癌痛治療最新課件

癌痛的處理

1123癌痛的分類及特點

疼痛評估

癌痛治療

阿片類藥物不良反應及處理

42.一、概論

癌痛定義：癌癥、癌癥相關性病變及抗癌治療所致的疼痛

呼吸

免除疼痛

是患者的基本權利

疼痛

脈搏

生命體征

體溫

血壓

.3癌痛的分類及處理方法

分類及范圍

腫瘤侵犯所致的疼痛

腫瘤侵犯骨骼

所占比例（%）

主要處理

70-80抗腫瘤、引流、止痛

腫瘤侵犯神經叢、腦膜

腫瘤侵犯內臟、軟組織

抗腫瘤治療所致的疼痛

術后疼痛

化療后疼痛

與腫瘤相關的疼痛

與腫瘤或治療無關的疼痛

88鎮(zhèn)痛、對癥處理

鎮(zhèn)痛

10-20鎮(zhèn)痛、對癥處理

關節(jié)炎、風濕、痛風

4.流程

?評估

?滴定

?緩釋制劑維持

?處理爆發(fā)痛

?劑量調整

?處理不良反應

5.二、癌痛的評估

新病人入院后護士、醫(yī)生評估有無癌痛

還應包括：疼痛原因、部位、程度、性質、加重和減輕的相關因素、既往治療的效果和不良反應

6.1.癌痛的程度

（1）數(shù)字分級法（NRS）

（2）面部表情疼痛評分量表法

7.（3）主訴疼痛程度分級法（VRS）

輕度疼痛

?有疼痛但可以忍受，生活正常，睡眠無干擾

1-3分

4-6分

中度疼痛

重度疼痛

8?疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物

?疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴重干擾，可伴自主神經功能紊亂或被動體位

7-10分

.2.癌痛的性質

?

定位明確

軀體痛

?

刺痛、尖銳痛、酸痛、壓痛等

內臟痛

?

感覺模糊、定位不明確

?

絞痛、脹痛、鈍痛、牽拉

痛、痙攣痛等

神經病理性疼痛

?

感覺神經系統(tǒng)損傷，

疼痛高

敏、異常疼痛

?

燒灼樣痛、電擊樣痛、刀割

樣痛、束帶樣痛、放射痛等

.93.癌痛治療史

了解既往鎮(zhèn)痛藥種類、藥物劑型、給藥途徑、用藥間隔、鎮(zhèn)痛治療效果及不良反應等

10.三、癌痛治療

癌痛治療的原則：

1.口服為主

2.按階梯給藥，弱化二階梯

3.按時給藥

4.個體化治療

評估肝腎功能、基礎疾病、全身狀況等

5.注意具體細節(jié)

全面評估、動態(tài)隨訪、心理、經濟、家庭和社會支持等

11.三、癌痛治療

WHO三階梯止痛治療：

強阿片類：嗎啡、哌替啶、芬太尼、羥考酮

弱阿片類：可待因、曲馬多

非甾體類抗炎藥：阿司匹林、對乙酰氨基酚、吲哚美辛等

12.弱化二階梯藥物的趨勢：

12?多為慢性持續(xù)性疼痛，有加重趨勢；

?天花板效應；

?研究表明，在治療重度疼痛時，第二階梯藥物既不比足量NSAIDs好，也不比小劑量嗎啡強；

?可待因為嗎啡的前體藥物，沒必要；

?與很多第二階梯藥物比，嗎啡更便宜。

313.四、癌痛臨床處理

癌痛處理的流程圖入院患者首次全面疼痛評估

（8h內完成并記錄）

疼痛處理：止痛藥物、疼痛護理、非藥物處理及其他相關處理

輕度疼痛

NRS評分1-3分

中度疼痛

重度疼痛

NRS評分4-6分

NRS評分7-10分

根據(jù)阿片未耐受和耐受

滴定，并記錄于病程

出現(xiàn)爆發(fā)痛

按照爆發(fā)痛處理

定時疼痛評估，

每周至少1次，

記錄于病程

14病情穩(wěn)定者，記錄患者疼痛相關情況，如服用藥物，NRS評分

有無便秘、惡心、嘔吐等不良反應

.1.關于阿片類藥物耐受的解釋

FDA定義阿片類藥物耐受：已按時服用阿片類藥物至少1周以上，每日總量至少為：口服嗎啡60mg，羥考酮30mg，氫嗎啡酮8mg，羥嗎啡酮25mg，或其他等效藥物

意義：1.為滴定提供依據(jù)；2.未耐受患者不宜直接用芬太尼、美施康定等緩釋制劑。

.15.排除腫瘤急癥相關的疼痛

如骨折、腦轉移、感染、內臟穿孔

16.2.阿片類藥物劑量滴定

滴定目的：

?迅速進行疼痛控制

?確定藥物的治療窗

?避免高藥物濃度的副作用

?確保不同藥物及劑型轉換的平穩(wěn)過渡

?全程掌握劑型疼痛的解救量

17.哪些病人需要滴定？

?未用過阿片類藥物的患者需要阿片類藥物治療

?對弱阿片類藥物療效不滿意，需要強阿片類藥物治療的患者

?已經接受強阿片類藥物的患者由于疼痛強度增加或出現(xiàn)新的急性痛，需要更高劑量

?由于之前長期的用藥不足，需要高強度的快速干預的患者

18.使用短效嗎啡進行阿片類藥物劑量滴定流程

疼痛評分≧4或

出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征

（未達到患者的目標）

口服

（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達峰）

由醫(yī)護人員進行靜脈推注

（鎮(zhèn)痛作用時間15分鐘達峰）

或患者自控疼痛

靜脈給予2~5mg如阿片耐受患者

口服5~15mg硫酸嗎啡

計算前24小時所需藥物總量，

短效嗎啡

或等效藥物

或等效藥物

給予總量的10%~20%如阿片耐受患者

計算前24小時所需藥物總量，

轉化為等效的靜脈

給予總量的10%~20%19給藥60分鐘后再

評估療效和不良反應

給藥15分鐘后

再評估療效和

反應不良

.使用短效嗎啡進行阿片類藥物劑量滴定流程

口服給藥60分鐘后

再評估療效和不良反應

疼痛評分

未變或增加

疼痛評分

降至4~6疼痛評分

降至1~3劑量增加

50%~100%重復相同劑量

最初24小時按照

當前有效劑量

按需給藥

20如果2~3個劑量周期后

療效不佳，考慮靜脈滴定

和/或后續(xù)疼痛處理和治療

.使用短效嗎啡進行阿片類藥物劑量滴定流程

靜脈給藥15分鐘后

再評估療效和不良反應

疼痛評分

未變或增加

疼痛評分

降至4~6疼痛評分

降至1~3劑量增加

50%~100%重復相同劑量

最初24小時按照

當前有效劑量

按需給藥

21如果2~3個劑量周期后

療效不佳，考慮靜脈滴定

和/或后續(xù)疼痛處理和治療

.滴定后達到疼痛控制目標，轉換前24小時阿片藥物劑量為緩釋劑型。

如24h滴定即釋嗎啡片60mg????口服：非口服方式給藥=3:1

美施康定：奧施康定=1.5~2:1

美施康定：奧施康定：芬太尼貼劑

=30mgQ12h：20mgQ12h:4.2mgQ72h

22.3.動態(tài)評估

?詢問前一天疼痛情況：24h內最痛幾分？平時疼痛幾分？目前疼痛幾分？爆發(fā)痛幾次？

?詢問患者藥物使用情況：是否按時吃藥？

?詢問不良反應：惡心、嘔吐？便秘？排尿困難？嗜睡？

?體檢：嗜睡病人檢查瞳孔大小，考慮阿片藥物中毒檢測血壓、呼吸、血氧飽和度等

23.4.爆發(fā)痛處理

癌性爆發(fā)痛概念：已經相對穩(wěn)定的持續(xù)恰當控制的基礎上，疼痛患者短暫疼痛強度增強的感受。

疼痛NRS評分大于或等于4分

解救藥物：短效阿片類，24h使用嗎啡劑量

的10%-20%。

口服嗎啡即釋片，1小時后評估

皮下或靜脈嗎啡針，15-30分鐘評估

24.5.維持治療期藥物調整

?疼痛評分1-3分，劑量調整0-25%。

?疼痛評分4-6分，劑量調整25%--50%。

?疼痛評分7-10分，劑量調整50%--100%。

25.6.控制目標

?三個3原則

?NRS<3分

?

爆發(fā)痛<3次

?

24小時內需要解救藥物≤3次

?無痛睡眠，無痛休息，無痛活動

26.附：阿片類藥物的不良反應及處理

?便秘：一旦發(fā)生，不會耐受，87%患者需要使用緩瀉劑，重在預防，如乳果

糖、麻仁軟膠囊、番瀉葉，維持足夠液體吸收及膳食纖維攝入。

?惡心和嘔吐：惡心發(fā)生率30-40%，嘔吐稍少，一般發(fā)生于用藥初期，4-7日

因耐受性的產生而緩解。藥物：甲氧氯普胺，可聯(lián)合托烷司瓊及地塞米松。

?瘙癢：發(fā)生率<1%，局部使用潤膚劑，全身用藥可選用抗組胺藥物，如苯海

拉明、異丙嗪；

?眩暈：發(fā)生率約6%，多發(fā)生于用藥初期，輕度自行緩解，中重度予以地西

泮，可配合抗組胺藥。

?呼吸抑制：最嚴重，口服嗎啡發(fā)生率0.7%，芬太尼頭皮貼劑2.3%，靜脈使

用嗎啡可高達4.5%。

呼吸抑制三聯(lián)征：①呼吸次數(shù)小于8次/min；②針尖樣瞳孔；③昏迷。

解救：立即停用阿片類藥物，給予納洛酮。

27.附：常見的誤區(qū)及宣教

1.長期用阿片類鎮(zhèn)痛藥會成癮？

A：可能性極小。藥物依賴性分軀體依賴性和精神依賴性，精神依賴性即成癮。

成癮與劑型、給藥劑量、給藥途徑有關，慢性癌痛多采用藥物控釋、緩釋制劑，

口服或透皮給藥，按時用藥，避免了靜脈注射時類似的血藥濃度的突然升高，