急診成人社區(qū)獲得行肺炎診治專家共識(shí)演示文稿

急診成人社區(qū)獲得行肺炎診治專家共識(shí)演示文稿當(dāng)前1頁，總共53頁。（優(yōu)選）急診成人社區(qū)獲得行肺炎診治專家共識(shí)當(dāng)前2頁，總共53頁。社區(qū)獲得性肺炎（Communityacquiredpneumonia，CAP）

概念：指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是威脅人群健康的常見感染性疾病之一。當(dāng)前3頁，總共53頁。目錄引言臨床診斷病原學(xué)診斷病情診斷和分級(jí)急診初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案推薦其他治療療效評(píng)價(jià)與療程當(dāng)前4頁，總共53頁。一、引言急性呼吸道感染（上、下呼吸道感染）是構(gòu)成急診就診患者的首位病因其中急性下呼吸道感染，特別是社區(qū)獲得性肺炎又成為急診留觀、急診住院包括收入ICU患者的最主要組成之一急診醫(yī)師要在第一時(shí)間識(shí)別感染、判斷病情、留送病原學(xué)標(biāo)本、給出初始經(jīng)驗(yàn)性治療方案，是個(gè)巨大的挑戰(zhàn)當(dāng)前5頁，總共53頁。特別是近年來發(fā)生的發(fā)生的諸多變化是上述挑戰(zhàn)更為嚴(yán)峻主要變化包括：1、新出現(xiàn)或新被認(rèn)識(shí)的致病微生物，比如導(dǎo)致SARS的冠狀病毒、新甲型H1N1流感病毒和H5N1等；2、宿主構(gòu)成情況的變遷，比如高齡患者、并發(fā)癥患者和因各種原因?qū)е碌拿庖呷毕莼颊叩拿黠@增多，使致病微生物的推斷更加困難，而且病情嚴(yán)重、進(jìn)展迅速、治療困難當(dāng)前6頁，總共53頁。75%CAP患者在門診接受治療住院CAP患者10-20%入住ICU＞30%

最終將死亡死亡率門診患者<1%住院患者10%-14%入住ICU患者30%-40%CAP概述肺炎1.KelleyMA,etal.ClinInfectDis.2000Oct;31(4)1008-112.FileTMJr,MarrieTJ.PostgradMed.2010Mar;122(2):130-41.3.WSLim,etal.Thorax2009;64(SupplIII)iii1–iii55當(dāng)前7頁，總共53頁。合并危險(xiǎn)因素往往增加CAP嚴(yán)重程度多變量分析顯示：引起重癥CAP的危險(xiǎn)因素包括年齡≥65歲、COPD、糖尿病、軍團(tuán)菌屬感染等IshiguroT,etal.InternMed.2013;52(3)317-2495%CI：1.554,3.79295%CI：1.194,3.05395%CI：1.190,5.91195%CI：1.434,4.15495%CI：1.242,14.40095%CI：1.499,5.48595%CI：1.107,3.322P＜0.001P=0.007P=0.017P=0.001P=0.021P=0.001P=0.020n=578n=166n=35n=107n=13n=53n=95OR值日本一項(xiàng)于2002年1月-2011年12月間的所有住院CAP患者進(jìn)行的回顧性研究，分析CAP患者的病因及與患者病情嚴(yán)重程度和死亡率相關(guān)的危險(xiǎn)因素，研究共納入1032例CAP患者當(dāng)前8頁，總共53頁。本共識(shí)旨在充分總結(jié)國(guó)內(nèi)外對(duì)CAP的研究結(jié)果，并結(jié)合急診科專家經(jīng)驗(yàn)，對(duì)急診成人CAP臨床診治提出建議，并推薦了初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案特別說明的是：方案的確定至少要結(jié)合三個(gè)方面的內(nèi)容(1)、參照指南、共識(shí)和策略（2）、務(wù)必結(jié)合所屬區(qū)域微生物流行特點(diǎn)和藥敏情況（3）、重視宿主因素當(dāng)前9頁，總共53頁。二、臨床診斷

呼吸系統(tǒng)感染癥狀與體征實(shí)驗(yàn)室檢查胸部X線檢查等當(dāng)前10頁，總共53頁。CAP臨床診斷依據(jù)：

①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸系統(tǒng)疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛②發(fā)熱③肺實(shí)變體征和（或）聞及干濕性啰音④血WBC﹥10×109/L或﹤4×109/L，少數(shù)患者白細(xì)胞可在正常范圍，伴或不伴核左移、淋巴細(xì)胞和血小板的減少⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影，可出現(xiàn)間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液當(dāng)前11頁，總共53頁。具有以上①～④項(xiàng)中任何一項(xiàng)加⑤，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷部分CAP患者，特別是老年患者可能僅表現(xiàn)為部分上述癥狀，甚至臨床表現(xiàn)不典型（包括頭痛、乏力、腹瀉、意識(shí)模糊等），容易誤診和漏診當(dāng)前12頁，總共53頁。急診醫(yī)師應(yīng)更多地借助于胸部影像學(xué)檢查對(duì)傳染性社區(qū)獲得性肺炎如SARS、高致病性禽流感等，應(yīng)關(guān)注相應(yīng)的流行病學(xué)接觸史，注意詢問病史、體格檢查、影像學(xué)檢查以便確診急診醫(yī)師排除診斷及鑒別診斷的意識(shí)和能力非常關(guān)鍵，決定患者的治療方向和綜合預(yù)后當(dāng)前13頁，總共53頁。三、病原學(xué)診斷當(dāng)前14頁，總共53頁。⑴、病原體檢測(cè)標(biāo)本及方法：

痰常規(guī)、簡(jiǎn)便、易行其他病原學(xué)檢查方法：經(jīng)纖維支氣管鏡毛刷或支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)，血、胸腔滲出液培養(yǎng)，經(jīng)皮、肺穿刺針吸或開胸肺組織檢查，免疫學(xué)方法如肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等的血清學(xué)抗體試驗(yàn)，以及分子生物學(xué)方法當(dāng)前15頁，總共53頁。標(biāo)本的選擇可根據(jù)感染的部位和可能病原體取痰、BALF、尿、糞、腦脊液、或胸腔積液⑵、主要病原學(xué)標(biāo)本的采集：Ⅰ、痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集：①采集：抗生素治療前、漱口、深咳嗽；真菌和分枝桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標(biāo)本；對(duì)于厭氧菌、肺孢子菌，采用BALF標(biāo)本進(jìn)行檢查的陽性率更高；②送檢：盡快，不得超過2h；③實(shí)驗(yàn)室處理：膿性部分革蘭染色

Ⅱ、血清學(xué)標(biāo)本的采集：間隔2-4周急性期及恢復(fù)期的雙份血清標(biāo)本，主要用于非典型病原體或呼吸道病毒等特異性抗體滴度的測(cè)定當(dāng)前16頁，總共53頁。（3）、檢測(cè)結(jié)果診斷意義的判斷：Ⅰ、確定：①血或胸液培養(yǎng)到病原菌②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)的病原菌濃度﹥105CFU/ml（半定量培養(yǎng)++），BALF標(biāo)本≧104CFU/ml（＋～＋＋），防污染毛刷或防污染BALF標(biāo)本≧103CFU/ml（＋）③呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌④血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低），同時(shí)肺炎支原體抗體滴度（補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)）≧1:64，肺炎衣原體抗體滴度（微量免疫熒光試驗(yàn)）≧1:32，嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度（間接熒光抗體法）≧1:128⑤嗜肺軍團(tuán)菌Ⅰ型尿抗原檢測(cè)（酶聯(lián)免疫測(cè)定法）陽性⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或4倍以上變化⑦肺炎鏈球菌尿抗原檢測(cè)（免疫層析法）陽性（兒童除外）當(dāng)前17頁，總共53頁。Ⅱ、有意義：①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)（≧＋＋＋）；②合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長(zhǎng)，但與圖片鏡檢結(jié)果一致（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌）；③3d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；④血清肺炎衣原體IgG抗體滴度≧1:512或IgM抗體滴度≧1:16（微量免疫熒光法）；⑤血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度升高達(dá)1:320或間接熒光試驗(yàn)IgG抗體≧1:1024Ⅲ、無意義：①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌等）；②痰培養(yǎng)為多種病原菌呈少量（﹤＋＋＋）生長(zhǎng)；③不符合確定，有意義中的任何1項(xiàng)當(dāng)前18頁，總共53頁。四、病情判斷和分類當(dāng)前19頁，總共53頁。CAP根據(jù)病情分級(jí)、分層予以治療治療地點(diǎn)：可考慮門（急）診、急診留觀、住院及入住ICUⅠ、建議急診留觀的情況：①診斷尚不能確立；②病情不穩(wěn)定，處于變化中；③有潛在發(fā)生急性多器官功能不全的可能；④不具備及時(shí)隨診的條件當(dāng)前20頁，總共53頁。Ⅱ、住院治療的情況

滿足以下（1）～（4）中兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)，（1）年齡﹥65歲；（2）存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一：①慢性肺疾病，如嚴(yán)重慢性阻塞性肺病，嚴(yán)重肺間質(zhì)纖維化等；②血糖長(zhǎng)期控制不滿意的糖尿??；③慢性心、腎功能不全；④惡性實(shí)體腫瘤或血液??；⑤AIDS；⑥長(zhǎng)期酗酒或慢性肝病；⑦嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；⑧長(zhǎng)期臥床或各種原因?qū)е碌耐萄使δ苷系K；⑨器官移植術(shù)后；⑩長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑（3）存在以下異常體征之一：①R②P③SBP④T⑤意識(shí)障礙⑥存在肺外感染病灶（如菌血癥、腦膜炎）。當(dāng)前21頁，總共53頁。（4）存在以下實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常之一：①WBC②自主呼吸時(shí)Pao2﹤60mmHg，Pao2/Fio2﹤300或Paco2﹥50mmHg；③SCr﹥106umol/L或BUN﹥7.1mmol/L;④血乳酸﹥4mmol/L;⑤A﹤25g/L;⑥Hb﹤80g/L或HCT﹤30%;⑦PLT≦100×109/L；⑧DIC的證據(jù)；⑨X線胸片顯示，病變累及1個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)展或出現(xiàn)胸腔積液當(dāng)前22頁，總共53頁。

Ⅲ、符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，建議患者ICU治療

⑴、主要標(biāo)準(zhǔn)：①氣管插管機(jī)械通氣；②膿毒性休克，需要血管活性藥物⑵、次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≧30次/分；②Pao2/Fio2﹤250；③多葉、段性肺炎；④意識(shí)障礙、定向障礙；⑤BUN≧7mmol/L;⑥WBC≦4×109/L；⑦PLT≦100×109/L；⑧低體溫（中心體溫﹤36度；⑨低血壓、需要積極的液體復(fù)蘇。⑶、診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足1條主要標(biāo)準(zhǔn)或滿足3條次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷當(dāng)前23頁，總共53頁。五、急診初治經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案選擇當(dāng)前24頁，總共53頁。特別說明：致病微生物的流行病學(xué)分布和耐藥性有很強(qiáng)的區(qū)域型特性，同時(shí)不同患者間的個(gè)體差異也很大，因此，該推薦意見不能代替臨床醫(yī)生對(duì)每一個(gè)患者做出最適宜的個(gè)體化決策，僅供臨床醫(yī)生參考。當(dāng)前25頁，總共53頁。Ⅰ、常見病原體構(gòu)成：當(dāng)前26頁，總共53頁。Ⅱ、有關(guān)初始抗感染治療方案的建議：及時(shí)給予患者正確的起始治療；既往指南要求CAP4h內(nèi)使用抗菌藥物，“挽救嚴(yán)重膿毒癥運(yùn)動(dòng)”中也強(qiáng)調(diào)1h內(nèi)使用廣譜而強(qiáng)有力抗生素治療方案；近年來細(xì)菌耐藥日益嚴(yán)峻，未明確診斷之前匆忙使用，會(huì)造成過度使用、耐藥發(fā)生、患者承擔(dān)相應(yīng)的藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)

因此，目前對(duì)CAP不再界定具體的用藥時(shí)間窗，強(qiáng)調(diào)基于診斷和病情，盡早給予抗菌藥物。當(dāng)前27頁，總共53頁。對(duì)CAP可選擇的抗菌藥物主要有三大類：β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類和呼吸喹諾酮類Ⅰ、門診患者初始抗感染治療方案；Ⅱ、住院患者初始抗感染治療方案；Ⅲ、入住ICU患者，推薦聯(lián)合用藥方案見下當(dāng)前28頁，總共53頁。Ⅰ、門診患者初始抗感染治療方案⑴、既往健康，無耐藥肺炎鏈球菌（DRSP）危險(xiǎn)因素，給予如下方案

方案:1：青霉素類如青霉素、阿莫西林等；方案2：大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素、克拉霉素等；方案3：第一代或第二代頭孢菌素類，口服制劑如孢拉丁、頭孢呋辛等；方案4：呼吸喹諾酮類，如左氧氟沙星、莫西沙星等當(dāng)前29頁，總共53頁。Ⅰ、門診患者初始抗感染治療方案方案1：青霉素類（如大劑量阿莫西林、大劑量阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦等）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素、克拉霉素等）方案2：頭孢菌素類（如頭孢呋辛、頭孢地尼等）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素、克拉霉素等）方案3：呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等）⑵、有基礎(chǔ)疾病或近三個(gè)月曾用抗生素，給予如下方案當(dāng)前30頁，總共53頁。Ⅰ、門診患者初始抗感染治療方案

耐藥性肺炎鏈球菌感染的危險(xiǎn)因素有：年齡﹥65或﹤2歲3個(gè)月內(nèi)曾用β-內(nèi)酰胺類

酗酒患有內(nèi)科慢性疾病免疫抑制狀態(tài)（疾病所致或使用棉衣抑制劑治療）接觸過托幼中心的兒童基礎(chǔ)疾病包括：①慢性心、肺、肝、神疾??；②糖尿??；③酗酒；④惡性腫瘤；⑤脾臟缺如；⑥免疫抑制；⑦3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過抗生素當(dāng)前31頁，總共53頁。Ⅱ、住院患者初始抗感染治療方案需住院，而非ICU患者，應(yīng)用如下方案方案1青霉素類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如大劑量阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦等）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素、克拉霉素等）方案2頭孢菌素類(如注射用頭孢呋辛、頭孢曲松等）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素、克拉霉素等）方案3呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等）當(dāng)前32頁，總共53頁。Ⅲ、入住ICU患者，推薦聯(lián)合用藥方案無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素方案1青霉素類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如大劑量阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦等）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素、克拉霉素等）或呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等）方案2頭孢菌素類（如頭孢曲松等）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素、克拉霉素等）或呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等）方案3厄他培南聯(lián)合阿奇霉素（此方案適用于疑有多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌[如超廣譜β-內(nèi)酰胺酶和/或AMPs酶和厭氧菌導(dǎo)致的嚴(yán)重CAP當(dāng)前33頁，總共53頁。Ⅲ、入住ICU患者，推薦聯(lián)合用藥方案具有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素方案1具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合環(huán)丙沙星或左氧氟沙星方案2具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖甙類和阿奇霉素方案3具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖甙類和環(huán)丙沙星或左氧氟沙星當(dāng)前34頁，總共53頁。

具有抗假單胞菌活性的抗菌藥物包括頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南和美羅培南

其中兼具有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素和高度耐藥肺炎鏈球菌感染可能的重癥CAP患者，推薦使用對(duì)于該兩種細(xì)菌均有良好活性的哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南和美羅培南當(dāng)前35頁，總共53頁。銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素結(jié)構(gòu)性肺疾?。ㄈ缰夤軘U(kuò)張、肺囊性纖維化及彌漫性泛細(xì)支氣管炎等）；長(zhǎng)期氣管切開和/或機(jī)械通氣及肺炎發(fā)病前使用抗生素皮質(zhì)激素治療，營(yíng)養(yǎng)不良長(zhǎng)期住院粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱合并肺部浸潤(rùn)影等當(dāng)前36頁，總共53頁。高度懷疑社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA)感染：萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺國(guó)內(nèi)尚無有關(guān)（CA-MRSA)流行情況的權(quán)威報(bào)告當(dāng)前37頁，總共53頁。近年來，肺炎支原體對(duì)于大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥問題受到關(guān)注，國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道建議對(duì)于臨床疑診或確診肺炎支原體感染，初始接受大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療72h無明細(xì)改善的患者，建議調(diào)整治療方案，若無明確禁忌癥，改為喹諾酮類或四環(huán)素類補(bǔ)充說明：當(dāng)前38頁，總共53頁。六、其他治療

當(dāng)前39頁，總共53頁。一般治療戒煙、注意休息、多飲水及保持室內(nèi)空氣流通氧療⑴氧療濃度：①低濃度吸氧：慢阻肺合并急性呼吸道感染，25%-33%②較高濃度吸氧：無基礎(chǔ)肺病或間質(zhì)和肺血管病所致的急性呼吸道感染重癥患者可給予較高濃度氧氣吸入；⑵給氧方法：鼻導(dǎo)管、鼻塞吸氧最常用，面罩；吸入氧濃度計(jì)算霧化、濕化治療適當(dāng)全身補(bǔ)充液體和局部霧化吸入；常用氣溶膠霧化劑有支氣管擴(kuò)張劑、粘稠分泌物溶解劑和腎上腺皮質(zhì)激素體位痰液引流半臥位（床頭抬高至水平線成45度角）；濕化基礎(chǔ)上充分吸引；后期出現(xiàn)肺不張，采取氣管切開；勤翻身、拍背促分泌物及痰栓排出當(dāng)前40頁，總共53頁。對(duì)癥治療⑴支氣管解痙藥①β-2腎上腺素受體興奮劑②腎上腺皮質(zhì)激素③黃嘌呤類藥物：氨茶堿；⑵發(fā)熱：解熱鎮(zhèn)痛藥；⑶盡量避免使用抑制呼吸中樞的鎮(zhèn)靜止咳藥糖皮質(zhì)激素雙刃劍；僅針對(duì)嚴(yán)重全身感染合并感染性休克的患者推薦小劑量（氫化可的松不超過300mg/d）使用，一般療程5-7d，能夠停用血管活性藥物時(shí)即停用皮質(zhì)激素中醫(yī)藥治療祛邪為主，一般疏風(fēng)清熱、解毒消腫、散結(jié)利咽等當(dāng)前41頁，總共53頁。七、療效評(píng)價(jià)及療程當(dāng)前42頁，總共53頁。經(jīng)驗(yàn)性治療48-72h后應(yīng)對(duì)患者的治療反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估

評(píng)價(jià)內(nèi)容臨床癥狀生化指標(biāo)（包括反應(yīng)感染嚴(yán)重程度的生物標(biāo)志物一般情況臨床癥狀病原學(xué)及患者對(duì)治療的耐受性必要時(shí)結(jié)合肺部影像學(xué)變化當(dāng)前43頁，總共53頁。療效評(píng)價(jià)與處置治療有效：

概念：經(jīng)治療后體溫下降，呼吸道癥狀改善，反應(yīng)感染嚴(yán)重程度的生物指標(biāo)如血WBC、CRP及PCT水平等恢復(fù)，臨床一般情況改善，達(dá)到臨床穩(wěn)定，認(rèn)為治療有效

臨床確定的判斷標(biāo)準(zhǔn)包括：

T≦37.8度；HR≦100次/分；

R≦24次/min；SBP≧90mmHg；SaO2≧90%；或PO2≧60mmHg（無給氧）當(dāng)前44頁，總共53頁。

初始治療后，癥狀明顯改善者可不參考病原學(xué)檢查結(jié)果，繼續(xù)原有治療方案達(dá)到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者，改用同類或抗菌譜相近、致病菌敏感的口服制劑進(jìn)行序貫治療達(dá)到臨床穩(wěn)定、能接受口服且無意識(shí)障礙的患者，在序貫治療當(dāng)天予以出院是安全可行的近來證據(jù)表明，早期序貫治療（指初始靜脈應(yīng)用抗菌藥物治療2-4d改為口服藥物治療）與持續(xù)靜脈用藥療效相當(dāng)，能縮短患者住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用后續(xù)處置當(dāng)前45頁，總共53頁。

概念：患者對(duì)初始治療反應(yīng)不良，癥狀持續(xù)無改善，或一度改善又惡化，病情進(jìn)展，出現(xiàn)并發(fā)癥，甚至死亡，認(rèn)為治療失敗

治療失敗的判斷：基于臨床癥狀緩解的所需時(shí)間和胸部影像學(xué)的進(jìn)展情況

主要包括兩種形式：①進(jìn)展性肺炎，72h內(nèi)進(jìn)展為急性呼吸衰竭需要呼吸機(jī)支持或膿毒性休克②對(duì)治療無反應(yīng)，不能達(dá)到臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)有學(xué)者將治療需要更改抗菌藥物、出現(xiàn)膿胸、遷徙性病灶等并發(fā)癥也認(rèn)為是治療失敗治療失?。寒?dāng)前46頁，總共53頁。感染性原因占40%左右，存在初始治療未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，如耐藥肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、假單胞菌為常見；不常見的為CA-MRSA、不動(dòng)桿菌屬及特殊致病菌如真菌、SARS冠狀病毒、人禽流感病毒等；現(xiàn)行的CAP推薦治療方案中沒有常規(guī)覆蓋這些病原體非感染原因診斷有誤如肺出血、閉塞性毛細(xì)支氣管炎肺炎、血栓性疾病、肺嗜酸細(xì)胞增多癥狀、過敏性肺炎及肺腫瘤等約6%-15%的CAP患者會(huì)出現(xiàn)初始治療失敗，其原因如下當(dāng)前47頁，總共53頁。起始病情危重：如雙側(cè)或累及多葉的肺炎、或合并休克、或合并嚴(yán)重低氧的患者起始疾病的嚴(yán)重程度是早期或后期治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素宿主因素：年齡﹥65歲、存在并發(fā)癥（慢性心臟、肺、肝、腎臟疾?。⑻悄虿?、嗜酒、惡性腫瘤、無脾、免疫低下或使用免疫抑制劑、過去3個(gè)月內(nèi)曾使用抗菌藥物等病原菌因素：如非典型病原體（如軍團(tuán)菌型肺炎等）治療失敗的危險(xiǎn)因素當(dāng)前48頁，總共53頁。初次治療失敗的處置1、再次詳細(xì)的詢問病史，評(píng)估患者情況，明確是否存在導(dǎo)致病程延長(zhǎng)的宿主因素及病原菌素2、當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)結(jié)果可為不常見病原菌的診斷及鑒別診斷提供線索3、臨床癥狀沒有惡化的患者，監(jiān)測(cè)肺