發(fā)熱查因20133課件

發(fā)熱查因感染內(nèi)科韓煥欽病例一28歲女性，工人，剖腹產(chǎn)術(shù)后5天，寒戰(zhàn)、高熱1天，發(fā)熱達(dá)41oC。其他伴隨癥狀不明顯。查體：T41oC，急性痛苦面容，面色稍紅，頸無(wú)抵抗，心肺腹、外陰（-）。血常規(guī)WBC16.9*10^9/L，N88%，余無(wú)特殊。入院PCT10ng/mL，尿大便常規(guī)、肝腎功能、胸片、ECG（-）。ANA系列全陰。血培養(yǎng)示大腸埃希菌。之前經(jīng)驗(yàn)用藥（頭孢他定+左氧氟沙星1天退熱）病例二56歲女，農(nóng)民，發(fā)熱7天，伴頭痛，結(jié)膜稍充血，發(fā)熱時(shí)面色潮紅，無(wú)嘔吐。查體：神清，精神稍差，頸無(wú)抵抗，其余（-）入院查：WBC7.2*10^9/L，N72%，PLT58*10^9/L。PCT0.1，ESR35，生化全套ALT80U/L。尿常規(guī)：PRO+-。肥達(dá)外斐試驗(yàn)全陰性。胸片：肺紋理稍粗。使用多西環(huán)素當(dāng)天退熱。診斷：立克次體病病例四31歲，女，醫(yī)生，4個(gè)月前剖腹產(chǎn)，后一直休產(chǎn)假在家，發(fā)熱5天，發(fā)熱時(shí)自覺(jué)辛苦，全身不適，退熱后正常與平時(shí)無(wú)異。無(wú)寒戰(zhàn)及其他不適。近3天無(wú)大便，今日輕度腹瀉。查體：精神可，余（-）。二次血常規(guī)，一次完全正常，一次全項(xiàng)目只有嗜酸粒細(xì)胞略低，WBC5.7*10^9/L，N65%，二次尿常規(guī)，一次正常，一次尿白細(xì)胞+-，紅細(xì)胞2個(gè)/視野（參考0-2）。肝腎功能、胸片、心電圖均正常。血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)、ANA系列結(jié)果未回。入院的予哌拉西林舒巴坦+阿奇霉素治療3天無(wú)退熱。肥達(dá)試驗(yàn)：抗O1：80（-），抗H1：80（++），甲型副傷寒1：80（++）（參考<=1:80）血培養(yǎng)：甲型副傷寒菌，哌拉西林舒巴坦、復(fù)達(dá)欣敏感復(fù)達(dá)欣+可樂(lè)必妥1天退熱。病例五12歲男性，發(fā)熱10天。其他伴隨癥狀不明顯。查體：雙頸前、鎖骨上多個(gè)腫大淋巴結(jié)。門(mén)診血常規(guī)：WBC9.7*10^9/L，L65%，單核細(xì)胞13%，HGB109g/L，PLT正常。肝功能：ALT65U/L，TB27umol/L。B超示肝大、脾大，頸部多個(gè)腫大淋巴結(jié)。PCT2.3ng/L。入院后復(fù)查血常規(guī)：WBC13.5*10^9/L，L65%，單核細(xì)胞14%，HGB90g/L，PLT正常。入院考慮：傳單？骨穿結(jié)果考慮：噬血細(xì)胞綜合征頸部CT增強(qiáng)考慮：淋巴瘤淋巴結(jié)活檢淋巴瘤。病例六5歲，男，反復(fù)發(fā)熱2個(gè)月，伴長(zhǎng)期咳嗽、腹瀉。查體：消瘦，口腔見(jiàn)多量白斑，雙肺聞羅音。雙下肢見(jiàn)散在陳舊皮疹。入院查：胸片：肺炎。大便常規(guī)（-）WBC11*10^9/L，N72%，HGB92g/L、PLT正常。PCT0.75ng/L。生化：ALB29g/L。入院后予拉氧頭孢、美洛西林、阿奇霉素等多種抗菌藥，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。查HIV抗體：待復(fù)查。診斷：AIDS病例七65歲男，反復(fù)發(fā)熱1個(gè)月，中高熱為主，曾有寒戰(zhàn)。查體（-）。血常規(guī)：WBC、N稍高，PCT稍高，ESR稍快。尿、便、生化、腫瘤全套、ANA系列、胸片、B超、ECG（-）骨髓檢查：不除外感染性骨髓象。予舒普深、左氧、丁胺卡那等無(wú)效。腹部CT：大腸局部腸壁稍厚。腸鏡+活檢：無(wú)特殊。后血培養(yǎng)：銅綠假單胞菌。按藥敏予泰能1周無(wú)效。復(fù)查腸鏡：活檢：淋巴瘤。發(fā)熱查因1、概念2、診斷、分析思路3、常見(jiàn)病列表4、各常見(jiàn)病的診斷線索5、處理流程6、一些宏觀技巧7、病例分析CompanyLogo概念不明原因發(fā)熱（UFO）：發(fā)熱持續(xù)超過(guò)3周以上，最高超過(guò)38.5度，經(jīng)問(wèn)病史、查體、常規(guī)檢查不能明確診斷。臨床中常見(jiàn)的發(fā)熱查因（個(gè)人意見(jiàn)）：以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，經(jīng)問(wèn)病史、查體，門(mén)急診無(wú)法進(jìn)行臨床診斷者。通過(guò)認(rèn)真問(wèn)診、查體、常規(guī)檢查，能縮小考慮范圍，收至合適的科室。UFO患者中感染性發(fā)熱占多，超過(guò)一半以上。本文未提及的發(fā)熱性疾病并非少發(fā)，而是根據(jù)問(wèn)診、查體、常規(guī)檢查多能很快診斷。常見(jiàn)病列表1、感染性（廣東）（1）細(xì)菌敗血癥、傷寒/副傷寒、感染性心內(nèi)膜炎、局部膿腫、（2）特殊細(xì)菌恙蟲(chóng)病、結(jié)核?。ńY(jié)膜腦等）（3）病毒艾滋病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、流行性出血熱（4）寄生蟲(chóng)瘧疾（5）深部真菌感染真菌性敗血癥、真菌性肺炎、尿路感染常見(jiàn)病列表2、腫瘤、血液病淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、白血病，其他部位腫瘤。3、結(jié)締組織病SLE、成人Still’s病，其他。4、其他中樞熱等。常見(jiàn)病及其診斷線索——細(xì)菌1、感染性發(fā)熱（1）細(xì)菌①敗血癥寒戰(zhàn)后高熱。檢查：血培養(yǎng)（使用抗菌藥前抽陽(yáng)性率顯著提高）；PCT多明顯升高。確診：血培養(yǎng)至細(xì)菌。②傷寒、副傷寒傷寒桿菌感染的敗血癥。癥狀、檢查多無(wú)特異，臨床診斷困難。小部分便秘、腹瀉、輕度腹痛，下腹可能輕壓痛。檢查：血常規(guī)（WBC、嗜酸粒細(xì)胞）、血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)。肥達(dá)試驗(yàn)。B超（可脾大）。常見(jiàn)病及其診斷線索——特殊細(xì)菌（2）立克次體——恙蟲(chóng)病每天均高熱，伴頭痛、面潮紅、結(jié)膜充血。超過(guò)7-10無(wú)有效治療常出現(xiàn)嚴(yán)重的多器官損害甚至衰竭。湛江地區(qū)任何發(fā)熱待查病人均應(yīng)從頭到腳檢查有無(wú)焦痂（包括頭皮、陰囊、包皮、陰莖陰唇）；外斐試驗(yàn)；肝功能；血常規(guī)。確診：癥狀+焦痂考慮診斷：多西環(huán)素（0.2qd）診斷性治療有效。多當(dāng)天退熱。阿奇霉素、霉霉素多數(shù)有效。（3）結(jié)核桿菌——結(jié)核病結(jié)腦、淋巴結(jié)結(jié)核、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肝腎盆腔腰椎結(jié)核胸片、結(jié)核抗體、血沉、PPD、腰穿、局部CT、纖支鏡抗結(jié)核診斷性治療2周有效（4）支原體——支原體肺炎兒科一些用頭孢、青霉素類(lèi)抗感染無(wú)效的肺炎。支原體抗體滴度高。阿奇霉素有效。常見(jiàn)病及其診斷線索——病毒（5）病毒①艾滋病：長(zhǎng)期腹瀉、消瘦，嚴(yán)重的間質(zhì)性肺炎、真菌性肺炎、呼衰，消化道、口腔真菌感染，陳舊皮疹。兒童更易漏診。②流行性出血熱發(fā)熱、急性腎衰、休克、出血，血常規(guī)：WBC明顯升高，PLT降低；大量蛋白尿。主要是對(duì)該病存在警惕性。③傳染性單核細(xì)胞增多癥兒童青少年多。發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、肝脾大、肝損害、異淋>10%WBC升高，淋巴為主。EB抗體、淋巴結(jié)觸診、肝功能、外周血涂片、腹部B超。常見(jiàn)病及其診斷線索——真菌、寄生蟲(chóng)（5）真菌①肺真菌病一般長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥、激素、細(xì)胞毒藥物、糖尿病者、AIDS等免疫功能低下者才考慮。檢查：胸片、胸部CT、多次痰涂片、痰培養(yǎng)。診斷：3次痰培養(yǎng)陽(yáng)性，痰涂片找到孢子體和菌絲②真菌性尿路感染、真菌性敗血癥、新型隱球菌性腦膜炎同①。行尿培養(yǎng)、血、CSF培養(yǎng)。（6）寄生蟲(chóng)瘧疾住在或新近到過(guò)疫區(qū)（如海南、云南），反復(fù)寒戰(zhàn)高熱、脾大、進(jìn)行性貧血。血、骨髓涂片找瘧原蟲(chóng)常見(jiàn)病及其診斷線索——結(jié)締組織病3、結(jié)締組織病關(guān)節(jié)痛、皮疹為此類(lèi)病的常見(jiàn)癥狀。女性更多發(fā)。（1）SLE典型的易診斷。當(dāng)她以發(fā)熱為唯一癥狀時(shí)，容易漏診。檢查：任何發(fā)熱查因均須查ANA系列排除。中青年女性必要時(shí)須復(fù)查。診斷：僅表現(xiàn)為發(fā)熱者，Sm抗體陽(yáng)性者高度懷疑，補(bǔ)體（C3）有助診斷，腎活檢可確診。（2）成人Still病并不少見(jiàn)。發(fā)熱>39。C，>1周；關(guān)節(jié)痛>2周；皮疹，WBC高、Fer顯著升高等。Fer顯著升高>2500ug/L助于診斷，肝功損害可為心里診斷依據(jù)之一。常見(jiàn)病及其診斷線索——結(jié)締組織病、中樞熱排除腫瘤、感染、常見(jiàn)免疫疾?。ㄈ鏢LE、RA），激素（強(qiáng)的松50-60mgqd）診斷性治療若有效亦可為免疫疾病的支持點(diǎn)。（3）其他結(jié)締組織病如過(guò)敏性紫癜、其他結(jié)締組織病、未分化結(jié)締組織?。ň哂卸鄠€(gè)目前已知結(jié)締組織病的特點(diǎn)但不能診斷其中一個(gè)）等。4、中樞性發(fā)熱由炎癥、腫瘤、外傷引起的下丘腦綜合征可致長(zhǎng)期不規(guī)則發(fā)熱。處理流程（個(gè)人意見(jiàn)）（一）湛江地區(qū)最需首先考慮的常見(jiàn)病恙蟲(chóng)病敗血癥結(jié)核?。ńY(jié)核腦）傷寒/副傷寒肺部感染艾滋病傳單淋巴瘤惡組SLE成人Still病處理流程（個(gè)人意見(jiàn)）（三）上述檢查無(wú)法明確診斷時(shí)抗核抗體系列（中青年女性應(yīng)常規(guī)檢查）補(bǔ)體風(fēng)濕四項(xiàng)結(jié)核抗體腫瘤標(biāo)志物全套、Fer（鐵蛋白）骨髓檢查心臟彩超纖支鏡淋巴結(jié)活檢腎活檢PET/CT一些宏觀技巧發(fā)熱時(shí)間越長(zhǎng)，感染性疾病可能性越小。超過(guò)3個(gè)月的感染病只有：結(jié)核、黑熱病、布魯菌病、慢性瘧疾。血沉極快者，常提示結(jié)締組織病的可能，若有皮疹和關(guān)節(jié)痛可能性極大。PCT對(duì)于鑒別細(xì)菌/非細(xì)菌性有一定價(jià)值。傷寒/副傷寒可能輕度升高；腫瘤/血液病合并感染常升高。長(zhǎng)期發(fā)熱診斷極為困難的一定要考慮到結(jié)核病和腫瘤（包括血液腫瘤），其表現(xiàn)千變?nèi)f化。結(jié)核病缺乏很好的特異診斷方法，結(jié)核病始終是不能輕易排除的疾病。疑難病例入院后先后給予以下抗菌藥：頭孢哌酮他唑巴坦（5d）、左氧（3d）、克林霉素（4d）、穩(wěn)可信（萬(wàn)古霉素3d）、青霉素（6d）、多西環(huán)素（6d），仍持續(xù)發(fā)熱，可達(dá)39.2度，第一次使用地米5mg后可退熱，精神可有所好轉(zhuǎn)，接下來(lái)繼續(xù)用了幾天，效果不好。1-16復(fù)查血常規(guī)WBC、N無(wú)變化，HGB74g/L，生化8項(xiàng)Scr186。尿蛋白+1，潛血+2。1-21復(fù)查生化：WBC18.8*10^9/L，N88%，Scr276，ALB21。降鈣素原（PCT）：5。一般情況越來(lái)越差，明顯低蛋白血癥、水腫、貧血，訴持續(xù)上腹痛、雙下肢肌肉痛，患者經(jīng)濟(jì)較差，腹部CT未做，支持治療無(wú)法到位，用藥受限制。疑難病例之后我們又改用美平（進(jìn)口美羅培南）抗感染無(wú)效。再后來(lái)，我們因不能排除她感染性心內(nèi)膜炎的可能性，查心臟彩超（結(jié)果：二尖瓣中量返流，三尖瓣少量返流，EF正常，未見(jiàn)贅狀物）的同時(shí)2011-1-21直接給予大量青霉素（400萬(wàn)Uq8h，患者體重37KG），1-23開(kāi)始用加美平（進(jìn)口美羅培南），用后1-22,1-23,1-24連續(xù)三天體溫正常，這是之前從來(lái)沒(méi)有過(guò)的，怕是美平干擾，停掉美平單用PG后仍一直沒(méi)發(fā)熱。但患者自覺(jué)癥狀無(wú)任何好轉(zhuǎn)，仍訴持續(xù)腹痛腹脹明顯。大劑量青霉素鈉治療后熱退，1-26出現(xiàn)急性左心衰。那時(shí)，我們才覺(jué)悟了！疑難雜癥——結(jié)果現(xiàn)診斷感染性心內(nèi)膜炎基本確定，理由如下：1、臨床表現(xiàn)患者有：（1）發(fā)熱，多<39度，伴雙下肢肌肉痛。（2）動(dòng)脈栓塞：患者持續(xù)上腹痛、腹脹，抑酸解痙等無(wú)效，鋇餐B超淀粉酶無(wú)異常，高度懷疑贅生物脫落所致腸系膜動(dòng)脈栓塞。（3）貧血（4）急性左心衰：可能為瓣膜穿孔或腱索斷裂所致。（5）腎功能損害：可能為免疫復(fù)合物所致腎小球腎炎或腎動(dòng)脈栓塞。疑難雜癥——結(jié)果2、輔助檢查：患者有：（1）尿常規(guī)異常（2）C3低、WBC、N高。（3）心臟彩超雖未發(fā)現(xiàn)贅生物，但不能因此除外IE；發(fā)現(xiàn)退行性瓣膜病可作為IE發(fā)病的易感因素。（4）血培養(yǎng)雖然陰性，但入院前已在衛(wèi)生所反復(fù)用過(guò)一個(gè)月抗生素，且沒(méi)有多次查血培養(yǎng)。3、大量青霉素治療后次日退熱，連續(xù)4天體溫正常