防跌倒護(hù)理護(hù)理措施：1、積極巡視患者，臥床時(shí)加床欄，做好基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理2、24小時(shí)有陪人陪護(hù)，照顧生活起居。3、護(hù)士熟知《預(yù)防住院患者跌倒指南》，并根據(jù)患者的具體情況，采取預(yù)防措施。護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間患者未發(fā)生跌倒及摔傷。高位截癱當(dāng)前29頁，總共35頁。補(bǔ)充護(hù)理措施---------消化道紊亂的護(hù)理脊髓損傷后，軀體神經(jīng)功能發(fā)生障礙，植物神經(jīng)功能失去平衡，病人可出現(xiàn)一系列消化道紊亂的癥狀；全截癱病人在傷后常出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱或消失，致使膈肌上升，下降受限，加重呼吸困難，此時(shí)應(yīng)禁食3~5日，必要時(shí)胃腸減壓，肛門排氣，肌注新斯的明。截癱病人肛門括約肌松弛，灌腸或肛管排氣時(shí)，肛管要插入15~20cm灌腸采取低壓慢速。受傷后病人也常發(fā)生消化道出血，如嘔血、黑便等。因此在應(yīng)用激素等藥物時(shí)應(yīng)警惕消化道出血，護(hù)士要加強(qiáng)觀察治療及用藥效果。對(duì)排便困難的護(hù)理要注意：①飲食要定時(shí)、定質(zhì)，多食粗纖維菜，多飲水，防止大便干燥。②適當(dāng)用緩瀉劑。③訓(xùn)練病人做自行按摩，順著結(jié)腸走向行腹壁按摩，可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，幫助排便。④訓(xùn)練反射發(fā)生排便。幫助病人定時(shí)擴(kuò)張肛門，大便失禁時(shí)可用清潔灌腸法，連續(xù)灌腸1~2次，使大便1次排凈。當(dāng)前30頁，總共35頁。恢復(fù)鍛煉對(duì)于在家進(jìn)行恢復(fù)功能鍛煉的截癱患者，首先一定要樹立戰(zhàn)勝病魔的勇氣和自信，其次，要在保證安全的同時(shí)，勞逸結(jié)合地進(jìn)行最大限度的功能鍛煉。肌肉關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)法每日3—4次做癱瘓平面以下的肌肉被運(yùn)活動(dòng)，包括揉、搓等按摩手法，促進(jìn)血液循環(huán)，保持肌肉豐滿，同時(shí)進(jìn)行癱瘓平面以下的各關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，保持關(guān)節(jié)靈活，以防關(guān)節(jié)僵化而影響進(jìn)一步的功能鍛煉?？祻?fù)鍛煉指導(dǎo)當(dāng)前3