急性呼吸窘迫綜合征的新定義

ARDS概念的轉(zhuǎn)變1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）

1.呼吸頻率增快2.低氧血癥3.肺順應(yīng)性下降4.常規(guī)呼吸支持治療效果較差A(yù)cuterespiratorydistressinadults.Lancet.1967;2(7511):319-323當(dāng)前1頁，總共27頁。ARDS概念的轉(zhuǎn)變1994年歐美會議共識（AECC）ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.病程：急性起病2.低氧血癥：PaO2/FiO2≤200mmHg3.胸片：雙肺彌漫性浸潤4.沒有左心房高壓的證據(jù)，PAWP≤18mmHgALI診斷標(biāo)準(zhǔn):

PaO2/FiO2≤300mmHgTheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed.1994當(dāng)前2頁，總共27頁。中華呼吸病分會診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)

有發(fā)病的高危因素急性起病,呼吸頻數(shù)和（或)呼吸窘迫低氧血癥：ALI時動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；ARDS時PaO2/FiO2≤200mmHg胸部X線檢查兩肺浸潤陰影PCWP≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會,中華結(jié)核和呼吸雜志，2000,23:203當(dāng)前3頁，總共27頁。AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）一定是這樣嗎？在不同的吸氧濃度下，動脈氧分壓與吸氧濃度之間一定是線性關(guān)系嗎？當(dāng)前4頁，總共27頁。AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限RelationbetweenPaO2/FIO2ratioandFIO2:amathematicaldescription.IntensiveCareMed.

2006Oct;32(10):1494-7

當(dāng)前5頁，總共27頁。影像Interobservervariationininterpretingchestradiographsforthediagnosisofacute

respiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed

2000;161:85–90當(dāng)前6頁，總共27頁。AmJRespirCritCareMed

2000的一篇研究:將幾個不是放射科背景的臨床醫(yī)生拉過來看片子，判定是不是ARDS。841張胸片來自99個臨床病人，這些病人的特點是：24小時內(nèi)插管，氣道峰壓<30，氧合指數(shù)<250，有ARDS的危險因素。每個病人至少每天一張片子，平均算下來一個病人有7-9張片子。兩個人怎么看片子呢？

1.兩個人看患者第一天的片子，判斷是不是ARDS的胸片，算他們的k值，也就是判斷一致性。2.兩個人看患者任何一天的片子，判斷是不是ARDS的胸片，3.兩個人看患者連續(xù)兩天的片子，判斷是不是ARDS的胸片的進展。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不管是以上任何一種情況，不是放射科的臨床醫(yī)生看片子判斷ARDS的一致性都是比較差，你說是，我說不是。一致性最高才有48%。那么經(jīng)過討論及培訓(xùn)后再看片子一致性提高了很多。但是對于ARDS病情變化的片子，臨床醫(yī)生的判斷一致性還是比較差的。所以我們得出的結(jié)論是，同一張片子，不同的醫(yī)生可能是不相同的？胸片判斷ARDS準(zhǔn)確嗎？主觀性太強，不準(zhǔn)確！當(dāng)前7頁，總共27頁。Comparisonofclinicalcriteriafortheacuterespiratorydistresssyndromewithautopsyfindings.AnnInternMed.

2004Sep21;141(6):440-5.AnnInternMed.

2004報道了西班牙一所醫(yī)院ICU1991-2002年10年間382例死亡的病人，每個病人都做了尸檢病理切片，判斷有沒有彌漫性肺泡損傷，是不是ARDS。這382例病人中，有127例符合臨床AECCARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，另外255例不符合AECCARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)127例臨床診斷ARDS的患者尸檢發(fā)現(xiàn)有43例（34%）根本沒有肺泡損傷，不是ARDS。而255例沒有診斷ARDS的患者尸檢發(fā)現(xiàn)有28例存在肺泡損傷，可能是ARDS。所以按照1994年AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的ARDS可能很多是誤判的！當(dāng)前8頁，總共27頁。AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限當(dāng)前9頁，總共27頁。JAMA（影響因子30分）出版的ARDS的新定義當(dāng)前10頁，總共27頁。

ARDS概念：ARDS是一種急性彌漫性炎癥性肺損傷，導(dǎo)致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含氣組織減少臨床主要表現(xiàn)為低氧血癥，影像學(xué)雙肺致密影，伴隨混合靜脈血氧合不足、生理性死腔增加以及肺順應(yīng)性降低急性期形態(tài)學(xué)主要特征為彌漫性肺泡損傷（如水腫、炎癥、透明膜形成或出血）當(dāng)前11頁，總共27頁。當(dāng)前12頁，總共27頁。方法成員：由歐洲危重病協(xié)會的3名主席，挑選歐洲及北美從事ARDS診治具有地域代表性的專家起草過程：1.搜集近年來公布的大規(guī)模多中心或者小樣本單中心的前瞻性研究，這些研究提供了各種臨床指標(biāo)及影像學(xué)資料用于判斷符合AECC標(biāo)準(zhǔn)。2.討論及確定各種輔助性指標(biāo)對ARDS診斷的價值及意義3.評價修訂的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床效應(yīng)。當(dāng)前13頁，總共27頁。時程危險因素：膿毒癥、創(chuàng)傷、吸入等診斷ARDS時間點：1W內(nèi)Clinicalrisksfordevelopmentoftheacuterespiratorydistresssyndrome.AmJ

RespirCritCareMed1995;151:293.當(dāng)前14頁，總共27頁。草案中的定義時程：誘因明確的ARDS患者大多能在72小時內(nèi)診斷，幾乎所有的患者都能在7天內(nèi)被診斷因此，一個被診斷為ARDS的患者，要具有已知的臨床損害和或新的加重的呼吸道癥狀，且起病一般在1周內(nèi)當(dāng)前15頁，總共27頁。 胸部影像學(xué)：專家組保留雙側(cè)斑片影伴肺水腫等胸片表現(xiàn)為ARDS的定義標(biāo)準(zhǔn)但也明確指出該現(xiàn)象必須經(jīng)CT驗證廣泛的斑片影（如3或4個象限）為重度ARDS的部分表現(xiàn)，須進一步評估當(dāng)前16頁，總共27頁。肺水腫的起因29%ARDS患者PAWP≥18mmHg（或CVP升高）,而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常的心臟功能。結(jié)論：PAWP或CVP升高不能作為ARDS的排除標(biāo)準(zhǔn)。Pulmonary-arteryversuscentralvenouscathetertoguidetreatmentofacutelunginjury.NEnglJMed.

2006May25;354(21):2213-24.當(dāng)前17頁，總共27頁。水腫原因：由于肺動脈導(dǎo)管的使用少，加上心衰或液體容量負(fù)荷過重引起的流體靜力性水腫常與ARDS并存，所以去除肺動脈楔壓標(biāo)準(zhǔn)只要主治醫(yī)生收集的所有資料無法解釋患者的呼吸衰竭由心衰或液體容量負(fù)荷過重引起，就可以認(rèn)為患者有ARDS當(dāng)然，如果沒有明顯的危險因素，還需客觀評估（如超聲心動圖）以排除流體靜力型水腫當(dāng)前18頁，總共27頁。AnearlyPEEP/FIO2trialidentifiesdifferentdegreesoflunginjuryinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed.

2007Oct15;176(8):795-804.對象：170例符合AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的ARDS患者PaO2/FiO2=128.6±33.3方法：分別在研究開始（day0）及研究24h（day1）時間點給予不同的機械通氣條件30min，重新評價是否符合ARDS1.FiO2≥0.5PEEP≥5

2.FiO2≥0.5PEEP≥103.FiO2=1PEEP≥54.FiO2=1PEEP≥10氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定當(dāng)前19頁，總共27頁。氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定當(dāng)前20頁，總共27頁。在（day1）時間點FiO2≥0.5PEEP≥1030min條件下分辨出的ARDS,ALI,ARFPaO2/FiO2的改善也截然不同。（p<0.001）氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定結(jié)論：適當(dāng)?shù)腜EEP(≥5或10)及FIO2可以明顯影響PaO2/FiO2，可以重新判斷ARDS，PEEP≥10可能作為重度ARDS的附加標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前21頁，總共27頁。氧合：AECC定義中急性肺損傷概念被去除，由于該名詞多被臨床醫(yī)生誤用于描述不太嚴(yán)重的低氧血癥，而不是按照其原來目的用于所有該綜合征患者呼氣末正壓通氣能夠顯著的影響PaO2/FiO2，因此ARDS定義草案中包括了最低水平PEEP（5cmH2O），后者能夠通過非侵入性手段傳送至輕度ARDS患者此外，另一低水平PEEP（10cmH2O）被提出，并用于重度ARDS的經(jīng)驗性評價當(dāng)前22頁，總共27頁。其它生理學(xué)方法：呼吸順應(yīng)性極大程度反映了肺容積丟失的程度增加的死腔通氣在ARDS患者中十分常見，并且與死亡率的增加密切相關(guān)但由于死腔通氣的測量存在很大困難，專家組選取經(jīng)PaCO2（40mmHg）標(biāo)化的分鐘通氣量（VECORR=分鐘通氣量×PaCO2/40mmHg）作為替代新的定義中，重度ARDS包括：低呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性（<40ml/cm），高VECORR（>10L/min），或兩者同時存在當(dāng)前23頁，總共27頁。附加標(biāo)準(zhǔn)診斷重度ARDS有效性注：1.所有患者有胸部影像學(xué)改變，最終標(biāo)準(zhǔn)仍然需要PEEP≥

5cmH2O下評定

2.aP<0.001新標(biāo)準(zhǔn)評定的分級，隨著ARDS程度加重，死亡率明顯增加。

3.bP=0.97草案（附加標(biāo)準(zhǔn)）與最終標(biāo)準(zhǔn)評定出的重度ARDS死亡率無差異結(jié)論：重度ARDS診斷PEEP≥

5cmH2O

PaO2/FiO2≤100mmHg當(dāng)前24頁，總共27頁。Berlin標(biāo)準(zhǔn)的有效性Berlin：1.ARDS嚴(yán)重程度越高，死亡率越高

2.ARDS嚴(yán)重程度越高，脫離呼吸機時間越短

3.ARDS嚴(yán)重程度越高，呼吸機使用時間越長比較AECC標(biāo)準(zhǔn)，Berlin能