關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治

關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治第一頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日歷史回顧1917年1963年1967年HeyGroresJonesHunghston報(bào)道了膝關(guān)節(jié)內(nèi)重建髕韌帶重建術(shù)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和ACL損傷1988年Jackson關(guān)節(jié)鏡下自體臏韌帶作ACL重建第二頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日正常ACL的解剖特點(diǎn)起于脛骨隆突的前內(nèi)方

止于股骨外髁內(nèi)側(cè)面的后方有前內(nèi)支和后外支兩束纖維組成外側(cè)髁粘膜韌帶脂肪墊臏骨股骨滑車內(nèi)側(cè)髁后交叉韌帶前交叉韌帶關(guān)節(jié)囊股四頭肌腱第三頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日正常ACL的解剖性能：高度粘彈力性可拉長(zhǎng)25%后恢復(fù)原長(zhǎng)度營(yíng)養(yǎng)：血供為膝中動(dòng)脈、膝外動(dòng)脈、膝下動(dòng)脈，還有滑液神經(jīng)：脛神經(jīng)的一部分降支，具有本體感覺(jué)神經(jīng)未梢，能對(duì)肌肉韌帶反射即刻作出反應(yīng)第四頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日日常生活中ACL的強(qiáng)度上樓梯70N平地步走210N慢跑時(shí)630N下陡坡485N青年人運(yùn)動(dòng)時(shí)可達(dá)1,730N第五頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日正常ACL的生物力學(xué)對(duì)抗脛骨前移第一層阻擋－關(guān)節(jié)囊及其韌帶復(fù)合體，其中ACL占86％。第二層阻擋－膝側(cè)副韌帶和半月板第六頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日ACL的損傷機(jī)制撞擊減速損傷膝關(guān)節(jié)急速扭轉(zhuǎn)第七頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日ACL重建目的復(fù)制ACL原來(lái)的解剖，并能承受膝關(guān)節(jié)原先所接受的負(fù)荷。核心等長(zhǎng)重建－精確定位脛骨和股骨的附著點(diǎn)。第八頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日材料自體材料：臏韌帶、半腱肌等異體材料：跟腱、臏韌帶假體材料：人工韌帶韌帶增強(qiáng)裝置效果較好基本放棄第九頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日關(guān)節(jié)鏡下用自體髂脛束重建

膝ACL損傷ACL不全損傷的加強(qiáng)手術(shù)大腿外側(cè)作散點(diǎn)狀切口取14-17cm長(zhǎng)2.5-4cm寬的自體髂脛束作成條索狀引入骨隧道兩端用騎縫釘作固定1977年武田1981年Insall第十頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日自體髂脛束的制備第十一頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日關(guān)節(jié)鏡下用“LCR”釘固定修復(fù)膝ACL損傷部分?jǐn)嗔鸦蛩神Y的病人刨削器修整股骨髁以暴露骨面將“LCR”釘卡住韌帶釘入附著點(diǎn)1982年LannyJohnson第十二頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日LannyJohnson的LCR釘?shù)谑?yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日LCR釘?shù)氖褂梅椒ǖ谑捻?yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日自體材料的生物力學(xué)強(qiáng)度正常人ACL強(qiáng)度100%帶骨塊的1/3寬髕韌帶163-175寬45mm的闊筋膜張肌102半腱肌75股薄肌49股四頭肌和髕韌帶相連部211983年Noyes第十五頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日自體組織兩種觀點(diǎn)Fu－中1/3臏韌帶連骨塊的效果最好，能得到堅(jiān)強(qiáng)固定，可早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。Archorn－4股半腱肌效果最好，且手術(shù)切口小，不損傷伸膝裝置。Marder兩組比較，隨訪二年，認(rèn)為功能上無(wú)明顯差別。第十六頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日關(guān)節(jié)鏡下自體髕韌帶重建

膝ACL損傷膝前方小切口中1/3髕韌帶兩端骨塊Kurosaka擠壓鏍釘作固定（也可用可吸收鏍釘）1963年Jones關(guān)節(jié)切開(kāi)術(shù)1988年Jackson作關(guān)節(jié)鏡手術(shù)第十七頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日異體材料種類帶骨塊的臏韌帶帶骨塊的跟腱特點(diǎn)強(qiáng)度上和自體韌帶相仿需合適的保存和滅菌方法注意預(yù)防疾病傳播第十八頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日關(guān)節(jié)鏡下ACL的

同種異體材料移植術(shù)髕韌帶兩端帶骨塊干燥冷凍處理（也可用髂脛束，跟腱和其他高強(qiáng)度膠原組織）1987年Jackson第十九頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日異體材料的制備無(wú)菌條件下取標(biāo)本液氮下滅活48小時(shí)以上超低溫冰箱-80度下復(fù)溫10天以上標(biāo)本用塑料袋密封后同位素鈷60照射消毒-80度下保存用時(shí)用溫水復(fù)溫第二十頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日異體髕韌帶第二十一頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日關(guān)節(jié)鏡下Gore-Tex人工韌帶

重建膝ACL損傷永久性人工韌帶抗拉強(qiáng)度為4448N由多孔聚四氟乙烯纖維絲組成長(zhǎng)纖維卷成很多小袢，并在兩端形成墊圈作固定當(dāng)時(shí)認(rèn)為有較好的組織相容性多孔有利于纖維組織和骨長(zhǎng)入1982年在美國(guó)開(kāi)始應(yīng)用1986年FDA規(guī)定適用于重建失敗病例第二十二頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日Gore-Tex人工韌帶第二十三頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日Gore-Tex人工韌帶

術(shù)后X線片第二十四頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日關(guān)節(jié)鏡下Leeds-Keio人工韌帶

重建膝ACL損傷支架性人工韌帶由單股滌綸纖維編織制成袋部和管狀部鉆孔作隧道，然后將套筒鉆所取的骨塊放入袋狀部，中間放入一段相應(yīng)長(zhǎng)度的髂脛束一起送入骨隧道固定用騎縫釘英國(guó)Leeds大學(xué)日本慶應(yīng)(Keio)大學(xué)第二十五頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日Leeds-Keio人工韌帶第二十六頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日Kennedy韌帶增強(qiáng)裝置（LAD）1982年Kennedy設(shè)計(jì)由高韌度聚丙烯制成抗拉強(qiáng)度1,700NMarshall和MacIntosh改良為自體組織一起重建中1/3髕韌帶帶兩端骨塊，用LAD將其包裹縫合后送入骨隧道Kurosaka釘固定適時(shí)取出股骨端固定第二十七頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日LAD人工韌帶第二十八頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日人工韌帶強(qiáng)度過(guò)大則彈性不夠易產(chǎn)生疲勞折斷彈性過(guò)大則易于拉長(zhǎng)，發(fā)生松馳而不能恢復(fù)原有的長(zhǎng)度，失去韌帶原有的張力材料老化易受關(guān)節(jié)液侵蝕生物相容性差目前已完全否定第二十九頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日ACL移植物的定位脛骨附著點(diǎn)的定位脛骨解剖附著點(diǎn)股骨附著點(diǎn)的定位右膝11點(diǎn)鐘位置左膝1點(diǎn)種位置股骨髁間窩靠后壁第三十頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日ACL重建移植物的固定半腱肌兩端帶齒的墊圈加螺絲兩端用不吸收尼龍線編織縫合后固定于鈕扣鋼板上（endobutton)臏韌帶骨界面螺釘（Kurasaka釘）endobutton騎縫釘或直接縫合的方法已基本不用第三十一頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日移植物和骨組織的愈合兩種基本形式軟組織和骨的愈合骨和骨的愈合第三十二頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日自體、異體材料重建ACL的組織學(xué)過(guò)程

自體、異體材料移植組織壞死膠原纖維支架新生組織血管化和爬行替代塑性成為替代韌帶第三十三頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日自體移植材料

修復(fù)和塑形的問(wèn)題術(shù)后早期組織缺血壞死血運(yùn)重建膠原纖維再生和成熟修復(fù)過(guò)程大約要一年時(shí)間此時(shí)受到較大應(yīng)力易使手術(shù)失敗第三十四頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日ACL損傷的診斷病史特點(diǎn)外傷史：車禍或運(yùn)動(dòng)損傷關(guān)節(jié)內(nèi)積血、崩裂聲、打軟腿（givingway)體檢急性期多存在關(guān)節(jié)積液前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)可陽(yáng)性，一定要雙側(cè)對(duì)照。膝關(guān)節(jié)體檢須全面，以明確是否合并有其它韌帶和半月板的損傷。第三十五頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日前交叉韌帶損傷的診斷軸移試驗(yàn)Lachman試驗(yàn)前抽屜試驗(yàn)浮臏試驗(yàn)第三十六頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日是否合并有其它結(jié)構(gòu)的損傷第三十七頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查X線檢查是否存在ACL附著點(diǎn)的撕脫骨折第三十八頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日正常ACLMRI第三十九頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日ACL形態(tài)改變ACL連續(xù)性中斷ACL扭曲、破浪狀和股骨髁后緣、脛骨平臺(tái)的交角改變MRI檢查第四十頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日ACL內(nèi)信號(hào)改變－T2加權(quán)呈高信號(hào)第四十一頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日骨信號(hào)改變脛骨平臺(tái)、股骨外側(cè)髁存在骨挫傷或骨折MRI檢查第四十二頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日關(guān)節(jié)鏡下ACL損傷的表現(xiàn)特點(diǎn)韌帶不完整韌帶松弛局部有出血血管紋理消失第四十三頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日ACL損傷的診斷思路病史特點(diǎn)推測(cè)性診斷物理學(xué)檢查明確診斷懷疑X線檢查撕脫骨折體部斷裂X線、MRI檢查明確診斷懷疑麻醉下檢查關(guān)節(jié)鏡檢查準(zhǔn)確率可達(dá)95％準(zhǔn)確率95％－100％明確很少需做第四十四頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)or保守？？？ACL損傷＋3度MCL或LCL或半月板損傷高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)娛樂(lè)休閑高和中度型輕和靜止型ACL重建ACL重建保守和康復(fù)訓(xùn)練其它因素包括年齡、職業(yè)、OA程度、活動(dòng)度、藥物敏感性ACL重建第四十五頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日ACL損傷的手術(shù)治療三個(gè)基本要求移植物的選擇－恰當(dāng)脛骨和股骨隧道的定位－準(zhǔn)確固定方法－牢靠第四十六頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日目前的概念A(yù)CL損傷早期縫合術(shù)效果不好ACL增強(qiáng)術(shù)和重建術(shù)使繼發(fā)損傷率下降A(chǔ)CL縫合術(shù)和非手術(shù)治療不能使運(yùn)動(dòng)員重返賽場(chǎng)目前認(rèn)為臏韌帶和半腱肌是最好的辦法第四十七頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)時(shí)機(jī)選擇ACL附著點(diǎn)撕脫骨折早期復(fù)位固定ACL體部損傷膝關(guān)節(jié)恢復(fù)正常活動(dòng)度控制關(guān)節(jié)積液一般6周以上ACL重建術(shù)第四十八頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)的優(yōu)點(diǎn)并發(fā)癥少住院費(fèi)用低住院時(shí)間短不用輸血術(shù)后功能恢復(fù)快第四十九頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日帶骨塊的臏韌帶重建前交叉韌帶第五十頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日用髕韌帶重建專用器械

（Linvatec公司）第五十一頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)步驟－切口、定位第五十二頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)步驟－取韌帶第五十三頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)步驟－韌帶處理第五十四頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)步驟－去除殘留韌帶第五十五頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)步驟－髁間窩成型第五十六頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)步驟－脛骨定位、鉆孔第五十七頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)步驟－脛骨定位、鉆孔第五十八頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)步驟－股骨定位、鉆孔第五十九頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)步驟－股骨定位、鉆孔第六十頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)步驟－韌帶安裝、固定第六十一頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)步驟－韌帶安裝、固定第六十二頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)后X線片第六十三頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日半腱肌重建前交叉韌帶第六十四頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日應(yīng)用解剖第六十五頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)步驟－取半腱肌第六十六頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)步驟－韌帶處理第六十七頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)步驟－韌帶植入、固定第六十八頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日第六十九頁(yè)，共七十七頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)：術(shù)后早期恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，漸進(jìn)性達(dá)到股四頭肌和腘繩肌對(duì)抗性練習(xí)藥物治療訓(xùn)練術(shù)后早期:閉鏈訓(xùn)練康復(fù)后期：開(kāi)鏈訓(xùn)練第七十頁(yè)，共七十七頁(yè)，20