心源性哮喘和支氣管哮喘鑒別診斷

心源性哮喘和支氣管哮喘鑒別診斷當前1頁，總共14頁。教材：7版內科學左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難，過去常稱之為“心源性哮喘”應與支氣管哮喘相鑒別。為避免混淆，目前已不再使用“心源性哮喘”一詞。當前2頁，總共14頁。教材：7年制內科學上冊注：病史中，“既往有過心力衰竭”最為有用。《急診內科學第三版》當前3頁，總共14頁。

kerley線是一種Ｘ線征象，病變導致肺血管周圍有滲出液，使血管紋理失去銳利的輪廓，而變得模糊，小葉間隔中的積液使得間隔增厚，形成小葉間隔線，即kerley線。在肺野內呈異常線狀陰影，共分三種。其中急性左心衰時可出現克氏A線。

A線由肺門向外呈放射狀的線影，一般長約5cm～6cm，個別可達10cm，寬約0.5mm～1mm，較致密，多見于上肺野。見于急性左心衰。當前4頁，總共14頁。胸片對比

支氣管哮喘時肺部x線征象一般較少，哮喘發(fā)作時兩肺透光度增強，呈肺氣腫的x線表現，并發(fā)肺部感染、肺不張、氣胸時則出現相應的x線征象。在緩解期多無明顯異常。當前5頁，總共14頁。BNP腦鈉肽：心衰定量標志物B型尿鈉肽又稱腦尿鈉肽（Brainnatriureticpeptide，BNP）反映左室收縮功能障礙，也反映左室舒張功能障礙、瓣膜功能障礙和右室功能障礙情況。是由心肌細胞合成的具有生物學活性的天然激素，主要在心室表達，同時也存在于腦組織中。當左心室功能不全時，由于心肌擴張而快速合成釋放入血，有助于調節(jié)心臟功能。BNP小于100pg/ml可排除心衰。在急性呼吸困難患者中有30-40%存在急診醫(yī)生難以確診而影響預后，以BNP100pg/ml作為臨界值的陰性預測值達到90%，可以減少74%的臨床不確定性；而BNP超過400pg/ml提示患者存在心力衰竭的可能性達95%。①BNP是HF的定量標志物；②BNP對于診斷HF是高度準確的；③BNP是HF最強大的預測物；④BNP是急性冠脈綜合征病人死亡的最強大的預測物。當前6頁，總共14頁。急性呼吸困難來急診病史采集,體格檢查,ECG,胸片+NTproBNP充血性心力衰竭高度不可能充血性心力衰竭高度可能NTproBNP<300pg/mL

NTproBNP>450pg/mL-病人<50歲>900pg/mL-病人50-75歲>1800pg/mL–病人>75歲Bayes-GenisA.RevEspCardiol2005NTproBNP：BNP前體，半衰期長，體外更穩(wěn)定，方便檢測，但對病情變化的監(jiān)測不如BNP.當前7頁，總共14頁。設想一個病例：呼吸困難《協(xié)和急診科診療常規(guī)》：呼吸困難當前8頁，總共14頁。設想一個病例：呼吸困難急救現場如何“快速”鑒別肺源性哮喘及心源性哮喘？

因為這決定急救藥的選用。如果是心源性哮喘用嗎啡，但肺源性哮喘是禁用嗎啡的。關于心源性哮喘的粉紅色泡沫痰，臨床上很少見到。

體位問題，支氣管哮喘或伴有肺A高壓的也會有端坐體位的出現。

肺部聽診問題，肺源性哮喘伴有感染也會有干濕羅音的存在。

病史問題，在現場不一定能及時得到確切的病史情況。當前9頁，總共14頁。氣喘的急救措施糾正缺氧：解除氣道梗阻，保持呼吸道通暢；吸氧，必要時面罩吸氧或上呼吸機機械通氣。改善靜脈回流：病人應取半臥位或端坐位,兩腿下垂以改善肺活量和減少靜脈回流。茶堿類解痙平喘：哮喘發(fā)作時以氨茶堿靜脈點滴或靜推。糖皮質激素抗炎平喘：臨床上常用地塞米松及倍他米松的氣霧劑。病情嚴重者推薦用甲強龍。氣喘原因不明時，禁用嗎啡/腎上腺素！快速判明氣喘原因，給予進一步處理?；災X鈉肽，心肌酶，動脈血氣，胸片，心電圖等等。

當前10頁，總共14頁。部分藥物及注意事項茶堿類：氨茶堿。若一時難以鑒別是心源性哮喘還是支氣管哮喘，可先注射氨茶堿緩解癥狀后再進一步檢查?！秾嵱眉痹\醫(yī)學第三版》氨茶堿：增強呼吸肌收縮，增強氣道纖毛清除功能，抗炎。解除支氣管痙攣。(7年制教材)靜脈給藥主要用于危重癥哮喘。用法：0.25g用5%葡萄糖注射液稀釋至20-40ml后緩慢靜脈注射?；?%葡萄糖稀釋后緩慢靜脈滴注。禁忌癥：活動性消化潰瘍和未經控制的驚厥性疾病患者。過敏者。注意：1.定期檢測茶堿濃度。2.肝腎功能不全者調整用量或延長用藥間隔時間。3.可致心律失常，應監(jiān)測心律，