STEMI溶栓后的輔助抗血小板治療

STEMI溶栓后的輔助抗血小板治療第1頁/共30頁主要內(nèi)容STEMI患者溶栓的重要意義和我國現(xiàn)狀二

.溶栓治療的方法簡介三.STEMI溶栓后輔助抗血小板治療第2頁/共30頁主要內(nèi)容STEMI患者溶栓的重要意義和我國現(xiàn)狀二

.溶栓治療的方法簡介三.STEMI溶栓后輔助抗血小板治療第3頁/共30頁時間就是心肌GershlickAH,etal.Lancet.2013;382(9892):624-32.STEMI起病的最初幾個小時內(nèi)實行再灌注，能夠最大程度降低死亡率，因此指南指出：早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動脈是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵從癥狀發(fā)作到再灌注的時間（h）最大程度降低死亡率降低死亡率的程度明顯減小降低死亡率(%)400.16.03.04第4頁/共30頁STEMI再灌注流程——

溶栓和PCI均是不可或缺的手段幾個重要的時間節(jié)點10min：FMC*10分鐘之內(nèi)完成首份心電圖檢查90min：FMC后90min之內(nèi)實施直接PCI12h：發(fā)病時間＜12h120min：FMC后評估120min之內(nèi)是否可將患者轉(zhuǎn)運至PCI醫(yī)院3~24h：溶栓成功后3~24h之內(nèi)轉(zhuǎn)院行冠脈造影否，行溶栓治療是，行直接PCI*FMC：首次醫(yī)療接觸中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.WindeckerS,etal.EurHeartJ.2014;35(37):2541-619.30min：DI-DO≤30min并且*DI-DO：進(jìn)導(dǎo)管室-出

導(dǎo)管室時間400.16.03.05第5頁/共30頁權(quán)威指南始終強(qiáng)調(diào)溶栓治療的重要作用對于發(fā)病后12小時內(nèi)且FMC120分鐘內(nèi)無法轉(zhuǎn)送至開展急診PCI的機(jī)構(gòu)的STEMI患者，推薦行溶栓治療（IA）2013年ACCF/AHASTEMI指南2012ESCSTEMI患者管理指南O‘GaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013;61(4):e78-e140.StegPG,etal.EurHeartJ.2012;33(20):2569-619中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.2015中國STEMI指南原因何在？400.16.03.06第6頁/共30頁FMC2h內(nèi)患者，溶栓的即刻療效與PCI基本相似StegPG,etal.Circulation.2003;108(23):2851-6.死亡率隨訪天數(shù)CAPTIM是一項隨機(jī)對照研究，納入460位發(fā)病2小時內(nèi)的STEMI患者，分為院前溶栓和PCI兩個治療組，隨訪30天死亡率，結(jié)果提示，溶栓治療的患者死亡率低于PCI（無統(tǒng)計學(xué)差異），嚴(yán)重出血事件明顯低于PCI（0.2%vs2.5%，p=0.007）溶栓400.16.03.07第7頁/共30頁24小時內(nèi)溶栓后PCI效果與急診PCI相當(dāng)一項隨機(jī)、前瞻、多中心研究納入1892名STEMI患者，分別予24小時內(nèi)溶栓后PCI（939例）或急診PCI（943例）處理，隨訪30天，達(dá)到主要終點的頻率分別為12.4%和14.3%，p=0.21，兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異。安全性終點兩組相似，無統(tǒng)計學(xué)差異。ArmstrongPW,etal.NEnglJMed.2013;368(15):1379-87.隨訪天數(shù)達(dá)到主要終點的頻率(%)急診PCI溶栓后PCI主要終點：死亡，休克，充血性心力衰竭，再次心梗安全性結(jié)果P值顱內(nèi)出血0.45未向出血演變的腦梗死0.51嚴(yán)重的非顱內(nèi)出血0.11輕微的非顱內(nèi)出血0.40400.16.03.08第8頁/共30頁與歐美國家相比，我國STEMI患者

總體再灌注及溶栓治療比例均不足GibsonCM,etal.AmHeartJ.

2008;156(6):1035-44.WidimskyP,etal.EurHeartJ.

2010;31(8):943-57.LiJ,

LiX,

etal.Lancet.

2015;385(9966):441-51.

400.16.03.09第9頁/共30頁針對我國現(xiàn)階段國情，特別是無法行PCI的醫(yī)院

溶栓治療是地位獨特、極其重要的再灌注方法由于我國幅員遼闊，經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療資源分布不均衡，因此，尚有相當(dāng)一部分STEMI患者就診于不具備直接PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時間明顯延長此時，對有適應(yīng)證的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍然是較好的選擇沈衛(wèi)峰,等.中華心血管病雜志.2015,43(5),378-379.400.16.03.10第10頁/共30頁主要內(nèi)容STEMI患者溶栓的重要意義和我國現(xiàn)狀二

.溶栓治療的方法簡介三.STEMI溶栓后輔助抗血小板治療第11頁/共30頁溶栓治療的適應(yīng)證推薦行溶栓治療不推薦行溶栓治療ST段壓低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高)不應(yīng)采取溶栓治療(Ⅲ，B)計劃進(jìn)行直接PCI前不推薦溶栓治療(Ⅲ，A)發(fā)病12h以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時間延遲大于120min，無溶栓禁忌癥(Ⅰ，A)發(fā)病12~24h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1mV，或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件，溶栓治療是合理的(Ⅱa，C)STEMI發(fā)病超過12h，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療(Ⅲ，C)中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.400.16.03.12第12頁/共30頁溶栓治療的絕對禁忌證腦部或腦血管異常既往腦出血史或不明原因的卒中已知腦血管結(jié)構(gòu)異常顱內(nèi)惡性腫瘤3個月內(nèi)缺血性卒中(不包括4.5h內(nèi)急性缺血性卒中)3個月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷2個月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)出血素質(zhì)活動性出血或出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來潮)其他可疑主動脈夾層嚴(yán)重未控制的高血壓[收縮壓＞180mmHg和(或)舒張壓＞110mmHg，對緊急治療無反應(yīng)]中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.400.16.03.13第13頁/共30頁溶栓藥物的選擇及劑量用法中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.藥物名稱劑量及用法阿替普酶（目前最為常用）全量90min加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.75mg/kg在30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過50mg)，繼之0.5mg/kg于60min持續(xù)靜脈滴注半量給藥法：50mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈推注8mg，其余42mg于90min內(nèi)滴完替奈普酶30～50mg溶于10ml生理鹽水中，靜脈推注(如體質(zhì)量<60kg，劑量為30mg；體質(zhì)量每增加10kg，劑量增加5mg，最大劑量為50mg)尿激酶150萬U溶于100ml生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴入。溶栓結(jié)束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3～5d重組人尿激酶原20mg溶于10ml生理鹽水，3min內(nèi)靜脈推注，繼以30mg溶于90ml生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴完400.16.03.14第14頁/共30頁溶栓治療的療效評估溶栓開始后60~180min密切觀察并判斷療效，血管再通最重要的判定指標(biāo)是心電圖的變化及心肌損傷標(biāo)志物峰值前移60~90min之內(nèi)抬高的ST段至少回落50%cTn峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)CK-MB酶峰提前至14h內(nèi)冠脈造影判定TIMI0~1級：溶栓失敗TIMI2~3級：血管再通TIMI3級：完全性再通評估溶栓的療效有助于指導(dǎo)下一步治療中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.400.16.03.15第15頁/共30頁主要內(nèi)容STEMI患者溶栓的重要意義和我國現(xiàn)狀二

.溶栓治療的方法簡介三.STEMI溶栓后輔助抗血小板治療第16頁/共30頁溶栓治療的效果和安全性仍存在不足90%溶栓治療患者應(yīng)用非選擇性溶栓藥物，導(dǎo)致溶栓不足再通率60-80%，其中僅30%-55%患者溶栓后冠脈血流達(dá)TIMI3級溶栓后心肌缺血復(fù)發(fā)率或冠狀動脈再閉塞率為15-20%約1%-2%的患者出現(xiàn)出血并發(fā)癥；部分患者因各種禁忌不能接受溶栓治療急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療中國專家共識組.中華內(nèi)科雜志2009;48(10):885-890陳紀(jì)言等.中國介入心臟病學(xué)雜志2005;13(3):198400.16.03.17第17頁/共30頁急性期后STEMI的病理基礎(chǔ)仍持續(xù)存在↓纖溶酶原激活劑（tPA，uPA）↓血栓調(diào)節(jié)蛋白↓前列環(huán)素↑組織因子↑纖溶酶原激活抑制劑↑纖維蛋白原↑血小板激活因子在激活的或者功能紊亂的內(nèi)皮細(xì)胞中，促凝血和血栓因子，以及抗纖溶因子占優(yōu)勢，將平衡傾向于血凝塊形成和穩(wěn)定的一邊ThérouxP.AcuteCoronarySyndromes(2ndedition).53-60.400.16.03.18第18頁/共30頁NSTE-ACS:

血管部分阻塞（白血栓）血小板核心STE-ACS

血管基本阻塞（紅白混合血栓）WhiteHD.AmJCardiol1997;80(4A):2B-10B.血小板核心STE-ACS患者的血栓為混合血栓，溶栓主要溶解以纖維蛋白和紅細(xì)胞為主的紅血栓；對于以血小板為主的白色血栓，溶栓治療并沒有溶解血小板核心，且血小板核心對溶栓具有抗性，會造成溶栓后的再閉塞。溶栓后血小板白血栓核心仍然存在400.16.03.20第19頁/共30頁STEMI溶栓后聯(lián)用阿司匹林明顯降低死亡率ISIS-2CollaborativeGroup.Lancet.1988;2(8607):349-60.隨訪天數(shù)隨訪月數(shù)存活率%累積血管事件死亡例數(shù)鏈激酶+阿司匹林鏈激酶+阿司匹林安慰劑安慰劑一項隨機(jī)、前瞻、雙盲、多中心研究納入17187名急性心?；颊撸囼灲M予鏈激酶溶栓輔以1個月阿司匹林160mgqd，對照組為安慰劑，5周隨訪累積血管事件死亡例數(shù)，2年隨訪存活率，提示心?；颊呷芩ê舐?lián)用阿司匹林明顯降低短期和長期死亡率p＜0.00001p＜0.00001400.16.03.21第20頁/共30頁CLARITYTIMI-28試驗設(shè)計SabatineMS,etal.NEnglJMed.2005;352:1179-1189目的：探討了急性STEMI患者在溶栓和其他標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷是否對血管造影結(jié)果和臨床預(yù)后產(chǎn)生益處。方法：入選起病后12小時內(nèi)接受阿司匹林和溶栓治療（溶栓藥物包括替奈普酶、阿替普酶、瑞替普酶及尿激酶）的患者（最終接受溶栓治療的患者占總例數(shù)的99.7%），隨機(jī)分別接受氯吡格雷(300mg負(fù)荷，之后75mg／d)或安慰劑。2-8天內(nèi)做冠狀動脈造影。主要終點：為冠狀動脈閉塞(TIMI血流0／1級)或造影之前死亡／再梗死；并進(jìn)行電話隨訪30天，觀察其終點和不良反應(yīng)情況。400.16.03.22第21頁/共30頁SabatineMS,etal.NEnglJMed.2005;352:1179-1189溶栓后輔助氯吡格雷+阿司匹林治療

顯著改善STEMI患者預(yù)后20%*p=0.03氯吡格雷+阿司匹林(11.6%）安慰劑+阿司匹林（14.1%）隨訪天數(shù)終點事件率（%）溶栓后輔助氯吡格雷+阿司匹林治療顯著降低STEMI患者2-8天動脈閉塞/死亡/再梗風(fēng)險溶栓后輔助氯吡格雷+阿司匹林治療顯著降低30天死亡/再梗/緊急血運重建風(fēng)險20%P＜0.001傾向氯吡格雷傾向安慰劑OR減少36%，p＜0.05400.16.03.23第22頁/共30頁溶栓后輔助氯吡格雷+阿司匹林治療

出血風(fēng)險未見增加SabatineMS,etal.NEnglJMed.2005;352:1179-1189

氯吡格雷

安慰劑

(n=1733)

(n=1719)

P值血管造影后*TIMI大出血

23(1.3)

19(1.1) 0.64TIMI小出血

17(1.0)

9(0.5) 0.17TIMI大出血或者小出血

40(2.3)

28(1.6) 0.18TIMI顱內(nèi)出血

8(0.5)

12(0.7) 0.3830天 TIMI大出血

33(1.9)

30(1.7) 0.80 TIMI小出血

27(1.6)

16(0.9) 0.12 TIMI大出血或者小出血

59(3.4)

46(2.7) 0.24CLARITY研究兩組30d的TIMI定義的大出血和顱內(nèi)出血發(fā)生率相似*自入組研究后的2-8天內(nèi)400.16.03.24第23頁/共30頁COMMIT/CCS-2研究設(shè)計目的：探討了急性STEMI患者在溶栓和其他標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷是否降低死亡風(fēng)險和缺血事件風(fēng)險。方法：納入45852例發(fā)病24h內(nèi)住院的中國急性心肌梗死患者，所有患者在研究期間接受阿司匹林162mg/天的基礎(chǔ)治療，約54%患者（24967例）接受溶栓治療，患者隨機(jī)分為氯吡格雷75mg/d治療組（n=22961)或安慰劑組(n=22891)。研究終點：為28天隨訪死亡、再發(fā)心?；蜃渲械膹?fù)合終點，主要安全終點為嚴(yán)重出血、腦出血或需輸血的大出血。ChenZM,etal.Lancet,2005;366:1607-21.400.16.03.25第24頁/共30頁阿司匹林+氯吡格雷雙抗相比阿司匹林單抗

顯著改善患者預(yù)后ChenZM,etal.Lancet,2005;366:1607-21.071421280123456789隨機(jī)分組后的天數(shù)（最長28天）氯吡格雷+阿司匹林（7.5%）安慰劑+阿司匹林（8.1%）RRR=7%p=0.03死亡率（%）阿司匹林+氯吡格雷雙抗相比ASA單抗顯著降低中國STEMI患者缺血事件風(fēng)險阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療相比ASA單抗顯著降低中國STEMI患者首次出院后死亡率400.16.03.26第25頁/共30頁接受溶栓的STEMI患者

氯吡格雷+阿司匹林治療不增加大出血風(fēng)險出血患者（%）