利尿劑治療心衰的地位

利尿劑治療心衰的地位2023/3/14DrHong全國心衰講習(xí)班泉州1第一頁，共三十三頁，2022年，8月28日2023/3/14DrHong全國心衰講習(xí)班泉州2利尿劑在心衰治療中地位和作用

1、利尿劑的最佳應(yīng)用是成功治療心衰的基石

(cornerstone)，05年基石地位沒有改變。2、利尿劑是治療心衰藥物治療中是唯一（Only）能控制體液潴留的藥物。第二頁，共三十三頁，2022年，8月28日2023/3/14DrHong全國心衰講習(xí)班泉州3利尿劑在心衰治療中地位和作用3、利尿劑減輕癥狀(呼吸困難、水腫)最快，數(shù)小時--數(shù)天，為快速起效藥物，而其他4類則需數(shù)周至數(shù)月才能有明顯的效果。4、但利尿劑不能單獨用于治療心衰，要聯(lián)合其他治療心衰的有效藥物（β受體阻滯劑，ACEI和醛固酮受體拮抗劑、地高辛）因為：它是改善癥狀的藥物第三頁，共三十三頁，2022年，8月28日2023/3/14DrHong全國心衰講習(xí)班泉州4一、利尿劑的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：短期應(yīng)用利尿劑可改善體液儲留，改善癥狀中期應(yīng)用可改善心臟功能、癥狀、和運動耐力

遠(yuǎn)期：尚無臨床試驗，因此利尿劑對心衰的發(fā)病率和死亡率影響未知，目前為止，一般認(rèn)為利尿劑只是癥狀改善藥物

第四頁，共三十三頁，2022年，8月28日2023/3/14DrHong全國心衰講習(xí)班泉州5循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)ACC’04會議上有報道，AcuteDecompensatedHeartFailureNationalRegistry(ADHERE)研究，共入選105,000住院心衰病人，分為Cr>2mg/dl和Cr<2mg/dl兩組，70％的腎功能正常心衰病人和72％腎功能不全接受利尿劑治療。第五頁，共三十三頁，2022年，8月28日2023/3/14DrHong全國心衰講習(xí)班泉州6循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)分組死亡率利尿劑治療沒有利尿劑治療Cr>2mmol/L7.8％5.5%Cr<2mmol/L3.3%2.7％因此，利尿劑可能對伴有腎功能不全的病人可能不利，但需要進(jìn)一步的研究。第六頁，共三十三頁，2022年，8月28日2023/3/14DrHong全國心衰講習(xí)班泉州7心衰目前的發(fā)病機制

惡性循環(huán)

臨床綜合征（水鈉潴留“水災(zāi)”排澇??！灌流不足）神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活心室（左）的進(jìn)行性重構(gòu)第七頁，共三十三頁，2022年，8月28日2023/3/14DrHong全國心衰講習(xí)班泉州8二、袢利尿劑是心衰的一線藥物（優(yōu)先應(yīng)用藥物）

袢利尿劑：(1)呈劑量依賴性地增加排出15%-25%

鈉濾過排泄（噻嗪類為5－10％）（2）增加自由水的清除（噻嗪類傾向于減少自由水的清除）；（3）肌酐清除率CrCI<30－40時，噻嗪類利尿劑無效，而速尿療效降低，布美他尼（丁尿胺）仍然有效。

第八頁，共三十三頁，2022年，8月28日2023/3/14DrHong全國心衰講習(xí)班泉州9袢利尿劑是心衰的一線藥物

（優(yōu)先應(yīng)用藥物）

因此，髓袢利尿劑是優(yōu)選應(yīng)用于多數(shù)心力衰竭患者的利尿劑。噻嗪類利尿劑可以優(yōu)選應(yīng)用于高血壓性心力衰竭合并輕度液體潴留的患者，因為噻嗪類利尿劑可以加強抗高血壓作用。噻嗪類作為利尿劑在心衰領(lǐng)域的地位通常是作為在袢大劑量利尿劑無效的情況下聯(lián)合使用的藥物。第九頁，共三十三頁，2022年，8月28日2023/3/14DrHong全國心衰講習(xí)班泉州10

常用利尿劑的特性

起效時間

作用持續(xù)時間

評價

利尿劑

FENa劑量

口服

IV口服

IV口服峰

(Max%)(mg/d)（hr）（Min）

（hr）

(hr)作用(hr)

袢利尿劑：

心衰利尿單用有效

為一線藥物呋塞米

20-2540-4001562-31-3CrCI<30作用降低

系統(tǒng)性淤血，吸收

布米他尼

20-251-100.5562-31-3CrCI<30仍然有效系統(tǒng)性淤血，吸收

噻嗪類：

在袢利尿劑無效時，作為前者的聯(lián)合用藥。

雙克

5-825-2002126CrCI<30，無效

保鉀利

不作為單一利尿劑治療心衰，通常作為保鉀和袢利尿劑合用

螺內(nèi)酯

250－40048－7248－721－2D第十頁，共三十三頁，2022年，8月28日2023/3/14DrHong全國心衰講習(xí)班泉州11心力衰竭患者使用利尿劑治療應(yīng)注意的事項2005利尿劑比其他治療心力衰竭的藥物能夠更迅速地改善癥狀。它們可在幾小時或幾天內(nèi)減輕肺水腫和外周水腫。而洋地黃、ACEI或β-受體阻滯劑則需數(shù)周或數(shù)月才能顯示出臨床效果。利尿劑是唯一可充分控制心力衰竭液體潴留并治療心力衰竭的藥物。雖然洋地黃和小劑量ACEI藥可增加尿鈉排泄，但是如果不使用利尿劑，幾乎沒有心力衰竭患者能夠保持鈉平衡。以ACEI取代利尿劑，可能導(dǎo)致肺和外周充血。第十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日2023/3/14DrHong全國心衰講習(xí)班泉州122005最佳使用利尿劑是心衰治療的基石地位沒有改變利尿劑不應(yīng)當(dāng)單獨應(yīng)用于治療心力衰竭。雖然利尿劑可有效的控制癥狀和液體潴留，但是，單獨使用不能維持心力衰竭患者的長期臨床穩(wěn)定性。然而，聯(lián)合應(yīng)用利尿劑與地高辛、ACEI和β-受體阻滯劑，可降低臨床失代償?shù)奈ｋU。恰當(dāng)?shù)厥褂美騽┦浅晒?yīng)用其他治療心力衰竭藥物的一個關(guān)鍵因素。使用利尿劑的劑量過小，可導(dǎo)致液體潴留降低機體對ACEI藥物的反應(yīng)，增加使用β-受體阻滯劑的危險性。相反，使用利尿劑過量，可導(dǎo)致血容量不足，增加使用ACEI及血管擴(kuò)張劑發(fā)生低血壓的危險，并且增加ACEI和血管緊張素-受體拮抗劑造成腎功能不全的危險。最佳應(yīng)用利尿劑是成功治療心力衰竭的基石。第十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日2023/3/14DrHong全國心衰講習(xí)班泉州13三、利尿劑的開始和維持治療

門診病人，應(yīng)從小劑量開始，逐步加量直至尿量排出增加和體重下降，通常使體重每日下降0.5-1kg左右。利尿治療的目標(biāo)是消除體液潴留的癥狀和體征（頸靜脈怒張、肺部羅音和周圍水腫消失）。體液潴留消除后，應(yīng)當(dāng)堅持使用利尿劑以預(yù)防容量過多的發(fā)生。第十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日2023/3/14DrHong全國心衰講習(xí)班泉州14利尿劑的應(yīng)用利尿劑的劑量應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人的每天記錄的尿量和體重加以調(diào)整，如體重增加超過0.5kg/d，則可能要增加利尿劑的劑量，特別是在1－3天內(nèi)體重增加2kg，則要問病人是否喝水過多？或尿量減少？而分別加以處理。

第十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日2023/3/14DrHong全國心衰講習(xí)班泉州15髓袢利尿劑

藥物起始每日劑量最大每日劑量布美他尼0.5～1.0mgqd或bid10mg呋塞米20～40mgqd或bid600mg托塞米10～20mgqd200mg噻嗪類利尿劑氯噻嗪250～500mgqd或bid1000mg氯噻酮12.5～25mg，qd100mg氫氯噻嗪25mg，qdorbid200mg吲噠帕胺2.5mg，1次5mg美托拉宗2.5mg，1次20mg

第十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日2023/3/14DrHong全國心衰講習(xí)班泉州16嚴(yán)重心力衰竭靜脈注射袢利尿劑2005藥物起始劑量最大單一劑量布美他尼1.0mg4～8mg呋塞米40mg160～200mg托塞米10mg100～200mg第十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日2023/3/14DrHong全國心衰講習(xí)班泉州17四、利尿劑的危險性電解質(zhì)紊亂:低鈉、低鉀、低鎂（尤其兩種利尿劑并用時）高尿酸血癥、痛風(fēng)：神經(jīng)激素的激活：RAAS的激活

血漿腎素活性升高

AngII的升高

醛固酮水平的升高第十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日2023/3/14DrHong全國心衰講習(xí)班泉州18利尿劑的危險性

利尿劑過量：血壓下降、腎功能損害和運動耐力下降，這種情況需要和心衰的惡化引起低血壓和氮質(zhì)血癥相鑒別，因為如由后者引起應(yīng)保持原有利尿劑的劑量，而前者要減少減少利尿劑劑量，其鑒別要點就是判斷有否體液的潴留。

第十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日2023/3/14DrHong全國心衰講習(xí)班泉州19如果有電解質(zhì)紊亂，應(yīng)積極處理并且繼續(xù)使用利尿劑。如果在達(dá)到治療目標(biāo)前出現(xiàn)低血壓或氮質(zhì)血癥，醫(yī)師可選擇減慢利尿劑速度，但是只要患者沒有出現(xiàn)癥狀，即使應(yīng)用利尿劑導(dǎo)致輕、中度血壓下降或腎功能受影響，也應(yīng)當(dāng)維持利尿，直至消除液體潴留。過分在意低血壓或氮質(zhì)血癥，可能導(dǎo)致利尿劑用量不足和難治性水腫狀態(tài)。持續(xù)容量負(fù)荷過重不僅與癥狀有關(guān)，而且還影響其他治療心力衰竭藥物的療效和安全以及患者對藥物的反應(yīng)。第十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日2023/3/14DrHong全國心衰講習(xí)班泉州20一旦液體潴留消失，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)使用利尿劑，防止再次出現(xiàn)容量負(fù)荷過重。常常給患者一個固定劑量的利尿劑，但是應(yīng)當(dāng)定期調(diào)整這些藥物的劑量。在許多病例，可這樣完成這種調(diào)整：讓患者記錄每日體重，如果體重增加或減少超出一定范圍，允許患者相應(yīng)調(diào)整藥物劑量。第二十頁，共三十三頁，2022年，8月28日2023/3/14DrHong全國心衰講習(xí)班泉州21對利尿劑的反應(yīng)取決于藥物濃度及其進(jìn)入血液的時程。輕度心力衰竭患者對小劑量利尿劑反應(yīng)良好，因為患者從腸道迅速吸收利尿劑并且迅速將藥物釋放到腎小管。但是，隨著心力衰竭的發(fā)展，腸道水腫或灌注不足可導(dǎo)致藥物吸收延緩，并且腎灌注和功能下降可影響藥物的釋放。心力衰竭臨床進(jìn)展以需要增大利尿劑劑量為特征。第二十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日2023/3/14DrHong全國心衰講習(xí)班泉州22五、利尿劑抵抗定義：機體對最大藥物（利尿劑）治療無反應(yīng)或反應(yīng)不足的狀態(tài)。對這種病人需要更積極的強化治療，但是這種病人的死亡率高。第二十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日2023/3/14DrHong全國心衰講習(xí)班泉州23利尿劑抵抗解決的對策1、避免應(yīng)用非甾體醇抗炎藥（NSAID），因此類藥可通過影響前列腺素的合成而引起腎濾過率的下降（消炎痛和阿司匹林等）。2、靜脈用利尿劑：心衰病人胃腸道淤血水腫，影響藥物的吸收，導(dǎo)致療效的降低，可以用靜脈用藥以增加療效。第二十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日2023/3/14DrHong全國心衰講習(xí)班泉州24利尿劑抵抗解決的對策3、

聯(lián)合利尿劑治療(聯(lián)合應(yīng)用袢利尿劑＋噻嗪類利尿劑，如速尿＋Metolaone；（速尿＋雙克，應(yīng)注意電解質(zhì)紊亂的發(fā)生）4

、

聯(lián)合利尿劑和增加腎血流治療：利尿和小劑量多巴胺或多巴酚丁胺（<2或2－5ug/kg/min）

第二十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日2023/3/14DrHong全國心衰講習(xí)班泉州25分次給藥VS連續(xù)靜脈給藥有一組研究對嚴(yán)重心衰病人進(jìn)行24h連續(xù)靜脈給藥或1天2次靜脈推注給藥，結(jié)果，兩組的利尿效果一致，神經(jīng)激活程度無明顯差別，兩種方法是等效的ScandJClinLabInvest.1997;57(4):361-7第二十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日2023/3/14DrHong全國心衰講習(xí)班泉州26分次給藥VS連續(xù)靜脈給藥另有研究表明，在嚴(yán)重心衰病人中應(yīng)用大劑量速尿比較（單次靜推或20％總劑量靜推后給予8小時連續(xù)靜脈給藥）的療效和副作用，結(jié)果連續(xù)給藥組效果利尿效果比單次靜推組好，而且未發(fā)現(xiàn)有聽力喪失的病人，而單次靜推引起5例聽力的喪失（5/20）作者認(rèn)為連續(xù)靜脈給藥比單次靜推速尿的療效好，副作用小。（JAmCollCardiol.1996；28(2):376-82）第二十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日2023/3/14DrHong全國心衰講習(xí)班泉州27分次給藥VS連續(xù)靜脈給藥PivacN

等報道20例嚴(yán)重心衰病人比較兩種方法的結(jié)果表明，在難治性心衰病人中連續(xù)靜脈給藥比傳統(tǒng)的間斷靜推速尿療效好，尤其在高劑量，需較長療程的病人中效果更好。（IntJClinPharmacolRes.1998;18(3):121-8.）

第二十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日2023/3/14DrHong全國心衰講習(xí)班泉州28第二十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日2023