彩色多普勒超聲在頸部血管的應(yīng)用勇強(qiáng)

─────────────────────────

優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)─────────────────────────

快速確定血管壁和走行有無(wú)異常角度依賴，提供血流速度、方向偽像，易混疊，外溢高速血流診斷狹窄靈敏度相對(duì)較低─────────────────────────CDI當(dāng)前1頁(yè)，總共44頁(yè)。CDE

──────────────────────優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)─────────────────────角度“非依賴性”（很?。o(wú)方向性，靈敏度提高3~4倍不易區(qū)分動(dòng)、靜脈無(wú)混疊，血流信號(hào)充盈充分對(duì)運(yùn)動(dòng)過(guò)于敏感使斑塊表面形態(tài)清晰

──────────────────────當(dāng)前2頁(yè)，總共44頁(yè)。

彩色多普勒超聲

在頸部血管的應(yīng)用當(dāng)前3頁(yè)，總共44頁(yè)。頸部血管檢查方法顯示頸總動(dòng)脈縱斷面后，慢慢向后外移動(dòng)掃查，尋找頸椎的橫突（間斷排列并具有明顯聲影的強(qiáng)回聲），再于橫突間尋找椎動(dòng)、靜脈的管腔結(jié)構(gòu)（椎動(dòng)脈多在下方）。文獻(xiàn)報(bào)道約60%以上的頸內(nèi)、外動(dòng)脈在分叉以上可在同一平面顯示，其余的在頸總動(dòng)脈的水平僅可見(jiàn)一條血管。一般情況下，頸外動(dòng)脈較細(xì)且有分支，頸內(nèi)動(dòng)脈往往較粗且無(wú)分支。當(dāng)前4頁(yè)，總共44頁(yè)。頸外A的顳淺動(dòng)脈扣擊試驗(yàn):扣擊顳淺A后頸外A頻譜出現(xiàn)鋸齒狀改變

頸內(nèi)動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈鑒別要點(diǎn)：-----------------------------------------------------------

血管位置內(nèi)徑分支波形顳淺A叩擊反應(yīng)----------------------------------------------------------頸外動(dòng)脈前內(nèi)小有高阻有頸內(nèi)動(dòng)脈后外大無(wú)低阻無(wú)----------------------------------------------------------

當(dāng)前5頁(yè)，總共44頁(yè)。斑塊的定義突入血管腔有較清晰的范圍該處IMT超過(guò)臨近位置IMT

的50%當(dāng)前6頁(yè)，總共44頁(yè)。動(dòng)脈疾病主要病因★動(dòng)脈硬化★大動(dòng)脈炎病變主要種類☆狹窄☆閉塞☆動(dòng)脈瘤：真性動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤假性動(dòng)脈瘤☆動(dòng)-靜脈瘺當(dāng)前7頁(yè)，總共44頁(yè)。斑塊類型及其超聲表現(xiàn)均質(zhì)斑塊：均勻回聲類型

病理：纖維、結(jié)締組織（鈣化斑）非均質(zhì)斑塊：混合型回聲類型至少一個(gè)或多個(gè)局部強(qiáng)回聲

病理：斑塊內(nèi)出血和（或）含有類脂、膽固醇、蛋白物質(zhì)

常用分類扁平斑軟斑硬斑潰瘍型斑塊斑塊內(nèi)出血當(dāng)前8頁(yè)，總共44頁(yè)。穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊1998年提出穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊同心偏心脂質(zhì)壞死核心小或無(wú)大纖維帽較厚較薄或易變平滑肌細(xì)胞多少炎性細(xì)胞少多膠原多少?gòu)?qiáng)度大小不易破裂易破裂

當(dāng)前9頁(yè)，總共44頁(yè)。不穩(wěn)定型斑塊纖維帽有潰瘍或破裂，并在其基礎(chǔ)上形成血栓。斑塊邊緣或基低部毛細(xì)血管破裂引起斑塊內(nèi)出血。在纖維帽及其下的病灶組織有鈣鹽沉著。當(dāng)前10頁(yè)，總共44頁(yè)。穩(wěn)定與不穩(wěn)定（易損）型斑塊肩部肩部厚度炎癥反應(yīng)脂核體積脂核對(duì)斑塊內(nèi)部壓力當(dāng)前11頁(yè)，總共44頁(yè)。斑塊內(nèi)出血-----不穩(wěn)定型斑塊斑塊邊緣或基底部毛細(xì)血管形成毛細(xì)血管基底膜發(fā)育不良，易破裂出血[CDFI:（+）]斑塊血栓形成，脫落----栓塞斑塊體積增大[CDFI:（-）]當(dāng)前12頁(yè)，總共44頁(yè)。掃查方法當(dāng)前13頁(yè)，總共44頁(yè)。IVUS與DSA

IVUS1995年始用于臨床

優(yōu)越性顯像技術(shù)+介入手段血管內(nèi)對(duì)血管進(jìn)行顯像高質(zhì)量管腔、管壁圖像血管壁的局部解剖

并發(fā)癥

A痙攣、夾層形成、急性血管閉塞、血栓形成當(dāng)前14頁(yè)，總共44頁(yè)。IVUS與DSA

DSA評(píng)價(jià)動(dòng)脈形態(tài)的“金標(biāo)準(zhǔn)”顯示造影劑充填管腔的大小管壁結(jié)構(gòu)提供的信息很少

當(dāng)前15頁(yè)，總共44頁(yè)。狹窄程度評(píng)價(jià)方法

直徑狹窄百分比：面積狹窄百分比：不對(duì)稱狹窄，面積狹窄最好直徑狹窄百分比與面積狹窄百分比關(guān)系：

直徑狹窄50～60%≈面積狹窄80%當(dāng)前16頁(yè)，總共44頁(yè)。

頻帶增寬頻帶增寬血管疾病

2D，CDI確定原因鑒別:假性頻帶增寬①增益過(guò)大②取樣容積過(guò)大③分叉處④迂曲血管⑤非動(dòng)脈硬化性病變（A瘤，夾層）當(dāng)前17頁(yè)，總共44頁(yè)。動(dòng)脈狹窄前、狹窄、狹窄后頻譜表現(xiàn)當(dāng)前18頁(yè)，總共44頁(yè)。動(dòng)脈狹窄診斷方法PSV＞2m/s直徑狹窄≥50%PSV狹窄／狹窄前2-4mm≥2直徑狹窄＞50%PSV↑---狹窄假陽(yáng)性①角度不當(dāng)見(jiàn)于:②血管迂曲③側(cè)枝血管內(nèi)取樣當(dāng)前19頁(yè)，總共44頁(yè)。動(dòng)脈狹窄診斷方法

狹窄程度直徑狹窄輕度40～59%

中度60～79%

重度＞80%

閉塞100%當(dāng)前20頁(yè)，總共44頁(yè)。動(dòng)脈閉塞診斷方法無(wú)血流信號(hào)①閉塞/幾乎完全閉塞②鈣化③DOPPLER不敏感動(dòng)脈內(nèi)有回聲-----血栓形成CDI發(fā)現(xiàn)大側(cè)枝----更遠(yuǎn)端閉塞/高度狹窄收縮、舒張期低持續(xù)正向血流----取樣在閉塞/高度狹窄遠(yuǎn)端

當(dāng)前21頁(yè)，總共44頁(yè)。

A栓塞A狹窄基礎(chǔ)上繼發(fā)急性血栓形成DSA不易鑒別USA內(nèi)中膜較光滑A內(nèi)中膜存在不規(guī)則增厚多無(wú)明顯增厚斑塊CDFI在診斷A栓塞和在A狹窄基礎(chǔ)上繼發(fā)的急性血栓形成常常優(yōu)于DSA。大量國(guó)內(nèi)、外文獻(xiàn)表明CDFI在較淺表的外周A病變價(jià)值優(yōu)于DSA當(dāng)前22頁(yè)，總共44頁(yè)。支架較好力學(xué)性質(zhì)材料

----NiTi記憶合金和316L不銹鋼理想的血管內(nèi)支架

----較好生物力學(xué)相容性輸送時(shí)良好彎曲血管通過(guò)性撐開(kāi)后足夠支撐強(qiáng)度和良好的血管順應(yīng)性病變部位良好的定位性血管壁最小損傷性較好支架表面積、展開(kāi)面積以及支架擴(kuò)張率當(dāng)前23頁(yè)，總共44頁(yè)。

支架植入前超聲診斷

---降低介入治療嚴(yán)重并發(fā)癥

不宜行A支架植入治療病變A嚴(yán)重迂曲A斑塊中有嚴(yán)重的環(huán)形或馬蹄形鈣化不穩(wěn)定型斑塊----腦卒中頸A內(nèi)保護(hù)傘未打開(kāi)，導(dǎo)管在A管腔內(nèi)行進(jìn)過(guò)程中極有可能造成不穩(wěn)定型斑塊上的新鮮血栓脫落而造成發(fā)生當(dāng)前24頁(yè)，總共44頁(yè)。術(shù)中超聲監(jiān)測(cè)十分重要??！支架釋放后支架管徑增大+非線性縮短支架管徑擴(kuò)張到最大時(shí)，其縮短最明顯支架過(guò)分縮短管腔病變不能完全被覆蓋

血管受到來(lái)自支架縱向剪切力損傷Wallstent支架釋放后縮短約20%～40%ElastalloyES支架充分釋放后縮短約35%

當(dāng)前25頁(yè)，總共44頁(yè)。頸動(dòng)脈支架術(shù)中血管腔內(nèi)超聲監(jiān)測(cè)血管內(nèi)超聲和血管鏡證實(shí)血管造影對(duì)于顯示殘留斑塊、有意義的夾層及不理想的擴(kuò)張等缺乏敏感性血管內(nèi)多普勒超聲血流速度測(cè)量能評(píng)價(jià)中度狹窄的嚴(yán)重性，不依賴血管造影檢查血管內(nèi)超聲是一種定量評(píng)價(jià)介入性治療較可靠方法當(dāng)前26頁(yè)，總共44頁(yè)。術(shù)中超聲監(jiān)測(cè)頸A、鎖骨下A支架植入術(shù)中超聲監(jiān)測(cè)部位遠(yuǎn)離股A穿刺部位對(duì)手術(shù)者操作影響小----易進(jìn)行2D、CDI較容易地測(cè)量出病變處動(dòng)脈管腔內(nèi)、外徑----擴(kuò)張球囊和植入支架型號(hào)的選擇DSA術(shù)中要先將造影劑未顯示時(shí)血管內(nèi)所使用導(dǎo)管的外徑測(cè)量值作為血管內(nèi)徑測(cè)量的參考值，然后再對(duì)造影劑顯示最充分時(shí)的血管影像進(jìn)行測(cè)量，從而得到血管內(nèi)徑當(dāng)前27頁(yè)，總共44頁(yè)。術(shù)中超聲監(jiān)測(cè)超聲可以很容易判斷支架釋放位置是否正確、植入的支架是否完全覆蓋整個(gè)病變，從而決定是否需要再放置第二個(gè)支架通過(guò)觀察植入后支架內(nèi)血流通過(guò)的管腔截面積可較快速判斷支架是否充分釋放以及是否需要進(jìn)行再次擴(kuò)張使植入支架完整附壁當(dāng)前28頁(yè)，總共44頁(yè)。支架植入術(shù)后主要急性并發(fā)癥

A夾層形成

A血栓

A損傷腦卒中當(dāng)前29頁(yè)，總共44頁(yè)。支架植入術(shù)后面臨以下問(wèn)題

擴(kuò)張球囊血管內(nèi)中膜損傷支架周?chē)罅績(jī)?nèi)膜組織增生術(shù)后再狹窄支架與A管腔內(nèi)液體作用凝血金屬支架血管管壁炎癥/損傷支架內(nèi)低剪切力/血流停止區(qū)血流動(dòng)力學(xué)影響血液蛋白/血小板支架表面沉積血栓形成跨關(guān)節(jié)的髂A內(nèi)支架關(guān)節(jié)活動(dòng)支架變形、移位當(dāng)前30頁(yè)，總共44頁(yè)。支架術(shù)后再狹窄與閉塞發(fā)生時(shí)間性特點(diǎn)（Serruys）

支架再狹窄一般發(fā)生在術(shù)后3～6個(gè)月6個(gè)月以后病變進(jìn)展緩慢或停止一年后少有狹窄發(fā)生當(dāng)前31頁(yè)，總共44頁(yè)。術(shù)后超聲監(jiān)測(cè)切割球囊擴(kuò)張適用外周、腹腔A支架術(shù)后60%-70%狹窄支架術(shù)后阻塞----無(wú)能為力5-HT2受體阻滯劑對(duì)支架術(shù)后早期再狹窄有一定的治療效果CDI----重要價(jià)值發(fā)現(xiàn)支架變形、移位早期術(shù)后再狹窄評(píng)估切割球囊對(duì)支架術(shù)后再狹窄的擴(kuò)張效果和5-HT2受體阻滯劑治療療效當(dāng)前32頁(yè)，總共44頁(yè)。夾層動(dòng)脈瘤病因：頸部少見(jiàn)動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡氏綜合征多見(jiàn)臨床表現(xiàn)：一般無(wú)明顯癥狀有時(shí)病變處捫及搏動(dòng)性包塊，聞及血管雜音內(nèi)膜撕裂過(guò)程中可有疼痛瘤體增大可產(chǎn)生壓迫性癥狀。當(dāng)前33頁(yè)，總共44頁(yè)。夾層動(dòng)脈瘤2D：在管腔內(nèi)可見(jiàn)線樣長(zhǎng)條狀中強(qiáng)內(nèi)膜回聲，將動(dòng)脈管壁分為真、假兩腔，真腔一般較細(xì)收縮期內(nèi)膜擺動(dòng)方向即為假腔的位置CDI：假腔內(nèi)可出現(xiàn)紅藍(lán)相間湍流真腔可表現(xiàn)正?；颡M窄血流特征PW：假腔內(nèi)檢測(cè)到雜亂湍流頻譜真腔內(nèi)可檢測(cè)到正?；蚋咚傺餍盘?hào)當(dāng)前34頁(yè)，總共44頁(yè)。動(dòng)脈真性動(dòng)脈瘤

多由A粥樣硬化引起，亦可由先天性A壁結(jié)構(gòu)異常、多發(fā)性大A炎、纖維肌性增生、馬凡氏綜合征、囊性中層壞死及梅毒等病變引起。首發(fā)癥狀多為搏動(dòng)性腫物頸動(dòng)脈于CCA分叉處最多見(jiàn)，其次為ICA當(dāng)前35頁(yè)，總共44頁(yè)。假性動(dòng)脈瘤

病因：外傷和人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)后多見(jiàn)感染和動(dòng)脈硬化臨床表現(xiàn)：頸部搏動(dòng)性腫物多為首發(fā)癥狀瘤體積較大時(shí)會(huì)出現(xiàn)壓迫癥狀和心悸體格檢查在頸部可觸及搏動(dòng)性腫物有時(shí)可聞及收縮期雜音當(dāng)前36頁(yè)，總共44頁(yè)。頸動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤2D：與A相鄰的囊性腫物囊壁薄厚不均其內(nèi)可見(jiàn)云霧狀強(qiáng)回聲。瘤體直接或通過(guò)竇道與A管壁破口相通。CDI：瘤腔內(nèi)彩色血流信號(hào)形成紅藍(lán)兩色的“陰陽(yáng)征”。

PW：A與瘤腔相通的竇道內(nèi)可探及高速血流，呈“往復(fù)征”，瘤腔呈湍流。當(dāng)前37頁(yè)，總共44頁(yè)。頸動(dòng)脈體瘤

副神經(jīng)節(jié)瘤位于頸動(dòng)脈分叉良性多有完整包膜可雙側(cè)，有雜音，術(shù)中/術(shù)后可有血壓改變CDI：頸動(dòng)脈分叉富血管軟組織團(tuán)塊鑒別：血管外腫物淋巴結(jié)血腫、膿腫壓迫頸動(dòng)脈或使頸動(dòng)脈移位創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤當(dāng)前38頁(yè)，總共44頁(yè)。椎動(dòng)脈明顯狹窄多見(jiàn)于起始段，國(guó)外文獻(xiàn)超聲檢出率可達(dá)60～70%。橫突之間的椎動(dòng)脈的椎動(dòng)脈頻譜呈顯著的延遲的，小的波形時(shí)，考慮椎動(dòng)脈起始段存在狹窄。值得注意的是正常椎動(dòng)脈管徑差異大，速度測(cè)量不能作為判斷狹窄的可靠標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前39頁(yè)，總共44頁(yè)。鎖骨下動(dòng)脈竊血

病因動(dòng)脈粥樣硬化大動(dòng)脈炎臨床表現(xiàn)頭暈、上肢麻木、無(wú)力上肢動(dòng)脈