上消化道大出血

上消化道大出血第1頁/共73頁主要內(nèi)容再評估與病因治療緊急評估與處置臨床表現(xiàn)發(fā)病原因基本概述第2頁/共73頁定義：指屈氏韌帶以上的消化道(食管,胃,十二指腸,

胰腺,膽道、胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患)的出血大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%急診常見病之一，潛在危險大，往往合并肝膽、心腦血管疾病、高齡、惡性腫瘤等高危因素一、上消化道出血概述第3頁/共73頁主要分類按出血性質(zhì)分為：急性、慢性按出血多少分為：大量出血：短時間內(nèi)出血1000ml以上，出現(xiàn)循環(huán)障礙征象顯性出血：出血250-400ml；嘔血、黑糞，無循環(huán)障礙表現(xiàn)隱性出血：50ml；無嘔血，糞便隱血實驗陽性按出血程度分為：輕度出血：失血量<500ml，即占全身總血量的10-15%中度出血：失血量800-1000ml，即占全身總血量的20%左右重度出血：失血量>1500ml，即占全身總血量的30%以上第4頁/共73頁消化道出血的部位與原因上消化道出血

-食管靜脈曲張出血

-非食管靜脈曲張出血下消化道出血中消化道出血消化道出血第5頁/共73頁急性上消化道出血發(fā)病率高，嚴重影響患者預后1.中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學2015;35(10):961-970.2.LauJY,etal.Digestion2011;84(2):102-113.*NVUGIB：非靜脈曲張性上消化道出血80-90%成年人急性上消化道出血發(fā)病率高，每年發(fā)病率為100-180/10萬1屬于急性NVUGIB*一項納入93項臨床研究的系統(tǒng)評價顯示，急性NVUGIB再出血率以及死亡率高2患者比例(%)第6頁/共73頁消化性潰瘍是急性上消化道出血的最常見病因研究顯示，36%急性上消化道出血病因是消化性潰瘍，居病因首位消化性潰瘍食管炎胃炎/糜爛內(nèi)鏡下未見異常十二指腸糜爛靜脈曲張賁門黏膜撕裂惡性腫瘤

其他患者比例(%)HearnshawSA,etal.Gut2011;60:1327-1335.一項多中心調(diào)查研究納入英國208家醫(yī)院共計6,750例急性上消化道出血患者，旨在描述急性上消化道出血的患者特征、診斷和臨床轉(zhuǎn)歸第7頁/共73頁急診消化道出血患者特征分析一項針對45,458例急診患者的回顧性分析，其中578例(1.3%)出現(xiàn)消化道出血急診消化道出血呈現(xiàn)年齡和性別特異性，并在分布上顯示出季節(jié)和晝夜差異LenzenH,etal.EurJGastroenterolHepatol2016Sep22.[Epubaheadofprint]變量OR95%CIP值年齡1.0121.008-1.017P＜0.0001性別

女性vs男性0.7390.624-0.876P=0.0005季節(jié)

秋季vs冬季0.8740.703-1.087P=0.2257

春季vs冬季0.6850.544-0.863P=0.0013

夏季

vs冬季0.7100.564-0.894P=0.0036晝夜

白天vs深夜0.6480.515-0.815P=0.0002

傍晚vs深夜0.7410.584-0.942P=0.0142季節(jié)：春季3-5月；夏季6-8月；秋季9-11月；冬季12-2月深夜：午夜至上午8點；白天：上午8點至下午4點；傍晚：下午4點至午夜老年男性秋冬季深夜急診消化道出血發(fā)病率增加第8頁/共73頁三、臨床表現(xiàn)典型癥狀上消化道出血慢性隱性出血未觀察到便血，反復發(fā)作的缺鐵貧，糞便潛血實驗陽性慢性顯性出血肉眼可觀察到，嘔血，伴或不伴解柏油樣便急性大出血有嘔血，鮮紅或暗紅色便血伴循環(huán)和重度貧血低血壓、休克第9頁/共73頁三、臨床表現(xiàn)不典型癥狀：失血性周圍循環(huán)衰竭出血量>400ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力、出冷汗等出血量>700ml，上述不適顯著，并出現(xiàn)暈厥、肢體發(fā)冷、體表靜脈塌陷、皮膚蒼白、血壓下降等出血量>1000ml，可產(chǎn)生休克第10頁/共73頁三、臨床表現(xiàn)不典型癥狀發(fā)熱：大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應考慮有并發(fā)癥存在第11頁/共73頁三、臨床表現(xiàn)不典型癥狀貧血：

早期無變化。3～4h因組織液滲入血管→血液稀釋→貧血的血象變化。24h內(nèi)網(wǎng)織RBC↑。2～5hWBC↑(肝硬化脾亢可不高)第12頁/共73頁三、臨床表現(xiàn)不典型癥狀氮質(zhì)血癥

腸源性：尿素氮數(shù)小時↑，1～2天達高峰第13頁/共73頁確定消化道出血診斷：臨床表現(xiàn)+體征+檢查1.有引起上消化道出血的原發(fā)病，如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應激性病變。2.嘔血、黑便、失血性周圍循環(huán)衰竭。3.嘔吐物或黑糞隱血試驗呈強陽性。4.Hb↓、RBC↓、HCT↓5.排除來自呼吸道出血（注意嘔血與咯血的鑒別）、排除口、鼻、咽喉部出血（注意詢問病史和局部檢查），排除飲食引起的黑便。（如動物血、炭粉、鐵劑或鉍劑等藥物，詢問病史可鑒別第14頁/共73頁確定消化道出血化驗檢查

急性消化道出血時，重點化驗應包括血常規(guī)、血型、出凝血時間、大便或嘔吐物的隱血試驗（有條件可作放射性核素或免疫學隱血測定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有條件應測血細胞壓積。特殊檢查方法

1內(nèi)鏡檢查

在急性上消化道出血時，纖維胃鏡檢查安全可靠，是當前首選的診斷方法.

第15頁/共73頁確定消化道出血誤診：咯血、口腔鼻咽出血假性的嘔血與黑便藥物(鐵劑、鉍劑)，食物（動物血制品、咖啡）等其他短時間內(nèi)大出血出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭征象：①宮外孕；②自發(fā)性或創(chuàng)傷性肝脾破裂；③動脈瘤、夾層破裂等漏診：部分患者出血量較大，腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血第16頁/共73頁哪些病人應當考慮急性上消化道出血？急性上消化道出血（或疑似）緊急評估

以典型癥狀就診的患者，容易診斷（嘔血、黑便或血便，伴有周圍循環(huán)功能衰竭）以不典型癥狀（頭暈、乏力、暈厥等）就診的患者，急診醫(yī)師應保持高度警惕，積極明確或排除上消化道出血的診斷第17頁/共73頁出血嚴重程度的評估：出血量的估計：

1.出血量5～10ml→糞隱血（＋）

2.出血量50～100ml→黑糞

3.胃內(nèi)儲積血量250～300ml→嘔血

4.一次出血量≤400ml→一般不引起全身癥狀

5.一次出血量>400ml～500ml→頭昏、心慌、乏力

6.短期出血量>1000ml—→周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)第18頁/共73頁出血嚴重程度的臨床分級：程度出血量(ml)Hb(g/L)脈搏(次/分)血壓(mmHg)尿量主要癥狀輕度<500(全身總量的10%～15%)正常正常正常正常頭暈、畏寒中度800～1000(全身總量的20%)100～80>10090/60～70/50尿少口渴、心悸、眩暈、暈厥重度>1500(全身總量的30%以上)<80>120<70/50少尿或尿閉煩躁、意識模糊或昏迷、水腫第19頁/共73頁急性上消化道出血急診診治流程危險分層非急性上消化道出血低危高危臨床治療藥物治療三腔二囊壓迫止血

(限于靜脈曲張出血)急診內(nèi)鏡檢查和治療介入治療外科手術(shù)治療是否緊急評估1.意識狀態(tài)評估2.氣道(A)：氣道是否缺乏保護3.呼吸(B)：記錄呼吸頻率、呼吸質(zhì)量和氧飽和度4.循環(huán)(C)：測量血壓、脈搏、毛細血管再充盈時間緊急處置1.氣道保護、機械通氣2.液體復蘇、輸血3.經(jīng)驗性聯(lián)合用藥：靜脈生長抑素+PPI；考慮靜脈曲張出血者再聯(lián)用血管升壓素+廣譜抗生素二次評估1.病史2.全面查體3.實驗室和影像學檢查4.病情嚴重程度的評估5.是否存在活動性出血的評估三次評估1.出血預后的評估2.多器官功能障礙的診斷評估病情穩(wěn)定、門診或住院治療根據(jù)評估結(jié)果，調(diào)整診療方案嘔血、黑便、頭暈、黑朦、乏力等癥狀急性上消化道出血胃內(nèi)容物潛血、大便潛血陽性中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學2015;35(10):961-970.第20頁/共73頁緊急評估（即刻完成）患者意識喪失、呼吸停止及大動脈搏動不能觸及立即開始心肺復蘇意識判斷A.氣道B.呼吸C.循環(huán)四、急診評估與處置第21頁/共73頁對未出現(xiàn)呼吸心跳停止的病人，首先進行意識狀態(tài)判斷Glassgow評分≤8分，表示病人昏迷，應對呼吸道采取保護措施意識判斷眼睛運動語言肢體運動6按要求活動肢體5準確對答疼痛能定位躲避4自主睜眼文不對題疼痛躲避運動3呼喚時可睜眼能說斷續(xù)詞語疼痛刺激肢體屈曲2刺痛時可睜眼能發(fā)音，不成詞疼痛刺激肢體強直1不睜眼無語言無運動意識狀態(tài)評分表（Glassgow評分）第22頁/共73頁緊急評估氣道是否通暢，是否喪失氣道保護能力呼吸頻率、節(jié)律如何、有無呼吸窘迫及氧合不良測量脈搏、血壓、毛細血管再充盈時間，估計失血量，判斷患者的血流動力學狀態(tài)是否穩(wěn)定A.氣道B.呼吸C.循環(huán)第23頁/共73頁急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評估緊急處置第24頁/共73頁一旦診斷明確，立即行“OMI（2分鐘內(nèi)完成）常規(guī)處理心電、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測對嚴重出血的病人，開放多組靜脈通路，配血，液體復蘇意識障礙、排尿困難及休克患者留置尿管，記錄尿量患者絕對臥床，意識障礙患者將頭偏向一側(cè)，避免誤吸意識清楚，能夠配合的病人可留置胃管并沖洗肝硬化，食道胃底靜脈曲張出血及配合度差的病人留置胃管時慎重，避免加重出血吸氧（Oxygen,O）監(jiān)護（Monitoring,M）建立靜脈通路（Intravanous,I）緊急處置第25頁/共73頁禁食策略大量出血時宜禁食，少量可適當進流質(zhì)（保持胃內(nèi)PH值水平）食道胃底靜脈曲張破裂：禁食，嘔血停止后2－3天進食潰瘍病出血：有嘔血者，禁食，嘔血停止后12～24小時進食無嘔血者，一般不禁食第26頁/共73頁急性上消化道出血液體復蘇的指征當出現(xiàn)血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定時，應立即開始液體復蘇0102030405心率＞100次/分收縮壓<90mmHg或在未使用藥物降壓的情況下收縮壓較平時水平下降＞30mmHg出現(xiàn)發(fā)作性暈厥或其他休克表現(xiàn)持續(xù)的嘔血或便血四肢末梢冷中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學2015;35(10):961-970.急性上消化道出血：Acuteuppergastrointestinalbleeding，AUGIB第27頁/共73頁復蘇液體的選擇：根據(jù)患者病情單用或聯(lián)合使用1-51.中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學2015;35(10):961-970.2.何雪明,譚冠先.社區(qū)醫(yī)學雜志2011;9(17):16-18.3.劉長文,朱英.現(xiàn)代實用醫(yī)學2010;22(3):248-251.4.中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.低血容量休克復蘇指南2007.5.中華內(nèi)科雜志等.中華消化內(nèi)鏡雜志2015;32(12):787-793.復蘇液體使用時機種類優(yōu)點缺點晶體可首先使用生理鹽水平衡液林格氏液快速擴容擴容維持時間短高氯性代酸第三間隙液體潴留天然膠體有使用指征血制品人血白蛋白血漿蛋白組分新鮮冰凍血漿免疫球蛋白有效擴容改善組織缺氧血源緊張傳染疾病過敏反應人工膠體失血量較大時可用羥乙基淀粉右旋糖酐明膠擴容維持時間長影響腎功能及凝血功能第28頁/共73頁限制性輸血策略1-31.中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學2015;35(10):961-970.2.DworzynskiK,etal.BMJ.2012;344:e3412.3.HearnshawSA;etal.AlimentPharmacolTher.2010;32(2):215-224.PLT：血小板APTT：活化部分凝血活酶時間輸血指征收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)收縮壓下降＞30mmHgHb＜7g/dl血細胞比容＜25%HR＞120bpm血液制品的選擇活動性出血但血流動力學穩(wěn)定者不要輸血小板活動性出血且PLT＜50×109/L輸注血小板纖維蛋白原＜1g/L或APTT＞1.5倍正常值，予新鮮冰凍血漿肝硬化或急性胃粘膜損傷，盡可能輸新鮮血不宜單純輸血而不輸晶體或人工膠體液單純輸血導致血液濃縮，不能有效改善循環(huán)缺血及缺氧狀態(tài)第29頁/共73頁液體復蘇的終點指標血容量充足依據(jù)輸血目標收縮壓90-120mmHg脈搏<100bpm尿量>40ml/h血Na+

<140mmol/L意識清楚或好轉(zhuǎn)無顯著脫水貌血乳酸恢復正常Hb≥80g/L血細胞比容25%-30%中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學2015;35(10):961-970.第30頁/共73頁

血管活性藥物的使用：在積極補液擴容的前提下，可適當選用血管活性藥物以改善重要臟器的血液灌注：多巴胺---大劑量體肺循環(huán)血管收縮升壓，不良反應較多）多巴酚丁胺---心源性休克，升壓不明顯去甲腎---感染性、失血性休克首選，但需經(jīng)中心靜脈腎上腺素---心臟驟停、過敏感染性休克首選藥物異丙腎上腺素---緩慢性心律失常首選液體復蘇第31頁/共73頁大出血的緊急處置常用藥物生長抑素及其類似物抑酸藥物血管加壓素及其類似物抗菌藥物止血藥物初始藥物治療減少血流促進凝血控制損害促進凝血減少血流促進凝血第32頁/共73頁藥物治療仍是急性上消化道出血的首選治療手段對病情危重患者，特別是初次發(fā)病、原因不詳以及既往病史不詳?shù)幕颊?，在生命支持和容量復蘇的同時，可采取“經(jīng)驗性聯(lián)合用藥”01嚴重急性上消化道出血靜脈應用生長抑素+PPI對于大多數(shù)患者這一方案可迅速控制不同病因的上消化道出血，最大限度降低嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率02當高度懷疑靜脈曲張性出血時靜脈應用生長抑素+PPI+血管升壓素+抗生素中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學2015;35(10):961-970.第33頁/共73頁抑酸高效止血的關(guān)鍵：升高并維持胃內(nèi)pH＞6pH升高胃蛋白酶活性降低血小板凝集率增加抑制纖維蛋白血栓溶解止血李巖，中國實用內(nèi)科雜志.2000;20(1):15—17第34頁/共73頁抑制胃酸分泌的藥物H2受體拮抗劑西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁質(zhì)子泵阻滯劑（PPI）：奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等PPIs的止血效果顯著優(yōu)于H2RAs，它起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率盡可能早期應用PPIs，內(nèi)鏡檢查前應用PPIs可以改善出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要內(nèi)鏡治療后，應用大劑量PPIs可以降低高危患者再出血的發(fā)生率，并降低病死率第35頁/共73頁抑酸策略---靜脈推注序貫連續(xù)注射國內(nèi)外多個指南均推薦：對于低危患者，可常規(guī)標準劑量PPIs治療，如：埃索美拉唑40mg靜脈輸注，每天2次，簡便易行對于高?；颊撸桁o脈應用大劑量PPI治療，如：埃索美拉唑80mg靜脈推注+8mg/h速度持續(xù)輸注)72h以上---過渡到標準劑量3-5d---口服劑量第36頁/共73頁血管活性藥物血管活性藥物，如血管加壓素、生長抑素及其類似物，通常用于治療急性食管靜脈曲張破裂出血中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學2015;35(10):961-970.生長抑素及其類似物減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈壓力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺類激素分泌肝硬化急性食管胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一，也被用于急性非靜脈曲張出血的治療包括奧曲肽、伐普肽血管升壓素及其類似物靜脈使用血管升壓素的療效已在一些臨床試驗中得到證實，但其不良反應較多，臨床多聯(lián)合硝酸酯類藥物減輕其副作用包括垂體后葉素、血管升壓素、特利加壓素第37頁/共73頁靜脈注射后1min內(nèi)起效，15min內(nèi)即可達峰濃度，半衰期為3min有利于早期迅速控制急性上消化道出血有效預防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（HVPG）升高，從而提高內(nèi)鏡治療的成功率可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率用法：首劑量250μg快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續(xù)進行250μg/h泵入，療程3-5天；高?；颊呖筛邉┝枯斪ⅲ?00μg/h）生長抑素---14肽第38頁/共73頁皮下注射后吸收迅速而完全，30min內(nèi)即可達峰濃度，半衰期為100min，靜脈注射稍短用法：急性出血期靜脈給藥，起始快速靜滴50ug，繼以25～50μｇ/h持續(xù)靜脈泵入或滴注，療程3-5d奧曲肽---8肽第39頁/共73頁其他藥物抗菌藥物20%左右肝硬化急性靜脈曲張出血患者48h內(nèi)發(fā)生細菌感染，預防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高生存率內(nèi)鏡檢查前8h預防性應用抗生素可減少菌血癥和SBP（自發(fā)性細菌性腹膜炎）發(fā)生首選喹諾酮類抗菌素，但醫(yī)院耐藥增多，也可用三代頭孢類抗菌素，一般療程5～7ｄ第40頁/共73頁止凝血治療中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學2015;35(10):961-970.血友病患者輸注凝血因子，同時可選用PPI血小板缺乏患者避免使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷強化抗血小板治療凝血功能障礙患者①

輸注新鮮冰凍血漿②

首先給予氨甲環(huán)酸補充纖維蛋白原③血栓彈力圖監(jiān)測引導下的成分輸血第41頁/共73頁急性上消化道出血（或疑似）緊急評估緊急處置二次評估急性上消化道出血急診診治流程第42頁/共73頁五、再次評估與病因治療大出血患者在解除危及生命的情況、液體復蘇和藥物治療開始后，或初次評估患者病情較輕、生命體征穩(wěn)定時，開始進行預后評估---全面評估目的：對患者病情嚴重程度、可能的疾病診斷、有無活動性出血及出血預后作出判斷評估內(nèi)容：病史全面查體實驗室及影像學檢查第43頁/共73頁病史中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學2015;35(10):961-970.臨床情況1藥物史2疾病史3此次發(fā)病時的消化道癥狀出血的特點并發(fā)癥生活習慣既往治療消化疾病以及此次發(fā)病后使用的藥物對消化系統(tǒng)有影響藥物的使用，如NSAID抗凝藥物的使用，如阿司匹林、氯吡格雷等既往消化道疾病以及消化道出血病史其他相關(guān)病史第44頁/共73頁全面查體中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學2015;35(10):961-970.血流動力學狀態(tài)心動過速絲狀脈低血壓或直立性低血壓低氧的表現(xiàn)末梢濕冷意識狀態(tài)改變腹部查體腸鳴音是否活躍腹部是否有壓痛移動性濁音等慢性肝臟疾病或門脈高壓的體征肝大脾大肝掌蜘蛛痣水母狀臍周靜脈突起外周性水腫直腸指診是否有血便貨黑便第45頁/共73頁實驗室和影像學檢查檢查1血細胞分析2肝功能3腎功能和電解質(zhì)4凝血功能8腹部超聲7胸片6心電圖5血型中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學2015;35(10):961-970.第46頁/共73頁判斷出血是否停止消化道活動性出血常見表現(xiàn)：反復嘔血、黑糞，次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，黑色→暗紅，腸鳴音活躍周圍循環(huán)狀態(tài)經(jīng)充分補液及輸血后未見明顯改善，或雖有好轉(zhuǎn)而又繼續(xù)惡化Hb濃度、RBC及HCT持續(xù)↓Ret持續(xù)↑補液與尿量足夠情況下，BUN不下降或再次增高，除腎功能受損外一般腸道積血3日才能排凈，不能以黑糞作為繼續(xù)出血的指標下胃管或三腔管，對幽門以上判定可靠第47頁/共73頁判斷出血部位及病因病史與體檢---早期最重要內(nèi)鏡---中后期為重要影像學---輔助手術(shù)探查---診斷+治療第48頁/共73頁根據(jù)臨床表現(xiàn)初步估計病因和部位伴腹痛返酸、出血后痛緩或消失----潰瘍？伴黃疸、腹水、腹壁V曲張----肝硬化-V？伴右上腹絞痛、黃疸、膽囊腫大----膽道？伴吞咽困難----返流性食管炎、食管癌？伴出血傾向----血液?。扛尾。磕蚨景Y？中年以上、上腹痛、厭食消瘦-----胃癌？第49頁/共73頁上消化道出血的診斷方法內(nèi)鏡檢查：有條件者為首選診斷方法作用：定位定性診斷、內(nèi)鏡下治療時機：容量復蘇后盡早進行，出血后24小時內(nèi)陽性率94％ESGE&中華消化消化內(nèi)鏡學會均推薦檢查前30-120分鐘臨時靜脈注射紅霉素250mg可顯著提高內(nèi)鏡可視化，降低二次內(nèi)鏡需要要求：仔細觀察賁門、胃底部、胃小彎、球部及球后等比較容易遺漏病變區(qū)域---若仍未發(fā)現(xiàn)出血病變，應深插內(nèi)鏡至乳頭部檢查；若發(fā)現(xiàn)2個以上病變，應判定出血性病灶第50頁/共73頁內(nèi)鏡檢查前風險評估胃鏡檢查基本禁忌嚴重心肺疾??；惡性心率失常、心?；顒悠诩跋⒑粑ソ卟荒芷脚P者急性重癥咽喉疾患內(nèi)鏡不能插入者腐蝕性食管損傷的急性期精神失常不能合作者出血時胃鏡檢查禁忌HR>120；BP<90；HB<50；昏迷或不能配合者第51頁/共73頁急診內(nèi)鏡檢查和治療推薦實施內(nèi)鏡的時機：入院24小時內(nèi)接受檢查在出血24小時內(nèi)，血流動力學穩(wěn)定后，無嚴重合并癥的患者應盡快行急診內(nèi)鏡檢查成功復蘇后24小時內(nèi)早期內(nèi)鏡檢查適合大多數(shù)上消化道出血患者高危征象患者應在12小時內(nèi)進行內(nèi)鏡檢查對有高危征象的患者，應在12h內(nèi)進行急診內(nèi)鏡檢查對懷疑肝硬化靜脈曲張出血的患者，應在住院后12h行急診內(nèi)鏡檢查中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學2015;35(10):961-970.第52頁/共73頁Ia噴射狀出血III基底潔凈IIc黑色基底IIb血痂黏附IIa血管裸露Ib活動性滲血潰瘍出血Forrest分級第53頁/共73頁內(nèi)鏡下Forrest分級

有利于判斷預后及指導臨床治療1，2，31.中華內(nèi)科雜志編委會，中華內(nèi)科雜志，2009.48(10):891-4.2.ForrestJAetal.Lancet.1974;2:394-7.3.GralnekIMetal.NEJM.2008;359(9):928-37.Forrest分級內(nèi)鏡圖片定義內(nèi)鏡下表現(xiàn)與再出血關(guān)系%I活動性出血存在活動性出血

Ia噴射樣出血出血非常劇烈，呈噴射樣55%Ib活動性滲血出血呈滲血狀I(lǐng)I近期出血病灶近期明顯發(fā)生過出血的潰瘍IIa血管顯露存在沒有出血的可見血管43%

IIb附著血凝塊附著于潰瘍基底部的血凝塊22%IIc黑色基底存在平坦的色素沉著10%III基底潔凈具有清潔基底的潰瘍5%第54頁/共73頁Blatchford評分適合在急診治療中早期應用適合在急診治療中早期應用1無需內(nèi)鏡檢查敏感性高評分范圍為0-23分1,2≥12分：高危6-12分：中危＜6分：低危變量范圍評分收縮壓(mmHg)100-10990-99<90123血尿素氮(mmol/L)6.5-7.98.0-9.910.0-24.9≥252346血紅蛋白(g/L)男性120-129100-119<100136血紅蛋白(g/L)女性100-119<10016其他表現(xiàn)脈搏≥100次/min黑便暈厥肝臟疾病心力衰竭112221.中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學2015;35(10):961-970.2.LimLG,etal.Endoscopy2011;43(4):300-306.第55頁/共73頁Rockall評分常用來評估

急性上消化道出血患者再出血和死亡風險完全Rockall評分范圍為0-11分：≥5分為高危、3-4分為中危、0-2分為低危完全Rockall評分變量包含內(nèi)鏡診斷內(nèi)容，限制了其在急診診療中的早期應用變量分類評分年齡＜60歲60-79歲≥80歲012休克無休克(收縮壓＞100mmHg、心率＜100次/min)心動過速

(收縮壓＞100mmHg、心率＞100次/min)低血壓(收縮壓＜100mmHg、心率＞100次/min)012伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病或其他重要伴發(fā)病腎衰竭、肝衰竭和癌腫播散023內(nèi)鏡診斷無病變、Mallory-Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病012內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留、黏附血凝塊、血管裸露或噴血02Mallory-Weiss綜合征：食管賁門黏膜撕裂綜合征中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學2015;35(10):961-970.內(nèi)鏡前Rockall評分完全Rockall評分第56頁/共73頁Child-Pugh分級-肝硬化門靜脈高壓癥患者肝儲備功能項目分數(shù)123膽紅素（umol/L）<34.234.2~51.3>51.3白蛋白（g/L）>3528~35<28凝血酶原時間（延長秒數(shù)）<44~6>6腹水無易控制難控制肝性腦病無1-2級3-4級A級≤6分；B級7～9分；C級≥1O分≤3分預后較好，≥8分死亡率高第57頁/共73頁急性上消化道出血（或疑似）緊急評估緊急處置二次評估藥物治療+內(nèi)鏡聯(lián)合治療急性上消化道出血急診診治流程第58頁/共73頁治療措施藥物止血三腔二囊管壓迫止血（用于食管胃底V破裂出血的治療）內(nèi)鏡下止血介入治療（中下消化道）手術(shù)止血第59頁/共73頁藥物止血促進凝血與抗纖溶：止血芳酸、止血敏、6-氨基已酸、凝血酶、立止血---療效尚未證實，不推薦作為一線藥物使用收縮血管：安絡(luò)血，去甲腎上腺素收縮胃腸道血管：減少血流量可達42%—垂體后葉素、生長抑素及其類似物（施他寧、善得定—奧曲肽）口服或胃內(nèi)灌注止血藥第60頁/共73頁口服或胃內(nèi)灌注止血藥去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注或口服使粘膜血管、胃壁小動脈、靜脈收縮而止血，在堿性環(huán)境中易氧化失活。適于微酸環(huán)境，故適于胃及十二指腸潰瘍口服：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml，應用2到3次灌洗：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml，30分鐘后抽出，1－2次無效換藥凝血酶：使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白500－1000U，口服或灌注，Q6-4h，用量根據(jù)出血量及頻率而定絕對不能注射云南白藥第61頁/共73頁三腔二囊管壓迫止血暫時性止血措施藥物難以控制的大出血的急救措施，為內(nèi)鏡或介入手術(shù)止血